PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在經(jīng)顱磁刺激治療失眠教學(xué)中的運(yùn)用

吳碩琳，王春雪

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050；2.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床研究中心，北京 100050）

PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在經(jīng)顱磁刺激治療失眠教學(xué)中的運(yùn)用

吳碩琳1，2，王春雪1，2

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050；2.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床研究中心，北京 100050）

目的 本研究通過(guò)PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)模式的對(duì)比，探討PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在經(jīng)顱磁刺激（TMS）治療失眠教學(xué)中的價(jià)值。方法 通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將所有學(xué)員隨機(jī)分成A組（傳統(tǒng)講授法）和B組（引入PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法），對(duì)所有學(xué)員進(jìn)行關(guān)于TMS知識(shí)掌握度的調(diào)查，并比較兩組客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)的成績(jī)。結(jié)果 A組的TMS操作成績(jī)和理論考核成績(jī)顯著低于B組（P＜0.05），B組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理解和記憶理論知識(shí)、建立失眠的臨床診療思維及提高分析表達(dá)能力方面的成績(jī)均較A組高（P＜0.05）。結(jié)論 引入PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法能顯著增強(qiáng)TMS治療失眠的教學(xué)效果。

經(jīng)顱磁刺激；失眠；PBL教學(xué)法；CBL教學(xué)法

基于問(wèn)題的教學(xué)法（Problem Based Learning，PBL）是一種以學(xué)習(xí)者為中心的結(jié)構(gòu)性教學(xué)方法，最早在1960年因?yàn)閷?duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法不滿(mǎn)意的情況引入的革命性教學(xué)方法[1-2]。CBL是基于個(gè)案分析的教學(xué)法。目前關(guān)于PBL應(yīng)用于神經(jīng)科學(xué)的臨床教學(xué)很普遍，包括心腦血管內(nèi)、外科等[3-4]，但是運(yùn)用PBL聯(lián)合CBL法在經(jīng)顱磁刺激治療失眠患者方面的教學(xué)未見(jiàn)報(bào)道。

根據(jù)第三版國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)定義慢性失眠：一周內(nèi)出現(xiàn)如下問(wèn)題至少3天以上，持續(xù)至少3個(gè)月：入睡困難、睡眠維持障礙、不情愿的早醒、抗拒合理的計(jì)劃中的睡眠、沒(méi)有父母或者照料者陪伴的睡眠困難。相對(duì)于慢性失眠的短程失眠有著類(lèi)似的臨床表現(xiàn)，但是持續(xù)時(shí)間小于3個(gè)月。失眠的治療選擇有藥物性和非藥物性，但因均存在局限性，導(dǎo)致失眠治療不是一件易事[5]。經(jīng)顱磁刺激治療是較新的一種失眠非藥物治療方法，它通過(guò)穿過(guò)顱骨的短脈沖磁信號(hào)，通過(guò)電磁感應(yīng)在腦表面形成局部感應(yīng)電流，進(jìn)而改變局部大腦皮層興奮性，從而因刺激線圈位置不同而引起不同的皮層興奮，進(jìn)而產(chǎn)生不同的可被肌電圖記錄到的神經(jīng)肌肉反應(yīng)[6-7]。

臨床上引起失眠的原因有很多，主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)，而后者多數(shù)伴有神經(jīng)科或者精神科疾病，例如抑郁、焦慮，甚至雙相情感障礙，又或者不安腿綜合征、帕金森病等。需要根據(jù)不同的個(gè)案制訂綜合治療方案及恰當(dāng)?shù)腡MS刺激方案。傳統(tǒng)的TMS教學(xué)主要運(yùn)用刻板的、死記硬背的方式告訴學(xué)生如何進(jìn)行治療，模式一般為“疾病—刺激部位—選擇刺激方案”，學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中不僅覺(jué)得枯燥無(wú)味，而且治療效果不佳。為此我們引入PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，探討該模式運(yùn)用在TMS治療失眠教學(xué)過(guò)程中的意義，現(xiàn)介紹如下。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

將2014年11月至2015年5月在北京天壇醫(yī)院神經(jīng)心理科輪轉(zhuǎn)的學(xué)員共46人作為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及教學(xué)方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)員隨機(jī)分為A、B兩組，A組（23人）采用傳統(tǒng)的以講解為主的教學(xué)模式，B組（23人）采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式，兩組的學(xué)時(shí)均為24學(xué)時(shí)。

（1）A組：采用傳統(tǒng)的以講解為主的教學(xué)模式，首先講述TMS的概念、工作原理、操作流程，然后講述失眠的定義以及臨床上如何鑒別各種繼發(fā)性失眠的原因，如不安腿綜合征、睡眠呼吸暫停等，最后介紹各自的臨床特點(diǎn)。

（2）B組：在采用傳統(tǒng)以講解為主的教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，引入PBL教學(xué)方法。針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)向?qū)W生提問(wèn)：這是什么疾病引起的失眠？這種原因引起的失眠我們應(yīng)該選擇磁刺激的哪種方案？如果患者合并抑郁，還可以選擇什么樣的磁刺激方案？如果的確為該疾病，如何在磁刺激治療的同時(shí)給予藥物治療？每3例失眠病例為一組，集中起來(lái)進(jìn)行討論，針對(duì)每個(gè)病例的臨床表現(xiàn)、經(jīng)顱磁刺激方案的制訂、治療效果、合并用藥的討論來(lái)加深學(xué)員對(duì)TMS理論、操作及治療方案的掌握和理解，同時(shí)提高學(xué)員對(duì)失眠種類(lèi)和鑒別的臨床分析、診療能力。

1.2.2 效果評(píng)價(jià)方法及觀察指標(biāo)（1）學(xué)習(xí)TMS前均采用問(wèn)卷評(píng)估學(xué)生對(duì)TMS的了解程度。分別從學(xué)員對(duì)TMS的概念、原理、操作流程、適應(yīng)證和禁忌證5個(gè)方面的了解程度去評(píng)價(jià)：0分為完全不了解；3分為僅聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但對(duì)內(nèi)容不知情；6分為比較了解；9分為完全了解。（2）學(xué)習(xí)結(jié)束后用客觀和主觀兩種方式對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。客觀指標(biāo)為學(xué)生TMS操作（50分）、理論考核（50分），共計(jì)100分；主觀教學(xué)評(píng)價(jià)采用無(wú)記名問(wèn)卷方式進(jìn)行，包括激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣、理解和記憶了理論知識(shí)、建立了失眠的臨床診療思維、提高了分析表達(dá)能力4個(gè)方面，每項(xiàng)25分，滿(mǎn)分100分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 21，組間計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員在學(xué)習(xí)前對(duì)TMS了解程度的比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組學(xué)員在學(xué)習(xí)前對(duì)TMS了解程度的比較分）

表1 兩組學(xué)員在學(xué)習(xí)前對(duì)TMS了解程度的比較分）

?

比較兩組學(xué)員對(duì)TMS的概念、原理、操作流程、適應(yīng)證、禁忌證5個(gè)方面的了解程度，結(jié)果顯示，兩組學(xué)員對(duì)上述內(nèi)容均表現(xiàn)為“僅聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但對(duì)內(nèi)容不了解”，其中對(duì)TMS操作流程掌握得最不好。兩組間上述5個(gè)方面的得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組學(xué)員客觀指標(biāo)成績(jī)的比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組學(xué)員客觀指標(biāo)成績(jī)的比較分）

表2 兩組學(xué)員客觀指標(biāo)成績(jī)的比較分）

?

表2顯示，A組TMS操作和理論考核成績(jī)顯著低于B組（P＜0.05）。

2.3 兩組主觀指標(biāo)成績(jī)的比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組主觀指標(biāo)成績(jī)的比較分）

表3 兩組主觀指標(biāo)成績(jī)的比較分）

?

B組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理解及記憶理論知識(shí)、建立失眠的臨床診療思維及提高分析表達(dá)能力方面的成績(jī)均較A組高（P＜0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，B組的各項(xiàng)主觀指標(biāo)成績(jī)均高于A組（P＜0.05），說(shuō)明將PBL聯(lián)合CBL教學(xué)方法引入后，不僅可以激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)員對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，還能建立失眠的臨床診療思維、提高分析表達(dá)能力。同時(shí)，B組的客觀指標(biāo)成績(jī)（TMS操作成績(jī)、理論考核成績(jī)）也較對(duì)照組高（P＜0.05），說(shuō)明PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生理論水平與操作技能的提高有幫助。

TMS作為一種安全無(wú)創(chuàng)的治療方式，已經(jīng)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于抑郁癥的治療[8]，國(guó)內(nèi)被用在多種神經(jīng)科及精神科疾病的治療中，例如焦慮癥、帕金森病、腦中風(fēng)后偏癱等，均可見(jiàn)一定的療效。研究證實(shí)，TMS對(duì)失眠具有獨(dú)特的診斷及預(yù)示其發(fā)生的價(jià)值[9-10]。失眠是神經(jīng)科和精神科的常見(jiàn)疾病，有原發(fā)性的也有繼發(fā)性的，后者可由各類(lèi)疾病引起或者共病狀態(tài)，例如腦出血、腦梗死、糖尿病、不安腿綜合征、抑郁狀態(tài)、腦外傷后綜合征等，不同的疾病有著各自的臨床表現(xiàn)，需要具體情況具體分析，不但要知其然，更要知其所以然，鑒別不同失眠的根本原因。而在不同疾病的不同時(shí)期，TMS治療方案也有所不同，例如在雙相情感障礙的抑郁相，應(yīng)當(dāng)以TMS治療抑郁的方案為主，可用高頻刺激結(jié)合對(duì)側(cè)低頻刺激；如果患者表現(xiàn)為躁狂相，我們則需要給予低頻刺激。所以講授TMS治療時(shí)，單純照本宣科地講授知識(shí)可能無(wú)法幫助學(xué)員處理臨床實(shí)際病例。再比如不安腿綜合征的患者常有入睡困難的主訴，如果不給予多巴胺相關(guān)藥物，則患者的入睡困難癥狀就難以改善。所以要想學(xué)生充分掌握TMS治療失眠的方法，僅僅靠講授TMS治療流程肯定收效甚微，而單純操作機(jī)器對(duì)于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，所以本研究引入了PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法。

PBL教學(xué)法作為一種強(qiáng)調(diào)充分發(fā)揮學(xué)員自主能動(dòng)性，加強(qiáng)學(xué)員獨(dú)立思考、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，促進(jìn)教與學(xué)結(jié)合的方法，已經(jīng)被用在醫(yī)學(xué)教學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，包括口腔科、神經(jīng)科、內(nèi)科、藥學(xué)等，并有循證醫(yī)學(xué)支持“PBL相對(duì)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)是一種有效的教學(xué)手段”[2，11-14]這個(gè)觀點(diǎn)。

本研究表明，引入PBL聯(lián)合CBL教學(xué)方法，能顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和分析表達(dá)能力，幫助其建立失眠的臨床診療思維，增強(qiáng)了學(xué)員對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，可以推廣應(yīng)用。

[1]Donner RS，Bickley H.Problem-based learning in American medical education：an overview[J].Bull Med Libr Assoc，1993，81（3）：294-298.

[2]Zhou J，Zhou S，Huang C，et al.Effectiveness of problem-based learning in Chinese pharmacy education：a meta-analysis[J].BMC Med Educ，2016（16）：23.

[3]張謙，王嶸，張巖，等.以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)在腦血管外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)卒中雜志，2016，11（1）：87-89.

[4]王蓬蓮，王伊龍，趙性泉，等.以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法在急性腦血管病合并肺炎教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)卒中雜志，2015，10（7）：616-618.

[5]Kay-Stacey M，Attarian H.Advances in the management of chronic insomnia[J].BMJ，2016（354）：2123.

[6]Kujirai T，Caramia MD，Rothwell JC，et al.Corticocortical inhibition in human motor cortex[J].J Physiol，1993（471）：501-519.

[7]Chen R.Interactions between inhibitory and excitatory circuits in the human motor cortex[J].Exp Brain Res，2004（154）：1-10.

[8]Lefaucheur JP，André-Obadia N，Antal A，et al.Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）[J].Clin Neurophysiol，2014，125（11）：2150-2160.

[9]Van der Werf YD，Altena E，van Dijk KD，et al.Is disturbed intracortical excitability a stable trait of chronic insomnia？A study using transcranial magnetic stimulation before and after multimodal sleep therapy[J].Biol Psychiatry，2010，68（10）：950-955.

[10]Lanza G，Cantone M，Lanuzza B，et al.Distinctive patterns of cortical excitability to transcranial magnetic stimulation in obstructive sleep apnea syndrome，restless legs syndrome，insomnia，and sleep deprivation[J]. Sleep Med Rev，2015（19）：39-50.

[11]Zhang Y，Zhou L，Liu X，et al.The effectiveness of the problembased learning teaching model for use in introductory Chinese undergraduate medical courses：a systematic review and meta-analysis[J].PLoSOne，2015，10（3）：120-132.

[12]邸飛，李俊杰.PBL教學(xué)法在神經(jīng)外科研究生卒中手術(shù)帶教中的應(yīng)用[J].中國(guó)卒中雜志，2015（10）：909-911.

[13]王飛.PBL教學(xué)法在精神科臨床教學(xué)的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（3）：199-201.

[14]隋承軍，李巧梅，許麗麗，等.PBL教學(xué)法在肝膽外科教學(xué)查房中的應(yīng)用[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（2）：6-7.

G526.5

B

1671-1246（2016）24-0087-03

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院青年基金課題“血糖變異性對(duì)老年急性腦梗死后抑郁的影響——一項(xiàng)基于不同糖代謝狀態(tài)的前瞻性隊(duì)列研究”（2014-YQN-YS-11）；北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助項(xiàng)目（Z151100004015127，Z151100003915117）