腹腔鏡下子宮雙側(cè)動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效分析

蔡春梅，胡 洋

(1.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科 四川 宜賓 644000；2. 四川省宜賓市第二人民醫(yī)院婦科 四川 宜賓 644000)

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腹腔鏡下子宮雙側(cè)動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效分析

蔡春梅1，胡 洋2

(1.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科 四川 宜賓 644000；2. 四川省宜賓市第二人民醫(yī)院婦科 四川 宜賓 644000)

目的 探討腹腔鏡下子宮雙側(cè)動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效及對內(nèi)分泌的影響。方法 選擇2011年1月至2015年12月剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者57例，其中A組32例患者給予超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療，B組25例患者給予腹腔鏡下子宮雙側(cè)動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療，比較兩組患者出血量、住院時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、術(shù)后人絨毛膜促性腺激素(hCG)降至正常時間，并發(fā)癥情況及術(shù)前(T0)、術(shù)后第1d(T1)、第3d(T2)神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平。結(jié)果 ①B組患者出血量低于A組，住院時間、月經(jīng)復(fù)潮時間短于A組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t出血量=31.85，t住院時間=9.36，t月經(jīng)復(fù)潮時間=16.37，均P<0.05)；②B組患者并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，低于A組的15.63%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.35，P<0.05)；③B組T1、T2血清COR、β-EP、GLU水平低于A組(CORF交互=17.67，β-EPF交互=132.36，GLUF交互=155.38，均P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡下子宮雙側(cè)動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，安全性高，對內(nèi)分泌影響較輕。

腹腔鏡；子宮雙側(cè)動脈阻斷術(shù)；清宮術(shù)；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥之一[1]。近年來隨著剖宮產(chǎn)應(yīng)用率的增高，CSP發(fā)病率逐年增加，大量臨床研究顯示CSP可導(dǎo)致子宮破裂、出血性休克等風(fēng)險，甚至危及孕婦生命[2]。目前治療該疾病主要采取超聲檢測下行清宮術(shù)治療，臨床證實該種治療方法具有良好的治療效果，但創(chuàng)傷較大，患者失血量較多，且對神經(jīng)內(nèi)分泌功能有一定影響[3]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)進展及廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下子宮雙側(cè)動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP取得一定進展，四川省宜賓市第二人民醫(yī)院自2011年開展該技術(shù)，取得明顯效果，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

連續(xù)入組的方式選擇2011年1月至2015年12月宜賓市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的CSP患者57例，其中32例患者給予超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療，列為A組，年齡24～36歲，平均(31.06±3.47)歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后0.5～8年發(fā)病，平均(3.24±1.65)年，停經(jīng)天數(shù)45～90d，平均(53.08±7.85)d，超聲分型：團塊型14例、孕囊型11例、混合型7例。25例患者給予腹腔鏡下子宮雙側(cè)動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療，列為B組，年齡26～34歲，平均(30.86±2.45)歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后0.5～7年發(fā)病，平均(3.15±1.39)年，停經(jīng)天數(shù)45～86d，平均(52.37±7.86)d，超聲分型：團塊型11例、孕囊型9例、混合型5例。組間年齡、孕齡、分型等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)病史，超聲檢查證實為內(nèi)生型瘢痕妊娠，具有終止妊娠手術(shù)指證；②血凝、血常規(guī)、肝腎功能等檢查指標(biāo)正常；③患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腹腔鏡手術(shù)禁忌癥者；②合并心腦血管疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)、感染等內(nèi)科疾病者；③采用藥物治療失敗，再行手術(shù)治療的患者；④近1個月應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者。

1.3治療方法

A組：給予超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)治療：術(shù)前先行超聲檢查，充分了解子宮位置、大小、形態(tài)及內(nèi)膜情況，觀察孕灶位置、大小、分型及與宮壁的關(guān)系，排除手術(shù)禁忌癥，并觀察盆腔內(nèi)情況。術(shù)中取膀胱截石位，備皮消毒后，將超聲探頭置于恥骨聯(lián)合上方，引導(dǎo)手術(shù)器械如子宮探針、刮匙、吸管等進入宮腔，根據(jù)超聲檢測的病灶位置調(diào)整器械方向和深度，直達宮腔靶目標(biāo)如孕囊、殘留物, 動態(tài)引導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師吸刮病灶組織，清宮過程防止器械深入肌層過度，避免子宮穿孔。術(shù)后宮腔內(nèi)置入雙腔導(dǎo)尿管壓迫止血，氣囊內(nèi)注入生理鹽水20～50mL，術(shù)后2～5d逐步抽出氣囊內(nèi)液體，第5d拔出宮腔內(nèi)氣囊尿管。

B組：給予腹腔鏡下子宮雙側(cè)動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療：采用全身麻醉，取膀胱截石位，四孔法，注入CO2，氣腹壓維持在13mmHg，腹腔鏡游離并充分暴露雙側(cè)子宮動脈，用鈦夾暫時夾閉子宮動脈阻斷血流，再將宮腔鏡置入宮腔內(nèi)檢查宮腔情況，然后直視下進行清宮術(shù)，應(yīng)用吸引器吸出大部分妊娠組織，待包塊明顯縮小后再行腹腔鏡下病灶切除。術(shù)后處理同A組。

1.4觀察指標(biāo)

術(shù)后兩組患者均連續(xù)門診隨訪6個月，觀察指標(biāo)包括：①患者出血量、住院時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、術(shù)后人絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,，hCG)降至正常時間；②患者并發(fā)癥情況；③患者術(shù)前(T0)、術(shù)后第1d(T1)、第3d(T2)皮質(zhì)醇(cortisol，COR)、β-內(nèi)啡肽(β-endorphin，β-EP)、胰高血糖素(glucagon，GLU)水平。其中GLU與COR檢測應(yīng)用放射免疫法，β-EP采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組出血量、住院時間、β-hCG降至正常時間、月經(jīng)復(fù)潮時間比較

B組患者出血量低于A組，住院時間、月經(jīng)復(fù)潮時間短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，兩組hCG降至正常時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組患者并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，低于A組的15.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組出血量、住院時間、hCG降至正常時間、月經(jīng)復(fù)潮時間比較±S)

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3兩組神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平比較

兩組血清COR、β-EP、GLU水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(CORF分組=35.65，β-EPF分組=31.26，GLUF分組=24.38，均P<0.05)，T0、T1、T2不同時間點血清COR、β-EP、GLU水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(CORF時間=19.38，β-EPF時間=108.34，GLUF時間=192.38，均P<0.05)，均T0

表3 兩組神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平比較±S)

注：與B組比較：aP<0.05。

3討論

3.1剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠概述

CSP作為一種特殊的異位妊娠，國內(nèi)付熙等[4]報道其發(fā)生率約為1：1 800～1：2 216，在有剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠中的構(gòu)成比高達6.1%，目前，CSP的發(fā)病機制尚未完全闡明，其風(fēng)險主要以子宮破裂和兇險性大出血多見，為盡量保留子宮，保留患者的生育功能，早期清宮終止妊娠是目前最為常見且有效的治療方法。

3.2超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)

實踐證實，以往單純的進行藥物治療或清宮術(shù)治療失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，近年來隨著超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)在治療宮腔內(nèi)疾病方面得到廣泛應(yīng)用[5]。國內(nèi)熊希等[6]報道超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，不僅能夠準(zhǔn)確定位病灶部位、大小及浸潤深度，且有助于實時監(jiān)測手術(shù)器械與病灶的關(guān)系，指導(dǎo)吸刮的范圍，用力方向及深度，可有效預(yù)防清宮導(dǎo)致的子宮穿孔發(fā)生，也有助于減少孕囊組織殘留，提高治療有效率，避免二次清宮。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療CSP臨床效果較佳，術(shù)中無休克、大出血嚴重并發(fā)癥發(fā)生，與彭艷等研究結(jié)果基本一致，但該治療方法也存在一定缺陷，因其未能有效阻斷子宮動脈，術(shù)中及術(shù)后出血量相對較多，患者康復(fù)時間較長，術(shù)后感染率及出血率相對較高，且神經(jīng)內(nèi)分泌激素短期內(nèi)失衡顯著，其原因可能與術(shù)中及術(shù)后出血量過多有關(guān)，且該手術(shù)方法部分患者未應(yīng)用全麻，可能導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)較大。

3.3腹腔鏡下子宮雙側(cè)動脈阻斷術(shù)

近幾年，國內(nèi)外應(yīng)用腹腔鏡暫時阻斷子宮動脈血供情況下，應(yīng)用宮腔鏡下進行清宮的治療方法得到一定推廣[7-8]。國內(nèi)夏一丹等[9]應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)治療18例CSP，發(fā)現(xiàn)該治療方法具有極高的安全性，療效滿意，且患者康復(fù)快，生育功能保留良好，本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下子宮雙側(cè)動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療的CSP患者有效率達到100.00%，術(shù)中、術(shù)后出血量顯著降低，住院時間、月經(jīng)復(fù)潮時間較超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)明顯縮短(P<0.05)，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，說明該治療方法微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，且安全、高效。進一步觀察患者神經(jīng)內(nèi)分泌激素術(shù)前、術(shù)后變化發(fā)現(xiàn)，該治療方法血清COR、β-EP、GLU波動幅度較小，說明患者在術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)相對較輕。

分析其原因，一方面，腹腔鏡下雙側(cè)子宮動脈阻斷，可有效減少病灶部位的血液供應(yīng)，有助于避免術(shù)中大量失血，保證手術(shù)的安全性與有效性，對促進患者早期康復(fù)，減少感染率也有一定幫助[10-11]。另一方面，腹腔鏡雖然阻斷了子宮動脈，但子宮動脈的各級分支血管網(wǎng)仍保持完好，側(cè)支循環(huán)能夠有效開放再灌注，保證手術(shù)期內(nèi)的子宮內(nèi)膜與卵巢等部位的血液供應(yīng)，可維持子宮和卵巢生理功能，促進早期月經(jīng)復(fù)潮[12-13]。再一方面，腹腔鏡下手術(shù)切除了瘢痕組織，對絨毛組織的清除更為徹底，對保證手術(shù)效果也有一定效果[14]。另外，對于該治療方法對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響相對較輕的原因分析尚無報道，分析其原因，可能與患者術(shù)中、術(shù)后痛苦程度相對較輕，失血量較少，而對應(yīng)激反應(yīng)的影響輕微有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡下子宮雙側(cè)動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP，療效顯著，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，安全性高，且對神經(jīng)內(nèi)分泌激素影響較輕，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]王進,朱玉香.瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)對母嬰影響及并發(fā)癥分析[J].中國婦幼健康研究,2015,26(2):304-306.

[2]Wang Q,Peng H L,He L,etal.Reproductive outcomes after previous cesarean scar pregnancy:follow up of 189 women[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2015,54(5):551-553.

[3]Rajakumar C,Agarwal S,Khalil H,etal.Caesarean scar pregnancy[J].J Obstet Gynaecol Can,2015,37(3):199-200.

[4]付熙,蘇晶,丁巖.子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡治療在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用價值[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2016,17(3):252-254.

[5]張佃云,褚樹枝.超聲引導(dǎo)下氨甲蝶呤局部注射聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的效果評價[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(23):3548-3549.

[6]熊希,高春燕,孫秋蕾,等．彩色多普勒超聲在子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮瘢痕妊娠療效監(jiān)測中的應(yīng)用[J].中國介入影像與治療學(xué),2015,12(10):606-610.

[7]林麗,吳海.腹腔鏡手術(shù)治療出血性休克型異位妊娠的臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,21(3):411-414.

[8]Riaz R M,Williams T R,Craig B M,etal.Cesarean scar ectopic pregnancy: imaging features,current treatment options,and clinical outcomes[J].Abdom Imaging,2015,40 (7):2589-2599.

[9]夏一丹,梅立,謝蘭,等.子宮動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合宮、腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠18例分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(6):472-475.

[10]Li Y R,Xiao S S,Wan Y J,etal.Analysis of the efficacy of three treatment options for cesarean scar pregnancy management[J].J Obstet Gynaecol Res,2014,40(11):2146-2151.

[11]Fylstra D L.Hysteroscopy and suction evacuation of cesarean scar pregnancies:a case report and review[J].J Obstet Gynaecol Res,2014,40(3):853-857.

[12]Timor-Tritsch I E,Monteagudo A,Cali G,etal.Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2014,43(4):383-395.

[13]Sun Y Y,Xi X W,Yan Q,etal.Management of type II unruptured cesarean scar pregnancy: Comparison of gestational mass excision and uterine artery embolization combined with methotrexate[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2015,54(5):489-492.

[14]陳敏.腹腔鏡下切除剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶的臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(6):104-106.

[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Effect of laparoscopic bilateral uterine artery occlusion combined with curettage on treatment of cesarean scar pregnancy

CAI Chun-mei1, HU Yang2

(1.Department of Obstetrics; 2.Department of Gynecology, Yibin Second People’s Hospital, Sichuan Yibin 644000, China)

Objective To investigate the effect of laparoscopic bilateral uterine artery occlusion combined with curettage on treatment of cesarean scar pregnancy (CSP) and its influence on endocrine. Methods Fifty-seven patients with CSP from January 2011 to December 2015 were selected, among which group A of 32 patients were treated with ultrasound-guided curettage treatment and group B of 25 patients were given laparoscopic bilateral uterine artery occlusion combining curettage treatment. Two groups were compared in blood loss, hospital stay, menstruation resume, time for postoperative human chorionic gonadotropin (hCG) level down to normal level, complication status and neuroendocrine hormone level in preoperative day (T0), first postoperative day (T1) and third postoperative day (T2). Results Compared to cases in group A, patients in group B had less bleeding amount, shorter hospital stay and earlier menstrual recovery with statistical significant differences (tvalue was 31.85, 9.36 and 16.37, respectively, allP<0.05). Incidence of complication of group B was 8.00%, which was lower than 15.63% of group A, and the difference was statistically significant (χ2=9.35,P<0.05). Serum COR, β-EP and GLU level in T1 and T2 of group B were lower than those of group A (Fvalue was 17.67, 132.36, and 155.38, respectively, allP<0.05). Conclusion Laparoscopic bilateral uterine artery occlusion combined with curettage for treatment of CSP has obvious advantages of minimal incision, high safety and less impact on endocrine.

laparoscopic; bilateral uterine artery occlusion surgery; curettage; cesarean scar pregnancy (CSP)

2016-08-25

蔡春梅(1974-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科方面的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.025

R714.2

A

1673-5293(2016)12-1503-03