探析大型醫(yī)療設(shè)備成本管理

張焜琨

摘要：本文基于對(duì)當(dāng)前大型醫(yī)療設(shè)備成本核算存在的問(wèn)題的分析，就大型醫(yī)療設(shè)備成本管理體系的構(gòu)建進(jìn)行論述，并提出了針對(duì)性的建議，以資借鑒。

關(guān)鍵詞：大型醫(yī)療設(shè)備 成本管理 總擁有成本 核算

一、研究背景

隨著新醫(yī)改的不斷深化，政策環(huán)境的不斷變化，醫(yī)院面臨著新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)：一是政府的財(cái)政補(bǔ)助不足；二是公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為更為合理的服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道；三是民營(yíng)醫(yī)院辦醫(yī)資質(zhì)的放開(kāi)，各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)。

新醫(yī)改背景下，醫(yī)院成本管理有了新的要求。作為醫(yī)院成本管理的重要組成部分，大型設(shè)備的成本管理工作，不僅能夠更好地評(píng)價(jià)設(shè)備效益，避免設(shè)備的冗余或使用效率的低下，對(duì)醫(yī)院合理安排分配資源具有重要的管理意義；同時(shí)也是醫(yī)療項(xiàng)目成本核算和單病種成本核算的重要環(huán)節(jié)，是大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目定價(jià)和單病種付費(fèi)談判的重要數(shù)據(jù)支撐?？茖W(xué)、合理的大型醫(yī)療設(shè)備成本管理，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

二、當(dāng)前大型醫(yī)療設(shè)備成本核算存在的問(wèn)題

作為醫(yī)院一項(xiàng)重要的長(zhǎng)期投資，大型醫(yī)療設(shè)備的投入和使用對(duì)醫(yī)院的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的影響。當(dāng)前，大部分醫(yī)院已全面推行實(shí)施科室全成本管理，但大型醫(yī)療設(shè)備的成本管理，目前的研究比較少，在管理中存在著一些不足之處。

（一）缺少健全的管理體系，對(duì)管理重要性認(rèn)識(shí)不足

大型醫(yī)療設(shè)備的成本管理是醫(yī)院成本管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，需要醫(yī)院的諸多部門(mén)共同參與和配合。目前醫(yī)院沒(méi)有建立一套完整而有效的設(shè)備成本管理體系，醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益不能得到科學(xué)合理的評(píng)估考核。

此外，部分醫(yī)院雖然對(duì)設(shè)備進(jìn)行了成本核算，但對(duì)于核算的結(jié)果，并沒(méi)有進(jìn)行很好的分析利用。醫(yī)院對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備成本管理重視度尚顯不足。

（二）缺乏全面的設(shè)備運(yùn)營(yíng)成本控制理念

大型醫(yī)療設(shè)備的整個(gè)運(yùn)營(yíng)生命周期，涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，包括采購(gòu)環(huán)節(jié)、使用環(huán)節(jié)和設(shè)備處理環(huán)節(jié)。各環(huán)節(jié)均涉及多項(xiàng)作業(yè)成本，如采購(gòu)環(huán)節(jié)中的立項(xiàng)、招投標(biāo)、采購(gòu)、安裝、環(huán)評(píng)、驗(yàn)收等成本，使用過(guò)程中的人力、維修、耗材、能源和其他管理等成本，以及設(shè)備處理過(guò)程中的評(píng)估申報(bào)、拆移清理等成本。

傳統(tǒng)的醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營(yíng)成本管理，僅考慮了設(shè)備的采購(gòu)價(jià)格，以及使用過(guò)程中直接發(fā)生的人力、維修、耗材、能源等成本，對(duì)于設(shè)備生命周期中涉及的其他諸多成本，均未納入設(shè)備運(yùn)營(yíng)成本管理范疇，管理環(huán)節(jié)不全面，成本未能得到有效控制。

（三）缺少科學(xué)的成本核算方法，設(shè)備運(yùn)營(yíng)成本歸集不合理

大型醫(yī)療設(shè)備使用周期長(zhǎng)、維護(hù)成本高，且多存在部分大額零部件維修成本跨會(huì)計(jì)期間的情況。傳統(tǒng)的設(shè)備成本核算，一般以會(huì)計(jì)期間作為核算期間，將使用期間發(fā)生的人員、耗材、輔助設(shè)備、日常維護(hù)及維保費(fèi)用等成本，首先歸集至科室成本，再通過(guò)工作量或收入占比等傳統(tǒng)分?jǐn)偡绞竭M(jìn)行分?jǐn)傆?jì)入。傳統(tǒng)的設(shè)備成本核算方法，一方面無(wú)法將跨期間的運(yùn)營(yíng)成本合理分配至各使用期間；另一方面，根據(jù)工作量或收入占比進(jìn)行成本分?jǐn)?，容易?dǎo)致成本歸集的失真。

（四）缺少科學(xué)的成本分析方法，不能有效改進(jìn)設(shè)備運(yùn)營(yíng)管理

醫(yī)院在設(shè)備使用管理中，缺少對(duì)設(shè)備運(yùn)營(yíng)作業(yè)的合理性進(jìn)行系統(tǒng)分析，無(wú)法對(duì)設(shè)備運(yùn)營(yíng)中無(wú)效或低效作業(yè)進(jìn)行辨別評(píng)判，不能對(duì)醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)營(yíng)效率進(jìn)行科學(xué)合理的評(píng)價(jià)，無(wú)法就設(shè)備的運(yùn)營(yíng)成本控制提出合理的改進(jìn)建議。

三、大型醫(yī)療設(shè)備成本管理體系的構(gòu)建

針對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備成本管理中存在的種種問(wèn)題，筆者認(rèn)為，應(yīng)在科室成本核算的基礎(chǔ)上，以總體擁有成本為理論基礎(chǔ)，以作業(yè)成本法為主要核算方法，對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行成本核算，并對(duì)核算結(jié)果進(jìn)行分析，持續(xù)改善設(shè)備運(yùn)營(yíng)流程，提高運(yùn)營(yíng)效率，構(gòu)建醫(yī)療設(shè)備成本管理體系。

（一）設(shè)備成本核算

1.作業(yè)劃分

根據(jù)總擁有成本法理念，大型醫(yī)療設(shè)備使用流程可以分為三個(gè)階段：設(shè)備采購(gòu)階段，包括設(shè)備采購(gòu)的立項(xiàng)、招投標(biāo)、采購(gòu)、安裝及驗(yàn)收等環(huán)節(jié)；設(shè)備使用階段，包括設(shè)備的使用管理、運(yùn)營(yíng)維護(hù)等環(huán)節(jié)；設(shè)備的處理階段，包括資產(chǎn)的殘值評(píng)估、上報(bào)審批、拆移報(bào)廢等清理工作。

大型醫(yī)療設(shè)備使用流程的三個(gè)階段，基本涵蓋了設(shè)備全生命周期涉及的所有成本。根據(jù)設(shè)備使用流程，可細(xì)分為招標(biāo)作業(yè)、采購(gòu)作業(yè)、運(yùn)營(yíng)作業(yè)、維護(hù)作業(yè)、資產(chǎn)清理作業(yè)及后勤保障作業(yè)等六大作業(yè)成本庫(kù)，進(jìn)行成本歸集核算。

2.分析和確定資源動(dòng)因

根據(jù)作業(yè)成本法的基本原理，作業(yè)在實(shí)施過(guò)程中消耗各類(lèi)資源。需要分析和確定各項(xiàng)作業(yè)的資源動(dòng)因，并此作為分配依據(jù)將資源成本分配至作業(yè)成本庫(kù)。

醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的使用過(guò)程中，一般消耗的資源主要包括：設(shè)備的招標(biāo)成本、采購(gòu)成本（含運(yùn)輸及安裝成本），房屋使用成本，設(shè)備維護(hù)成本，人力成本、物資及能耗成本，辦公設(shè)備使用成本、設(shè)備清理成本，以及其他管理費(fèi)用。

在分配資源成本過(guò)程中，可直接歸屬到設(shè)備運(yùn)營(yíng)的資源，直接計(jì)入成本，如采購(gòu)成本、設(shè)備專(zhuān)業(yè)維護(hù)成本、特定物資消耗成本、設(shè)備清理?yè)p益等；可直接歸屬于某項(xiàng)作業(yè)成本的資源，直接計(jì)入作業(yè)成本，如招標(biāo)成本可歸集至招標(biāo)作業(yè)，科室人力成本、能耗成本、非特定物資消耗、辦公設(shè)備使用成本及房屋成本可直接歸集至運(yùn)營(yíng)作業(yè)，設(shè)備使用過(guò)程中其他設(shè)施的維護(hù)成本可直接計(jì)入維護(hù)作業(yè)，設(shè)備清理過(guò)程中發(fā)生的各項(xiàng)輔助成本，可直接計(jì)入資產(chǎn)清理作業(yè)；為多個(gè)作業(yè)服務(wù)的資源，如各項(xiàng)管理人員的人力成本，辦公費(fèi)用等管理費(fèi)用，可通過(guò)選擇合適的量化指標(biāo)，即資源動(dòng)因，分解資源成本并分配到相應(yīng)的作業(yè)成本庫(kù)。

3.確定作業(yè)動(dòng)因

作業(yè)動(dòng)因計(jì)量了某一成本對(duì)象耗用的作業(yè)量，是不同作業(yè)成本分配到成本對(duì)象的依據(jù)。作業(yè)動(dòng)因選擇的合理性直接影響到資源成本分配到最終成本的準(zhǔn)確性。醫(yī)院需要對(duì)設(shè)備運(yùn)營(yíng)過(guò)程中發(fā)生的作業(yè)進(jìn)行分析，尋找相關(guān)的作業(yè)動(dòng)因。

（1）招標(biāo)作業(yè)主要是職能部門(mén)根據(jù)采購(gòu)標(biāo)的性質(zhì)，選擇不同的招標(biāo)方式招標(biāo)，并進(jìn)行評(píng)標(biāo)，選擇合適的供應(yīng)商所發(fā)生的作業(yè)。招標(biāo)作業(yè)涉及的成本主要是職能部門(mén)的人力成本，可根據(jù)設(shè)備類(lèi)型及投標(biāo)數(shù)量作為作業(yè)動(dòng)因進(jìn)行分配。

（2）采購(gòu)作業(yè)主要是職能部門(mén)根據(jù)設(shè)備中標(biāo)情況，進(jìn)行設(shè)備采購(gòu)，并進(jìn)行必要的安裝及驗(yàn)收，使設(shè)備能夠投入運(yùn)營(yíng)所發(fā)生的作業(yè)。采購(gòu)作業(yè)涉及的成本主要為設(shè)備成本及管理部門(mén)的人力成本。其中，設(shè)備成本及相應(yīng)的安裝成本計(jì)入直接成本；管理部門(mén)人力成本可根據(jù)設(shè)備購(gòu)置數(shù)量這一作業(yè)動(dòng)因進(jìn)行分配。

（3）運(yùn)營(yíng)作業(yè)主要是設(shè)備使用部門(mén)為正常運(yùn)營(yíng)設(shè)備，達(dá)到診療治療目標(biāo)所發(fā)生的作業(yè)。運(yùn)營(yíng)作業(yè)涉及的成本主要為科室人力成本、物資成本、能耗成本、辦公設(shè)備及房屋使用成本等。其中，特定物資成本計(jì)入直接成本；科室人力成本、其他非特定物資成本、能耗成本、辦公設(shè)備使用成本可根據(jù)業(yè)務(wù)量這一作業(yè)動(dòng)因進(jìn)行分配；房屋使用成本可根據(jù)面積和業(yè)務(wù)量為作業(yè)動(dòng)因進(jìn)行分配。

（4）維護(hù)作業(yè)主要是為維持設(shè)備正常運(yùn)營(yíng)所發(fā)生的作業(yè)。維護(hù)作業(yè)涉及的成本主要為專(zhuān)業(yè)設(shè)備和輔助設(shè)施設(shè)備的維護(hù)成本。其中，專(zhuān)業(yè)設(shè)備成本計(jì)入直接成本；其他輔助設(shè)施設(shè)備的維修成本可根據(jù)業(yè)務(wù)量這一作業(yè)動(dòng)因進(jìn)行分配。

（5）資產(chǎn)清理作業(yè)主要是設(shè)備進(jìn)入清理階段所發(fā)生的作業(yè)。資產(chǎn)清理作業(yè)涉及的成本主要為資產(chǎn)的殘值評(píng)估、上報(bào)審批、拆移報(bào)廢及賬目處理等清理工作。其中，殘值的評(píng)估、上報(bào)審批及賬目處理可根據(jù)報(bào)廢設(shè)備數(shù)量這一作業(yè)動(dòng)因進(jìn)行分配；設(shè)備的拆移工作，可根據(jù)拆移人工數(shù)作為作業(yè)動(dòng)因進(jìn)行分配。

（6）后勤保障作業(yè)主要是醫(yī)院行政后勤部門(mén)為保障設(shè)備正常運(yùn)營(yíng)所發(fā)生的管理作業(yè)，主要為醫(yī)院的各項(xiàng)管理成本。鑒于此類(lèi)成本占比較小，組成復(fù)雜，服務(wù)對(duì)象眾多，從成本效益原則出發(fā)，可選擇業(yè)務(wù)收入占比作為作業(yè)動(dòng)因進(jìn)行分配。

4.成本歸集

根據(jù)上述分析，將設(shè)備運(yùn)營(yíng)成本分別采用不同的方法進(jìn)行歸集。

對(duì)于設(shè)備生命周期中發(fā)生的各類(lèi)直接成本，可直接計(jì)入設(shè)備運(yùn)營(yíng)成本，主要包括采購(gòu)階段發(fā)生的設(shè)備采購(gòu)價(jià)格、安裝及環(huán)評(píng)費(fèi)用，運(yùn)營(yíng)過(guò)程中發(fā)生的各類(lèi)專(zhuān)用耗材、專(zhuān)業(yè)設(shè)備的維修成本，以及設(shè)備處理階段發(fā)生的設(shè)備出售等清理成本。

設(shè)備運(yùn)營(yíng)過(guò)程中發(fā)生的各類(lèi)間接成本，如人力成本、能耗成本、辦公設(shè)備成本、公用耗材及其他成本等，通過(guò)對(duì)資源動(dòng)因和作業(yè)動(dòng)因的分析，進(jìn)行分配歸集。

根據(jù)作業(yè)成本法核算要求，作業(yè)資源消耗成本計(jì)算公式為：

作業(yè)資源消耗=Σ（各項(xiàng)資源標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)×該項(xiàng)資源的消耗量）

生命周期內(nèi)大型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營(yíng)成本計(jì)算公式為：

設(shè)備運(yùn)營(yíng)成本=生命周期內(nèi)發(fā)生的各項(xiàng)直接成本+Σ（各項(xiàng)單位作業(yè)資源耗費(fèi)×作業(yè)量）

（二）數(shù)據(jù)分析及運(yùn)用

科學(xué)分析成本數(shù)據(jù)，并以此改進(jìn)業(yè)務(wù)流程，能夠更為科學(xué)有效地控制大型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營(yíng)成本，適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略要求。利用作業(yè)成本信息進(jìn)行分析，能夠更加合理地判斷作業(yè)的必要性和有效性，為醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的管理服務(wù)，為價(jià)格管理部門(mén)提供項(xiàng)目定價(jià)依據(jù)。

1.設(shè)備成本效率評(píng)估

綜合運(yùn)用總擁有成本法和作業(yè)成本法，成本數(shù)據(jù)更為全面、精確。以此為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)進(jìn)行成本效率評(píng)估，評(píng)估結(jié)果較為科學(xué)。同時(shí)，通過(guò)對(duì)作業(yè)環(huán)節(jié)分析，可將整體評(píng)估分解到環(huán)節(jié)評(píng)估，績(jī)效考評(píng)更為細(xì)化，決策優(yōu)化更為合理。

2.優(yōu)化就醫(yī)流程

大型醫(yī)療設(shè)備的服務(wù)流程是為患者服務(wù)的一系列活動(dòng)的過(guò)程。服務(wù)流程的合理與否，直接關(guān)系到患者的就醫(yī)體驗(yàn)，以及設(shè)備的運(yùn)營(yíng)成本。

對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的各環(huán)節(jié)進(jìn)行作業(yè)分析，分別從資源動(dòng)因、作業(yè)動(dòng)因，以及作業(yè)鏈的有效性進(jìn)行分析，能夠判斷作業(yè)的有效性和增值性，評(píng)價(jià)作業(yè)效率，并有針對(duì)性地進(jìn)行改進(jìn)，優(yōu)化資源配置，減少不必要的作業(yè)，完善作業(yè)間的配合度，提高作業(yè)效率，有效控制設(shè)備運(yùn)營(yíng)成本，提高設(shè)備使用效率，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏。

3.診療項(xiàng)目成本測(cè)算

診療項(xiàng)目的定價(jià)一直受到醫(yī)患雙方的質(zhì)疑。合理定價(jià)，縮小項(xiàng)目?jī)r(jià)值與價(jià)格之間的偏差，是價(jià)格管理部門(mén)面臨的一個(gè)難題。

在總擁有成本理念下運(yùn)用作業(yè)成本法進(jìn)行成本核算，并進(jìn)行作業(yè)分析，剔除因管理不善、流程不合理造成的成本浪費(fèi)，使大型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營(yíng)成本更為全面、科學(xué)、合理。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行項(xiàng)目成本核算，并作為項(xiàng)目定價(jià)的數(shù)據(jù)依據(jù)，更具說(shuō)服力。

四、體系建立的建議

建立一套大型醫(yī)療設(shè)備成本管理體系，除了良好的科室成本核算基礎(chǔ)外，環(huán)境基礎(chǔ)和信息基礎(chǔ)同樣重要?；诖耍瑢?duì)于系統(tǒng)的建立，提出幾點(diǎn)管理建議。

（1）成本管理理念的深入。大型設(shè)備的成本管理需要多個(gè)部門(mén)的配合協(xié)助，院領(lǐng)導(dǎo)的支持，以及各部門(mén)對(duì)成本管理的認(rèn)識(shí)和認(rèn)可，這些是成功建立成本管理體系的一個(gè)重要環(huán)境基礎(chǔ)。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好成本管理理念的培訓(xùn)和宣傳，使醫(yī)務(wù)人員人人知成本，人人懂成本，將成本管理理念融入日常工作中，成為醫(yī)院文化的一部分。

（2）信息平臺(tái)的支持。大型醫(yī)療設(shè)備使用期間較長(zhǎng)，設(shè)備服務(wù)過(guò)程中發(fā)生各類(lèi)運(yùn)營(yíng)成本，需要良好的信息系統(tǒng)加以支持。醫(yī)院可利用信息平臺(tái)，建立固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)，對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行服務(wù)生命周期管理，將設(shè)備由申請(qǐng)到報(bào)廢清理的整個(gè)流程納入管理過(guò)程，為設(shè)備的成本核算提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

（3）相關(guān)制度的完善。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全一套相關(guān)的管理、考核制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的使用行為，減少大型醫(yī)用設(shè)備因不良使用造成的損耗。

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（作者單位：同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院）