研究腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療膽囊炎的療效

梁明 沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 （遼寧 沈陽(yáng) 110041）

研究腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療膽囊炎的療效

梁明 沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 （遼寧 沈陽(yáng) 110041）

目的：探討在腹腔鏡下進(jìn)行膽囊炎膽囊切除的手術(shù)方法。方法：對(duì)92例膽囊炎患者進(jìn)行微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的操作方式。結(jié)果：92例患者中，3例患者炎癥粘連嚴(yán)重、1例患者膽囊管過(guò)短中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)、手術(shù)過(guò)程中安置腹腔引流管9例，其余病例在腹腔鏡下的手術(shù)都非常順利。本組92例患者全部治愈，沒(méi)有1例患者產(chǎn)生并發(fā)癥。結(jié)論：采用腹腔鏡進(jìn)行膽囊炎的切除手術(shù)治療可減少膽管損傷并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，LC的手術(shù)適應(yīng)癥正在擴(kuò)大。

膽囊炎 腹腔鏡 切除術(shù) 護(hù)理

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)越來(lái)越受到膽囊炎患者的青睞。本研究通過(guò)對(duì)92例膽囊炎的患者進(jìn)行微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），探討在腹腔鏡下進(jìn)行膽囊炎膽囊切除的手術(shù)方法。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院外科手術(shù)室自2016年8月～2016年12月進(jìn)行微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的92例膽囊炎的患者。男55例，女37例，年齡32～65歲，平均48.7歲，病程15個(gè)月～18年，平均12年。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1 在手術(shù)前患者要進(jìn)行CT、B超的檢查，以便及時(shí)和全面的掌握患者是否適合做腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。

1.2.1.2 患者準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備與外科腹部手術(shù)相同，術(shù)晨禁水，術(shù)前1d做好皮膚準(zhǔn)備尤其對(duì)臍部的護(hù)理，依照石蠟油—肥皂水—雙氧水—碘伏的操作程序[1]。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 患者麻醉情況及體位

一般情況下，術(shù)前患者需要放置胃管、尿管并進(jìn)行氣管插管，然后采用靜脈復(fù)合方式進(jìn)行全身麻醉，患者的體位要采取仰臥的方式，頭高足低，向左方傾斜15?角，應(yīng)用三孔法置入腹腔鏡器械。

1.2.2.2 明確患者膽囊及周?chē)M織情況

在腹腔鏡置入腹腔之后不要急于馬上進(jìn)行手術(shù)，首先要在腹腔鏡視野下觀察膽囊大致病理變化，仔細(xì)探查周邊的粘連情況，仔細(xì)辨別膽囊血管和肝管的大概關(guān)系，注意他們的解剖走行情況。

1.2.2.3 Calot三角的顯露和分離

先用超聲刀將膽囊周?chē)尺B逐步分解，如果遇到粘連嚴(yán)重的患者，在分離過(guò)程中產(chǎn)生較多出血時(shí)，要使用鉗夾取小紗布隨時(shí)吸凈滲出的血液，徹底止血，使手術(shù)視野始終干凈清晰。從膽囊頸部開(kāi)始向膽總管進(jìn)行分離，在手術(shù)的過(guò)程中，持鏡者要時(shí)刻關(guān)注膽總管與肝總管的手術(shù)走向情況，及時(shí)調(diào)整變換視野，首先利用分離鉗的鉗尖一點(diǎn)點(diǎn)伸入位于膽囊頸部和膽囊管交接處的漿膜，將最表面的漿膜輕輕撕開(kāi)一個(gè)小口，再使用分離鉗把全部的漿膜撕開(kāi)，將膽囊三角漿膜完全打開(kāi)，然后使用分離鉗將膽囊管、膽囊血管分離，在分離膽囊血管時(shí)要仔細(xì)辨別膽囊血管和肝管的關(guān)系，注意他們的走行情況，在操作過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，仔細(xì)觀察，防止損傷。在確認(rèn)三角內(nèi)沒(méi)有其他結(jié)構(gòu)后，確認(rèn)膽囊管的位置并將其剪斷。

1.2.2.4 剝離膽囊床

從肝床將膽囊剝離，找準(zhǔn)位置，在鉤膽囊時(shí)盡量在疏松組織上進(jìn)行，在剝離膽囊的過(guò)程中要盡量遠(yuǎn)離膽總管和肝臟，在膽囊床上留有一層白色膜應(yīng)該是剝離膽囊床的理想狀態(tài)，白色膜過(guò)淺易導(dǎo)致膽囊破裂，白色膜過(guò)深易導(dǎo)致肝臟受損，嚴(yán)重的還容易產(chǎn)生出血及膽瘺。

1.2.2.5 膽囊床黏膜的處理

膽囊床上的小血管為了防止出血，可以采用電凝燒灼的方式將膽囊床的黏膜進(jìn)行處理。在電凝燒灼的過(guò)程中要注意不要在一處停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、不要太深入以免導(dǎo)致患者其他結(jié)構(gòu)受損或水腫嚴(yán)重引起其他不適，如果在電灼時(shí)滲血現(xiàn)象嚴(yán)重，可以使用紗布?jí)浩?min。

1.2.2.6 沖洗

若手術(shù)過(guò)程中膽囊破裂導(dǎo)致膽汁漏入腹腔或是出血后有較多的血塊殘留，可以進(jìn)行2、3遍的清洗。

1.2.2.7 放置腹腔引流管

復(fù)雜性膽囊炎患者分離創(chuàng)面大，術(shù)中出血較多導(dǎo)致腹腔污染，在手術(shù)過(guò)程中可置入引流管。術(shù)中處理不理想，在術(shù)后需要在有無(wú)出血和膽汁是否會(huì)漏入腹腔方面進(jìn)行進(jìn)一步觀察時(shí)，在手術(shù)過(guò)程中可置入引流管。

1.2.2.8 取標(biāo)本并關(guān)閉切口

在腹腔鏡下取出膽囊石頭，在取出標(biāo)本的過(guò)程中要防止膽囊石頭由于膽囊袋的破裂耳掉入腹腔。為了防止疝氣，在切口為10mm以上的情況下一定要縫合筋膜層。

1.2.2.9 其他情況

復(fù)雜性膽囊炎因其炎癥嚴(yán)重，一般會(huì)導(dǎo)致Calot三角嚴(yán)重粘連，如果遇到無(wú)法分離Calot三角的患者，可從膽囊底部開(kāi)始進(jìn)行分離，剖開(kāi)膽囊后，將膽汁吸干凈，取出結(jié)石，再由內(nèi)而外將膽囊前壁切開(kāi)，在頸底部上方橫斷膽囊壁，采取“三明治夾心法”將膽囊管封堵，最后采用電凝燒灼的方式將殘留在膽囊床的黏膜進(jìn)行處理，放置腹腔引流管，結(jié)束手術(shù)。

2.結(jié)果

92例患者中，3例患者結(jié)腸粘連嚴(yán)重、1例患者膽囊管過(guò)短中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中安置腹腔引流管9例，其余病例在腹腔鏡下的手術(shù)都非常順利。本組92例患者全部成功治愈，沒(méi)有1例患者產(chǎn)生并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間40～100min，平均55min，引流管放置時(shí)間3～6d，術(shù)后患者通過(guò)B超檢查顯示無(wú)積液后拔管。

3.討論

腹腔鏡膽囊切除作為治療結(jié)石性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，有著手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、少發(fā)生腹腔粘連等優(yōu)點(diǎn)[2,3]。采用腹腔鏡進(jìn)行膽囊炎的切除手術(shù)治療可減少膽管損傷并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，過(guò)去普遍認(rèn)為急性膽囊炎或是在腹腔內(nèi)廣泛粘連的情況下不適合采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但是隨著醫(yī)療器械不斷發(fā)展和改進(jìn)，LC的手術(shù)適應(yīng)癥正在擴(kuò)大，自從腹腔鏡膽囊切除手術(shù)發(fā)展以來(lái)，迅速被外科醫(yī)師和患者所接受，值得臨床推廣使用。萎縮性膽囊炎或急性化膿壞疽膽囊炎因其反復(fù)炎癥導(dǎo)致Calot三角嚴(yán)重粘連，膽囊壁增厚，解剖不清等特殊因素，進(jìn)行LC仍有一定的危險(xiǎn)，膽道損傷的概率也相應(yīng)增高[4]。

[1] 高巖,樊平.腹腔鏡手術(shù)臍孔皮膚清潔準(zhǔn)備方法的研究[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,2002,37(1):6-8.

[2] 王華,徐靖平,李鐵漢.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道造影的臨床意義[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(4):340-341.

[3] 朱江帆,黃志強(qiáng).肝膽外科領(lǐng)域微創(chuàng)技術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].肝膽胰外科雜志,2004,15(10):1-3.

[4] 田夫,馬小鵬,鄧清,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的難度分級(jí)探討[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(5):427-428.

To Study the Efficacy of Laparoscopic Cholecystectomy for Cholecystitis

LIANG Ming Shenyang First People?s Hospital (Liaoning Shenyang 110041)

1006-6586(2017)17-0112-02

R657.41

A

2017-04-10

梁明，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。