標(biāo)準(zhǔn)化病人在呼吸科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

呂學(xué)軍，劉俊彥，趙 維，魏征華，郭 亮，李玉英

（第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 400037）

標(biāo)準(zhǔn)化病人在呼吸科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

呂學(xué)軍，劉俊彥，趙 維，魏征華，郭 亮，李玉英*

（第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 400037）

目的 研究標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教對(duì)呼吸科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的意義。方法 將呼吸科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方式帶教，實(shí)驗(yàn)組除采用傳統(tǒng)方式外，還利用標(biāo)準(zhǔn)化病人每天進(jìn)行兩小時(shí)問(wèn)診、查體及診斷思路的培訓(xùn)，為期兩個(gè)月。培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)兩組進(jìn)行理論知識(shí)、病史采集、體格檢查和病例分析測(cè)試。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組學(xué)員體格檢查、病史采集及病例分析成績(jī)均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 在住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)帶教中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人，可以顯著提高學(xué)員問(wèn)診、體檢和臨床診療技能水平，值得推廣應(yīng)用。

標(biāo)準(zhǔn)化病人；住院醫(yī)生；規(guī)范化培訓(xùn)；呼吸科

呼吸系統(tǒng)疾病在內(nèi)科專業(yè)中是比較復(fù)雜的疾病，具有疾病種類多、危重病人多、病情變化快、并發(fā)癥多、對(duì)醫(yī)生理論知識(shí)及臨床技能要求高的特征。特別是隨著霧霾天氣的增多，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率逐漸增高，而且容易反復(fù)發(fā)作，給臨床救治增加了難度，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者提出了新的挑戰(zhàn)。

住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是提高臨床醫(yī)療水平的重要方式，也是三級(jí)甲等醫(yī)院的教學(xué)任務(wù)。第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科是全軍呼吸病研究所、國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目基地。呼吸科每年接收住院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生30名左右（學(xué)習(xí)周期2～3個(gè)月）。在我院呼吸科培訓(xùn)的住院醫(yī)生受各畢業(yè)院校臨床水平的限制，在專業(yè)知識(shí)、診療規(guī)范、治療理念等方面存在一定的差距，因此，為使培訓(xùn)學(xué)員能夠盡快掌握常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療方法，提高呼吸疑難危重疾病的診療和操作技能，我科均安排主治醫(yī)師以上級(jí)別的教員，在規(guī)范化培訓(xùn)中，利用標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）進(jìn)行臨床帶教，收到了良好的效果，為臨床帶教提供了新的思路，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及帶教教員資料

本研究入選對(duì)象為教務(wù)科分入呼吸科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，共60名；帶教教員6名，均為我科軍醫(yī)，主治醫(yī)師以上職稱，5年以上臨床帶教經(jīng)歷。帶教教員均接受醫(yī)院組織的呼吸科標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)并取得合格證。

1.2 分組及帶教方式

培訓(xùn)學(xué)員隨機(jī)分配給各帶教教員，然后由事先設(shè)計(jì)的隨機(jī)表決定每位教員的帶教方式[1]。按帶教方式不同將培訓(xùn)學(xué)員分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組30名，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方式帶教，實(shí)驗(yàn)組除采用傳統(tǒng)方式帶教外，還利用標(biāo)準(zhǔn)化病人每天進(jìn)行兩小時(shí)問(wèn)診、查體及診斷思路的培訓(xùn)，為期兩個(gè)月。

1.3 考核評(píng)價(jià)指標(biāo)

培訓(xùn)學(xué)員入科時(shí)進(jìn)行理論知識(shí)及體格檢查測(cè)試，培訓(xùn)兩個(gè)月后，除理論知識(shí)及體格檢查測(cè)試外還進(jìn)行病史采集、病例分析測(cè)試。其中理論知識(shí)滿分60分，體格檢查滿分30分，病史采集滿分30分，病例分析滿分50分。以上測(cè)試試題均由題庫(kù)隨機(jī)抽取，并由呼吸科專家進(jìn)行測(cè)試，每項(xiàng)測(cè)試均有明確的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，所有測(cè)試成績(jī)均以表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

培訓(xùn)學(xué)員入科時(shí)理論知識(shí)成績(jī)：對(duì)照組學(xué)員為（49.2±3.93）分，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員為（48.9±3.14）分，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入科時(shí)體格檢查成績(jī)：對(duì)照組學(xué)員為（20.1±2.40）分，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員為（20.8±3.21）分，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

培訓(xùn)后理論知識(shí)成績(jī)實(shí)驗(yàn)組稍高于對(duì)照組，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。體格檢查、病史采集及病例分析成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組培訓(xùn)后測(cè)試成績(jī)比較分）

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組培訓(xùn)后測(cè)試成績(jī)比較分）

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3 討論

傳統(tǒng)的臨床帶教模式往往是教員帶領(lǐng)學(xué)員一起查房，講述病例的典型特征，學(xué)員在教員指導(dǎo)下完成醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，開(kāi)具檢查、檢驗(yàn)單，進(jìn)行簡(jiǎn)單的醫(yī)療操作等。傳統(tǒng)帶教模式形式單一，病種局限，而且由于帶教教員的個(gè)人因素，如查房風(fēng)格、表達(dá)方式、個(gè)人帶教習(xí)慣等，使得帶教質(zhì)量差別很大[1]。因此，在本研究中，我們?cè)趥鹘y(tǒng)帶教基礎(chǔ)上結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行教學(xué)，并對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行了對(duì)比研究。

標(biāo)準(zhǔn)化病人指從事非臨床醫(yī)療工作的正常人或者病人，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的臨床實(shí)際問(wèn)題，在臨床能力測(cè)試中扮演病人、教師和評(píng)估者等多重角色，用于醫(yī)學(xué)院校學(xué)生及初級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)和考核。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)最早始于1964年，由Barrows教授提出，我國(guó)于1993年引入，目前標(biāo)準(zhǔn)化病人已成為醫(yī)學(xué)院校臨床技能教學(xué)與評(píng)估的重要手段[2-3]。

標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用在臨床教學(xué)實(shí)踐中發(fā)揮了重要作用，隨著醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的擴(kuò)大，病人維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，加之目前醫(yī)患關(guān)系緊張，使得醫(yī)療資源相對(duì)不足，標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用可以很好地緩解以上矛盾。標(biāo)準(zhǔn)化病人既能恒定、逼真地模擬呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀和部分臨床體征，又能夠接受反復(fù)詢問(wèn)和檢查，避免了臨床病人不合作的尷尬，可以更好地鍛煉學(xué)員醫(yī)患交流和溝通能力。另外，標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠保證臨床教學(xué)考核的客觀統(tǒng)一性，能夠以同一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估考生的表現(xiàn)，并向帶教教師反映存在的問(wèn)題，起到了良好的教學(xué)反饋?zhàn)饔肹4]。

我們選擇慢性呼吸道疾病病人和已經(jīng)痊愈的急性呼吸道疾病病人，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后使其成為呼吸科標(biāo)準(zhǔn)化病人。這些病人親身經(jīng)歷了患病過(guò)程，對(duì)所患疾病體會(huì)深刻，熟悉疾病癥狀和部分體征，能夠真實(shí)反映疾病的臨床表現(xiàn)，有利于培訓(xùn)學(xué)員問(wèn)診、體檢以及診斷分析能力[5-6]。

在本研究中，對(duì)照組學(xué)員采用傳統(tǒng)帶教方式，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在采用傳統(tǒng)帶教方式的基礎(chǔ)上再利用標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教。培訓(xùn)兩個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員體格檢查、病史采集和病例分析成績(jī)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。這提示應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教可以明顯提高學(xué)員問(wèn)診、體檢和臨床診療技能水平。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化病人能模擬大部分呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀和體征，有利于改善臨床教學(xué)資源不足、病人不愿配合臨床教學(xué)的局面，在提高學(xué)員臨床技能和綜合素質(zhì)方面發(fā)揮了重要作用，還有助于形成客觀的考評(píng)機(jī)制。但標(biāo)準(zhǔn)化病人也具有一定的局限性，例如無(wú)法模擬一些特殊的癥狀和體征，如自發(fā)性氣胸等。另外，標(biāo)準(zhǔn)化病人培養(yǎng)難度大、成本高，無(wú)法完全替代臨床實(shí)踐，但是作為傳統(tǒng)臨床教學(xué)培訓(xùn)的補(bǔ)充，在臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修和住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中發(fā)揮了重要的作用，值得推廣應(yīng)用。

[1]徐智，錢頻，李琦，等.教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中的作用研究[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（2）：400-403.

[2]Howard S，Barrows，Stephen Abrahamson.The programmed Patient:A technique for appraising student performance in clinical neurology[J]. Journal of Medical Education，1964（89）：802-805.

[3]Price E G，Windish D M，Magaziner J，et al.Assessing validity of standardized patient ratings of medical students'communication behavior using the Roter interaction analysis system[J].Patient Educ Couns，2008，70（1）：3.

[4]王嵐，曾小菁.標(biāo)準(zhǔn)化病人在內(nèi)科學(xué)臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013（11）：9-10.

[5]唐昊，姚定康，朱樑，等.在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人的體會(huì)[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2009，8（5）：484-486.

[6]張莉，裴琦，賴貴榮，等.模擬病房與標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012（7）：106-107.

（*通訊作者：李玉英）

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1671-1246（2016）24-0078-02

重慶市教育重點(diǎn)項(xiàng)目資助課題（20142028）