彩超診斷甲狀腺結(jié)石1例

韓青青燕樹勛,2＊

1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科二病區(qū) （河南 鄭州 450000）

2 國(guó)家中管局湖北陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室河南工作站 （河南 鄭州 450000）

彩超診斷甲狀腺結(jié)石1例

韓青青1燕樹勛1,2＊

1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科二病區(qū) （河南 鄭州 450000）

2 國(guó)家中管局湖北陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室河南工作站 （河南 鄭州 450000）

目的：探討彩超對(duì)甲狀腺結(jié)石的診斷價(jià)值及高頻超聲聲像圖和彩色多普勒血流特征。方法：選取在本院就診

的甲狀腺結(jié)石1例，對(duì)甲狀腺結(jié)石的超聲成像及血流特征進(jìn)行分析。分別從西醫(yī)和中醫(yī)角度認(rèn)識(shí)甲狀腺結(jié)石。結(jié)果：該病至今國(guó)內(nèi)共報(bào)道3例，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，后方伴聲影。結(jié)論：二維超聲結(jié)合彩色多普勒血流顯像可對(duì)甲狀腺結(jié)石做出診斷，具有重要的臨床價(jià)值。

甲狀腺結(jié)石 彩色多普勒超聲 診斷

在甲狀腺疾病中，甲狀腺結(jié)石屬于一種較為罕見的疾病，而甲狀腺疾病的診斷多結(jié)合體格檢查及重要的輔助檢查，如超聲、甲狀腺功能。由于甲狀腺結(jié)石的罕見性、臨床中極易誤診為甲狀腺癌。對(duì)病人的心理造成極大負(fù)擔(dān)，因此甲狀腺結(jié)石診斷就顯得尤為重要，而彩色多普勒超聲診斷儀作為臨床上最常用的一種檢查設(shè)備其臨床診斷價(jià)值不言而喻[1]。且超聲在甲狀腺疾病方面亦具有無可比擬的鑒別診斷價(jià)值。

1.對(duì)甲狀腺結(jié)石的探討

甲狀腺結(jié)石是發(fā)生于甲狀腺腺體組織中的結(jié)石，臨床罕見。結(jié)石由無機(jī)鹽或有機(jī)物組成。由于受累器官的不同，結(jié)石形成所含的成分、形狀、質(zhì)地、對(duì)機(jī)體的影響等均不相同。結(jié)石多見于人體體內(nèi)的腔隙性臟器官中形成的固體塊狀物，主要見于膽囊及膀胱、腎盂中、胃中，也可見于胰導(dǎo)管、唾腺導(dǎo)管等的腔中。結(jié)石的成因較為復(fù)雜，常見的因素有飲食不當(dāng)、情志內(nèi)傷、服藥不當(dāng)?shù)?。?jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，含鈣結(jié)石是泌尿系結(jié)石中最常見的結(jié)石類型。目前，僅有少數(shù)含鈣結(jié)石病例能明確其病理病因，而大多數(shù)含鈣結(jié)石的病因尚不十分清楚。我科門診于2016年8月接診一位甲狀腺結(jié)石病人，現(xiàn)報(bào)告如下：

1.1 趙某，女，65歲，患者2016年2月自覺頸前部腫大，余無不適，未重視、未治療；8月因自覺頸前憋悶不適，遂來我科就診，癥見：甲狀腺Ⅰ度腫大，無頸部紅腫、疼痛，觸診質(zhì)韌無壓痛，未伴隨吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，訴頭暈，晨起口苦，口腔有異味，口渴，平素喜食涼食。予甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超，超聲表現(xiàn)：①甲狀腺：形態(tài)大小正常，被膜光滑，甲狀腺左葉可見15×10mm、9.8×7mm囊實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界清，未見明顯血流信號(hào)，下級(jí)另可見4.8×3.4mm強(qiáng)回聲，后方伴聲影；右葉可見多個(gè)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，較大的18.6×10.5mm，實(shí)性內(nèi)可見血流信號(hào)，另見一約8×6.3mm低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，中心回聲稍強(qiáng)，光點(diǎn)分布欠均勻，血流豐富，余腺體回聲廣電分布均勻。CDFI：腺體內(nèi)血流信號(hào)不豐富；②雙側(cè)頸部未見明顯異常腫大淋巴結(jié)回聲。超聲提示：雙側(cè)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)、右側(cè)甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)（TI-RADS 3級(jí)）、左側(cè)甲狀腺結(jié)石。結(jié)合患者既往體健，未行甲狀腺功能、肝腎功檢查，未行腎臟及膽囊彩超。2.西醫(yī)診斷：右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)、左側(cè)甲狀腺結(jié)石。

1.2.討論

本例患者為經(jīng)彩超診斷的甲狀腺結(jié)石，臨床罕見，迄今為止，國(guó)內(nèi)共報(bào)道3例，第1例是患者女，57歲（1984年）頸部X光片[2]：氣管向左移位，右頸鎖骨上可見5×6×7cm2高密度影，初步診斷為：右甲狀腺病并鈣化，后經(jīng)手術(shù)切除，術(shù)后病理報(bào)告為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并巨大甲狀腺結(jié)石；第2例是患者女，56歲，甲狀腺兩側(cè)均可觸及包塊，（1986年）經(jīng)X線檢查[3]：頸部透視器官左緣相當(dāng)于左側(cè)甲狀腺下極有1.8cm大小致密鈣化影，其部位與左甲狀腺包塊一致，診斷為右側(cè)甲狀腺瘤囊變，左側(cè)甲狀腺癌，后經(jīng)手術(shù)及病檢證實(shí)為左側(cè)甲狀腺結(jié)石伴骨化，結(jié)石性質(zhì)為鈣鹽沉積；第3例是患者女，36歲（2001年）經(jīng)彩超診斷為甲狀腺結(jié)石后又經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為甲狀腺結(jié)石[4]；根據(jù)現(xiàn)有資料，以上3例均為女性，有1例是不伴甲狀腺功能的改變，有1例是未查甲狀腺功能，觸診均質(zhì)堅(jiān)硬、無壓痛，根據(jù)結(jié)石大小僅有局部癥狀；另1例診斷為右側(cè)甲狀腺瘤囊變，左側(cè)甲狀腺癌，伴有甲狀腺功能的改變及情緒急躁、潮熱汗出、食欲下降等臨床表現(xiàn)，因?yàn)橛杏覀?cè)甲狀腺瘤樣變的存在，這也并不能斷定是由甲狀腺結(jié)石的改變引起的。

因甲狀腺結(jié)石多屬于良性增生性鈣化性疾病，位于頸前喉結(jié)兩旁，較大腫塊有局部壓迫癥狀，西醫(yī)治療目前多采用經(jīng)彩超診斷或給與手術(shù)切除送病檢的方式明確診斷及治療。其中彩超的優(yōu)勢(shì)在于既具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點(diǎn)，又同時(shí)提供了血流動(dòng)力學(xué)的豐富信息，在臨床上被譽(yù)為“非創(chuàng)傷性血管造影”，在甲狀腺疾病診斷方面應(yīng)受到重視。

2.中醫(yī)對(duì)甲狀腺結(jié)石的認(rèn)識(shí)

（1）祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲狀腺疾病屬于“癭病”范疇，而甲狀腺結(jié)石屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的何種疾病，因?yàn)榕R床罕見，國(guó)內(nèi)至今并沒有這方面的文獻(xiàn)報(bào)道。但我國(guó)古代文獻(xiàn)[5]《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》從病因的角度對(duì)癭病進(jìn)行了分類，"石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之"。《三因極一病證方論·癭瘤證治》主要根據(jù)癭病局部證候的不同，提出了癭病的另外一種分類法："堅(jiān)硬不可移者，名曰石癭。祖國(guó)醫(yī)學(xué)常用取類比象的方法命名疾病和一些生理病理現(xiàn)象。對(duì)石癭的分類也是采取了此種方法。因而，石癭顧名思義是指觸之堅(jiān)硬如石一樣的癭，特點(diǎn)是石，雖硬不如石不能稱之為石癭。癭即能堅(jiān)硬如石，那其物質(zhì)基礎(chǔ)必是大量的鈣鹽沉積，即石化。而石化的必備條件是，一是：局部ph值的改變的條件：生長(zhǎng)緩慢，代謝率低，局部循環(huán)差，使血清鈣質(zhì)沉著。二是，病程長(zhǎng)，大量鈣鹽沉積，以達(dá)到堅(jiān)硬如石的程度。而甲狀腺結(jié)石，特點(diǎn)為結(jié)喉兩側(cè)有結(jié)塊，堅(jiān)硬如石，表面高低不平，推之不移，有鈣鹽的沉著，理應(yīng)歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“石癭”的范疇。

（2）古人認(rèn)為癭病的病因主要集中在于情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜等因素。如《濟(jì)生方.癭瘤證治》：“夫癭瘤者，多因息怒不節(jié)，優(yōu)思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！庇捎谇橹緝?nèi)傷，氣郁不舒，氣逆氣滯，導(dǎo)致氣滯血瘀痰凝，且瘀血與痰濕凝結(jié)，上逆于頸部。因肝主疏泄，脾主運(yùn)化，肝氣郁滯，則血隨氣滯而成瘀；脾失健運(yùn)，則痰濕內(nèi)生、水液停聚而成痰，氣滯、血瘀、濕痰三者痼結(jié)而成此癥。正如《外科正宗.癭瘤論》說：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟淤血、濁氣、痰滯而成。”

（3）辯證需辯明在氣在血，火旺與陰傷的不同及病情的輕重。石癭為腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬，表面高低不平，屬痰結(jié)血瘀，病在血分。病理性質(zhì)以實(shí)證居多，久病由實(shí)致虛，可見氣虛、陰虛等虛候或虛實(shí)夾雜之候，臨床常見證型有氣郁痰阻證、痰結(jié)血瘀證、肝火旺盛證、心肝陰虛證；歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)化痰散結(jié)、行氣解郁為治療石癭病的大法，佐以活血之品。

3.結(jié)論

由于甲狀腺位置生長(zhǎng)部位相對(duì)其他器官較淺，甲狀腺結(jié)石罕見，CDFI檢查對(duì)甲狀腺結(jié)石有較高的敏感性，通過使用高頻多普勒超聲診斷儀，結(jié)合血流信號(hào)進(jìn)行判斷觀察病變部位，能準(zhǔn)確測(cè)量結(jié)石大小、部位，能清晰地對(duì)甲狀腺病變部位進(jìn)行觀察和分析，對(duì)臨床手術(shù)治療具有重要參考價(jià)值，并對(duì)提升超聲診斷準(zhǔn)確率有較為明顯的促進(jìn)作用。

[1] 陳靖.彩超診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(21):43-44.

[2] 遲德順.甲狀腺巨大結(jié)石1例報(bào)告[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,1989,11(6)367-368.

[3] 趙先柱,陳昌榮.甲狀腺結(jié)石伴骨化一例報(bào)告[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1986,8(S1):101.

[4] 王秀榮.彩超診斷甲狀腺結(jié)石1例[J].中國(guó)超聲診斷雜志,2001,2(1):10.

[5] 周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007,315-320.

1006-6586(2017)14-0052-02

R445.1

A

2017-04-27

韓青青，第一作者，碩士，主要從事內(nèi)分泌疾病方向的研究；燕樹勛，通信作者，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病的研究。

課題編號(hào)1：U1204824，課題來源：國(guó)家自然基金項(xiàng)目，課題項(xiàng)目名稱：基于球后成纖維細(xì)胞TH1/TH2細(xì)胞因子失衡的中藥復(fù)方治療TAO機(jī)制研究；課題編號(hào)2：15HASTIT042，課題來源：河南省高校科技創(chuàng)新人才支持計(jì)劃，課題名稱：基于CD40—CD40L通路的中藥復(fù)方治療甲狀腺相關(guān)眼病機(jī)制研究。