人工膝關(guān)節(jié)置換假體的選擇

肖建生 天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科 （天津 301500）

人工膝關(guān)節(jié)置換假體的選擇

肖建生 天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科 （天津 301500）

膝關(guān)節(jié)假體置換是關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)中占比例較高的部分，因假體可選擇種類較為繁多，設(shè)計功能特點具有較大差異性，應(yīng)用的指征也不盡相同，因此，做好人工膝關(guān)節(jié)置換假體的選擇是取得良好醫(yī)療效果的基礎(chǔ)。本文介紹了常用膝關(guān)節(jié)假體的性能與優(yōu)缺點，并探討不同類型膝關(guān)節(jié)假體選擇指征與應(yīng)用原則，以期為患者選擇更合適的假體，促進(jìn)患者的病情改善，并提高患者的生活質(zhì)量，降低患者的痛苦。

人工膝關(guān)節(jié) 置換假體 選擇

人工關(guān)節(jié)是醫(yī)療中置入人體內(nèi)部的材料，因此其要求極為嚴(yán)苛，不僅需具備高強(qiáng)度摩擦，還不能夠與人體發(fā)生任何排斥反應(yīng)。近些年來，隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，關(guān)節(jié)假體材料和設(shè)計的不斷進(jìn)改進(jìn)，人工膝關(guān)節(jié)的假體置換已經(jīng)廣泛的推廣在臨床治療中，并取得了較為滿意的醫(yī)療效果[1]。但是因為關(guān)節(jié)假體一旦置入體內(nèi)，更換的難度和代價極高，因此，做好人工膝關(guān)節(jié)的假體選擇十分重要?，F(xiàn)階段醫(yī)療事業(yè)中所使用的膝關(guān)節(jié)假體大體可分為三類：部分膝關(guān)節(jié)置換假體、全膝關(guān)節(jié)置換假體、膝關(guān)節(jié)翻修假體。

1.部分膝關(guān)節(jié)置換假體的選擇

現(xiàn)階段國內(nèi)所應(yīng)用的部分膝關(guān)節(jié)假體有單踝置換、髕骨關(guān)節(jié)置換等，因其置換的醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)較高，適應(yīng)癥相對較少，因此在臨床上應(yīng)用范圍和使用率比較低。

（1）單踝置換

單踝置換是一種表面置換手段，其手術(shù)保留關(guān)節(jié)前后較差的韌帶部分，創(chuàng)傷相對較小，因此，可以使患者恢復(fù)較好的步態(tài)與關(guān)節(jié)靈活性。據(jù)近些年來的醫(yī)學(xué)報告資料顯示，單踝置換的生存率以高達(dá)95%～98%[2-3]，其具有一定優(yōu)勢與適應(yīng)癥，是單側(cè)脛股病損的最佳的醫(yī)療方案。但是因為這一手術(shù)本身的適應(yīng)癥比較少，術(shù)后的脛骨較易松動，因此，其應(yīng)用范圍相對不廣。

（2）髕股關(guān)節(jié)置換

這一關(guān)節(jié)置換手段主要是應(yīng)用于局部性髕股關(guān)節(jié)的病變，最早在1979年應(yīng)用，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，新一代髕股關(guān)節(jié)的假體出現(xiàn)，在設(shè)計中更加符合人體關(guān)節(jié)的運(yùn)動規(guī)律與解剖結(jié)構(gòu)，置換之后假體的實際生存率明顯提升。髕股關(guān)節(jié)的置換只作用于髕股表層，更換滑車保留外側(cè)脛骨、交叉韌帶、軟骨面[4-5]，手術(shù)的恢復(fù)期短，創(chuàng)傷較小。其適用范圍包括髕骨局限性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，利用保守治療手段無效，且脛骨關(guān)節(jié)已經(jīng)產(chǎn)生病變的患者[6]。其適應(yīng)癥相對較少，相關(guān)研究和觀察報道等也比較少，因此，在臨床中的使用案例較少。

2.全膝關(guān)節(jié)置換假體的選擇

全膝關(guān)節(jié)置換是臨床中使用最多的一種治療方式，在近些年來，醫(yī)療供應(yīng)商退出了多種全膝關(guān)節(jié)的假體，其功能在進(jìn)一步提升和完善，關(guān)節(jié)靈活性和步態(tài)都與正常關(guān)節(jié)相似，是現(xiàn)階段推行范圍較廣的假體類別。

（1）保留后交叉韌帶型假體（CR）

這一假體主要依賴關(guān)節(jié)的后交叉韌帶（PCL），從而保證脛骨的后側(cè)穩(wěn)定性，其形合度比較低，限制性比較小[7-8]。人體關(guān)節(jié)運(yùn)動產(chǎn)生的應(yīng)力被韌帶吸收，假體所承受的荷載大幅度降低，保留關(guān)節(jié)PCL，無需踝間截骨，有利于人體正常的關(guān)節(jié)位置保持。CR包含一定的適應(yīng)癥，如：后韌帶攣縮或松弛、膝關(guān)節(jié)的屈曲或畸形、關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕等皆不適宜使用CR，否則會造成膝關(guān)節(jié)的嚴(yán)重脫位[9]，在保留后韌帶的關(guān)節(jié)手術(shù)中，關(guān)節(jié)后方所承擔(dān)的荷載相對增加，會導(dǎo)致假體的聚乙烯墊片發(fā)生磨損，因此，還需要臨床上對其進(jìn)行深入研究和改進(jìn)。

（2）不保留后交叉韌帶型假體（PS）

這一假體的設(shè)計重點在于增加穩(wěn)定水平，并減少假體使用所接觸的應(yīng)力。其吻合性較高，通常具有凸輪的設(shè)計。其優(yōu)點包括：將PCL切除，為伸屈活動提供平衡性和穩(wěn)定性；通過增加屈曲的間隙來增加關(guān)節(jié)彎曲度；假體穩(wěn)定性高，對于膝關(guān)節(jié)外翻、屈曲畸形等患者同樣適用[10-11]。其缺點在于：高度的間隙吻合使得應(yīng)力集中通過假體進(jìn)行傳導(dǎo)，增加了股骨截面的負(fù)載，相比CR有著更高的后期松動率；假體安裝所切除的骨量相對較多，為后期的翻修手術(shù)帶來較高難度。PS假體手術(shù)的是適應(yīng)癥比較廣泛，具體手術(shù)過程難度較低，是現(xiàn)階段醫(yī)療中應(yīng)用最為廣泛的一種假體形式。

（3）活動平臺型假體

這一假體又可分為旋轉(zhuǎn)平臺與滑動平臺型假體。脛骨托盤中的襯墊和托盤不是固定的，可自由旋轉(zhuǎn)與滑動。這一假體模仿人體的正常關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和活動形式，在關(guān)節(jié)中置入與半月板功能類似的墊片，呈現(xiàn)圓-圓結(jié)合的形式，吻合度相對較高，并大大減少了假體的負(fù)載與應(yīng)力，相對比平臺型的假體其活動性、靈活性、功能性更高，材料磨損率也更低[12-13]。在其安裝過程中，只需考慮假體的脛骨覆蓋面，在安裝完成后是否正常旋轉(zhuǎn)，避免因脛骨旋轉(zhuǎn)所導(dǎo)致的異常情況，極大的減少了關(guān)節(jié)撞擊所造成的一系列綜合癥。但是因為活動假體對關(guān)節(jié)側(cè)韌帶及軟組織等方面的要求較高，因此，對于膝關(guān)節(jié)外翻、畸形等患者，在術(shù)后需進(jìn)行松解。

（4）高屈曲度假體

這一假體的設(shè)計與標(biāo)準(zhǔn)平臺假體相比有著更高的屈曲率和后踝面積，與人體生理特點更加貼合，術(shù)后能夠使患者達(dá)到較大關(guān)節(jié)靈活度，并降低了假體的后期磨損與脫位率[14]。正常人體膝關(guān)節(jié)的活動角度為135?，正?；顒幽軌蜻_(dá)到90?，滿足走路、爬樓梯、坐立等，活動達(dá)130?以上，可跪、蹲等，生活更加的方便。高屈曲度假體，能夠提升患者的關(guān)節(jié)活動度，但因為膝關(guān)節(jié)本身受較多因素影響，所有應(yīng)用的實際效果與普通假體無較大差別性，其設(shè)計使得踝間的截骨量大大增加，使得后踝切除，使得假體翻修的手術(shù)難度進(jìn)一步增大。

3.翻修假體的選擇

開展人工關(guān)節(jié)的置換手術(shù)中，需有限考慮限制較小的假體，對于存在較大骨缺、韌帶病變的患者，可考慮選擇翻修假體。

（1）單純增加固定穩(wěn)定假體

關(guān)節(jié)假體現(xiàn)在則多個醫(yī)療假體供應(yīng)商可提供類似產(chǎn)品。單純性的增加穩(wěn)定性假體的限制性較多，通過延長桿以提升穩(wěn)定度，其適用于關(guān)節(jié)韌帶功能較優(yōu)的患者，而那些股骨、脛骨端發(fā)育不良、病變等情況的患者則不適用。

（2）踝限制性型假體

這一假體的股骨頭側(cè)狀凸輪與脛骨的側(cè)邊襯墊有較高吻合度，其僅允許存在＜2?的側(cè)翻、旋轉(zhuǎn)等活動，通過有柄設(shè)計，將假體表層的應(yīng)力分散化，并增加其固定性和強(qiáng)度。踝限制型假體有著較高的側(cè)方穩(wěn)定效果，主要應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)外翻、內(nèi)翻或如韌帶、軟組織功能缺失的患者，其限制性更高，脛骨的襯墊會承受更過的荷載，容易造成材料的磨損和破壞，在使用中還有可能會使襯墊產(chǎn)生微動，進(jìn)而導(dǎo)致更大的磨損情況產(chǎn)生[15-16]。

（3）旋轉(zhuǎn)絞鏈膝關(guān)節(jié)假體

現(xiàn)階段應(yīng)用較多的這一假體材料來源于德國LINK公司，國內(nèi)也存在類似的假體材料。這一假體在膝關(guān)節(jié)鏈膝的基礎(chǔ)上，通過連接股骨頭與脛骨突起軸，依賴襯墊將其連為一體，使股骨與脛骨假體擁有屈曲、旋轉(zhuǎn)等功能。假體具備較高穩(wěn)定性，無需依賴膝關(guān)節(jié)的軟組織與韌帶等，在手術(shù)中可將側(cè)邊韌帶切除[17]。假體具備抗旋轉(zhuǎn)功能，并利用長柄將界面的應(yīng)力分散，相對較固定與可靠。假體的軸心距離關(guān)節(jié)面最低位置約為22.5㎜，將運(yùn)動軸嵌入生理區(qū)域中，不易產(chǎn)生關(guān)節(jié)的并發(fā)癥。其主要應(yīng)用于膝內(nèi)翻、外翻、畸形，屈曲關(guān)節(jié)急性、攣縮，側(cè)邊韌帶的功能性缺陷等，并特別的還是用與側(cè)邊韌帶受損、關(guān)節(jié)屈伸困難的患者。但其限制性也相對較大，在應(yīng)用中所承受的負(fù)載力比較大，為后期翻修帶來較高難度。

4.結(jié)束語

綜上所述，在對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行手術(shù)處理時，應(yīng)當(dāng)針對患者的具體情況，選擇適當(dāng)?shù)募袤w，以保證手術(shù)的合理性。例如在膝關(guān)節(jié)置換前需評估患者膝關(guān)節(jié)的損傷與畸變程度，并結(jié)合骨頭缺失、韌帶功能情況，以及患者的年齡、骨質(zhì)疏松情況等，盡可能選擇截骨量少、限制性小的假體，以保證術(shù)后的松動率較小，使得后期翻修更加簡單，從而使得患者的關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。另外，通過為患者選擇適當(dāng)?shù)募袤w，也能夠幫助患者更好的進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，從而促進(jìn)患者病情的早日改善，并實現(xiàn)患者生活質(zhì)量的提高。

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2017-07-12