單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡同期、分期治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床研究

王凱，王廣健

臨沂市人民醫(yī)院 泌尿外科，山東 臨沂 276000

單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡同期、分期治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床研究

王凱，王廣健

臨沂市人民醫(yī)院 泌尿外科，山東 臨沂 276000

目的 對(duì)比分析單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡同期、分期治療復(fù)雜性腎結(jié)石的可行性及臨床效果。方法 選取2012年10月～2015年10月我科診治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者37例，對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析，其中完全鑄形腎結(jié)石、鹿角狀腎結(jié)石25例，不完全鑄形、多發(fā)結(jié)石12例，結(jié)石直徑25～43 mm，給予單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡同期或分期治療，37例患者中行同期手術(shù)25例，分期手術(shù)12例，比較兩組手術(shù)時(shí)間及結(jié)石清除率。結(jié)果 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、腸道損傷及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。同期組結(jié)石清除率與分期組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.92，P＞0.05）。結(jié)論 單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石安全有效，值得進(jìn)一步推廣，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前檢查及術(shù)中情況決定行同期或分期手術(shù)。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管軟鏡碎石術(shù)；復(fù)雜性腎結(jié)石

引言

復(fù)雜性腎結(jié)石是指結(jié)石體積大、數(shù)量多和（或）腎臟解剖結(jié)構(gòu)畸形或功能異常所致取石困難的結(jié)石，一般結(jié)石直徑不小于25 mm[1-2]。治療復(fù)雜性結(jié)石的目的是保持長期的無石率，并最大程度降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率以及保護(hù)殘存腎單位功能[3]。其治療在泌尿外科仍是一個(gè)難點(diǎn)和重點(diǎn)，常規(guī)開放手術(shù)切口大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，且殘石率高，二次手術(shù)困難性更大。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷更新和發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方案[4]。輸尿管軟鏡可在直視下直接碎石，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高的優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)于體積較大的結(jié)石具有局限性[5]。本次研究采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石，對(duì)比分期同期、分期治療的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2012年10月～2015年10月我科診治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者37例，對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析。其中男23例，女14例；年齡21～54歲，平均年齡為（38.61±5.27）歲；左側(cè)腎結(jié)石19例，右側(cè)腎結(jié)石15例，雙側(cè)3例，完全鑄形腎結(jié)石、鹿角狀腎結(jié)石25例，不完全鑄形、多發(fā)結(jié)石12例，結(jié)石直徑25～43 mm。

入選標(biāo)準(zhǔn)：① 所有入選者行影像學(xué)檢查確診為復(fù)雜性腎結(jié)石；② 結(jié)石最大直徑＞20 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 凝血功能障礙者；② 泌尿道感染未控制者；③ 因嚴(yán)重心肺功能不全無法耐受手術(shù)者；④ 特殊體型不能擺截石位者。

1.2 儀器設(shè)備

輸尿管腎鏡（德國Richard-wolf），輸尿管外支架管、導(dǎo)絲（株洲瑞邦），C臂X光機(jī)（德國Siemens），塑料筋膜擴(kuò)張器及工作鞘，軟鏡套石籃（美國Cook），狄激光碎石器（科醫(yī)人）。

1.3 方法

術(shù)前根據(jù)患者的結(jié)石類型選擇同期或分期手術(shù)。同期手術(shù)是指微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)同時(shí)進(jìn)行，分期手術(shù)指第一期行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，二期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。所有患者術(shù)畢常規(guī)放置輸尿管內(nèi)支架及氣囊腎造瘺管，術(shù)后第2 d復(fù)查腹部平片，1個(gè)月后再次復(fù)查腹部平片后拔除內(nèi)置支架管。

1.3.1 同期手術(shù)

所有患者術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素治療。第一期：麻醉滿意后患者取截石斜仰臥位，患側(cè)輸尿管逆行插管，留置F5輸尿管外支架管1條，留置16F導(dǎo)管并固定外支架管。C臂機(jī)引導(dǎo)下，選取第12肋下緣，第10或11肋間隙與腋后線到肩甲旁線之間的區(qū)域作為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后放入導(dǎo)絲，用F20塑料筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張后留置相應(yīng)的工作鞘，將腎鏡經(jīng)工作通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，應(yīng)用狄激光擊碎結(jié)石后取出所能探及的全部結(jié)石。第二期：再次經(jīng)C臂機(jī)檢查殘留結(jié)石，單發(fā)直徑小于20 mm的結(jié)石采用逆行輸尿管軟鏡進(jìn)行取石。沿輸尿管外支架置入導(dǎo)絲后，拔除支架，沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡工作鞘，將輸尿管軟鏡經(jīng)工作鞘進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，尋及結(jié)石后用套石籃將結(jié)石取至腎盂，體積較大者先經(jīng)狄激光碎石后經(jīng)原經(jīng)皮腎鏡取石通道取出結(jié)石。

1.3.2 分期手術(shù)過程

第一期：術(shù)前30 min給予廣譜抗生素治療。麻醉滿意后取俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕，使腰背部成一平面。其余步驟與同期手術(shù)第一期相同。術(shù)畢留置氣囊腎造瘺管，保留導(dǎo)尿管和外支架管。術(shù)后第二天復(fù)查腹部平片，若結(jié)石取凈，拔除導(dǎo)尿管及支架，3天后拔除腎造瘺管。若有結(jié)石殘留，保留導(dǎo)尿管及支架，5天后行第二期手術(shù)，患者取截石斜仰臥位，其余步驟與同期手術(shù)第二期相同。

1.4 結(jié)石清除評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后兩周復(fù)查腹部平片，結(jié)石消失或殘留結(jié)石直徑≤4 mm則結(jié)石取凈，否則為結(jié)石殘留[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)石清除率用%表示，計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例患者中行同期手術(shù)25例，分期手術(shù)12例。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石分類等一般資料間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)過治療后兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、腸道損傷及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。同期組患者第一期手術(shù)時(shí)間少于分期組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同期組第二期手術(shù)時(shí)間明顯少于分期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同期組結(jié)石清除率與分期組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.92，P＞0.05）。兩組患者治療效果比較詳情，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

3 討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可在直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并進(jìn)行碎石，其具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、安全性高、手術(shù)適應(yīng)癥廣等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床，其適應(yīng)癥為：① 復(fù)發(fā)性腎結(jié)石；② 術(shù)后殘留結(jié)石；③ 孤立腎合并結(jié)石梗阻；④結(jié)石術(shù)后合并有尿路梗阻及感染者；⑤ 移植腎合并結(jié)石梗阻等。禁忌癥為：① 結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤；② 脊柱嚴(yán)重后凸畸形，不能俯臥者；③ 全身出血性疾??；④ 心肺功能差無法耐受手術(shù)者。

王磊等[7]研究說明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療直徑大于20 mm的復(fù)雜性腎結(jié)石方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。輸尿管軟鏡技術(shù)在治療上尿路疾病時(shí)具有嚴(yán)格的適應(yīng)癥和禁忌癥。主要適用于輸尿管上段結(jié)石和腎盂腎盞結(jié)石，以及體積較小，上尿路低分級(jí)、低分期的移行細(xì)胞癌和上尿路狹窄的治療。其禁忌癥為：① 泌尿系急性感染期；② 尿道、輸尿管狹窄導(dǎo)致輸尿管軟鏡不能插入者；③ 有放射治療史，易引起輸尿管穿孔者。輸尿管軟鏡鏡頭可轉(zhuǎn)動(dòng)彎曲180°，逆行進(jìn)入腎盂各小盞，快速、準(zhǔn)確地找到結(jié)石，手術(shù)視野廣闊清晰且可經(jīng)人體自然通道進(jìn)入腎臟，對(duì)腎臟創(chuàng)傷小，是治療直徑小于20 mm的腎結(jié)石的首選方法[8-9]。

郭峰等[10]研究證明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療方式可有效結(jié)合兩種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，提高結(jié)石清除率并減少手術(shù)并發(fā)癥，是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效方法。本研究對(duì)37例復(fù)雜性腎結(jié)石患者實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡術(shù)，其中同期手術(shù)25例，分期手術(shù)12例，其中5例因術(shù)中出血輸尿管軟鏡視野不清晰無法有效碎石，3例因經(jīng)皮腎鏡下碎石時(shí)間過長以及4例因腎功能不全行分期手術(shù)治療。同期組結(jié)石清除率與分期組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種手術(shù)方法對(duì)結(jié)石清除率無明顯差異，治療效果相當(dāng)。單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡分期治療復(fù)雜性腎結(jié)石過程中在第一期手術(shù)完成后第3～5 d才可以行第二期手術(shù)，所以住院時(shí)間較同期手術(shù)較長，住院費(fèi)用也相應(yīng)增加。與分期手術(shù)相比，同期手術(shù)具有操作次數(shù)少、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于無明顯并發(fā)癥且術(shù)中輸尿管鏡下視野清晰者行同期手術(shù)治療效果滿意，而對(duì)于腎臟結(jié)構(gòu)明顯異?；蚝喜⒛I功能不全等合并癥的患者行分期手術(shù)可保證手術(shù)視野清晰，從而提高手術(shù)安全性。總結(jié)操作經(jīng)驗(yàn)：① 術(shù)前應(yīng)常規(guī)行腹部平片檢查了解患者輸尿管是否存在狹窄以及腎部結(jié)石大小，進(jìn)行密度評(píng)估以決定行同期或分期手術(shù)。② 根據(jù)患者術(shù)中情況決定是否行同期或分期手術(shù)：術(shù)中出血量少、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)時(shí)間不長、輸尿管鏡下視野清晰等患者一般行同期手術(shù)；年齡偏大且合并腎功能不全者行分期手術(shù)安全系數(shù)較高。

綜上所述，單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石安全有效，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前檢查及術(shù)中情況決定行同期或分期手術(shù)。

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Clinical Study on Application of Combination of Single Channel Minimally Invasive Percutaneous Renal Endoscopy and Flexible Ureteroscope in Treatment of Complicated Renal Calculi in the Same Stage and in Different Stages

WANG Kai, WANG Guang-jian
Department of Urology, Linyi People's Hospital, Linyi Shandong 276000, China

Objective To observe the feasibility and clinical effect of application of combination of single channel minimally invasive percutaneous renal endoscopy and flexible ureteroscope in treatment of complicated renal calculi in the same stage and in different stages. Methods The data of 37 complicated renal calculi patients who were treated in the department from October 2012 to October 2015 were retrospectively analyzed. Among all the patients, there were 25 cases of complete casting kidney stones and staghorn calculi and 12 cases of incomplete casting and multiple stones with the diameter ranging from 25～43 mm. All the patients were treated with the application of combination of single channel minimally invasive percutaneous renal endoscopy and flexible ureter in the same stage and in different stages. Among 37 patients, 25 cases accepted operations in the same stage and 12 cases underwent operations in different stages so as to compare the operation time and stone clearance rate of two groups. Result No major bleeding, intestinal injury and severe infection occurred in the two groups. The stone clearance rates of Same Stage Group and Different Stages Group were similar, without statistically significant difference (χ2=4.92, P＞0.05). Conclusion The application of combination of single channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscope was safe and effective in the treatment of complicated renal calculi, which was worthy of further promotion. Complicated renal calculi patients should be treated by surgeries in the same stage or in different stages according to the preoperational examinations and intraoperational conditions.

minimally invasive percutaneous lithotripsy; ureteral flexible lithotripsy; complex renal calculi

R692.4

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.11.031

1674-1633(2016)11-0110-03

2016-04-23

2015-05-14

作者郵箱：346151560@qq.com