MRI量化指標(biāo)對產(chǎn)前胎盤植入選擇治療方案的預(yù)測價值＊

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院放射科(廣西 南寧 530002)

林劍軍 張 衛(wèi) 王映飛彭 寧 莫亞寧 梁志杰班統(tǒng)幸

MRI量化指標(biāo)對產(chǎn)前胎盤植入選擇治療方案的預(yù)測價值＊

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院放射科(廣西 南寧 530002)

林劍軍 張 衛(wèi) 王映飛彭 寧 莫亞寧 梁志杰班統(tǒng)幸

目的探討MR對胎盤植入產(chǎn)前治療方案選擇的應(yīng)用價值。方法回顧性分析29例確診為胎盤植入的產(chǎn)前MRI圖像，觀察指標(biāo)包括胎盤植入部位、胎盤植入附著面的最大徑線D1、D1與胎盤最大徑線D2比值D1/2、胎盤植入部位T2WI低信號影距離子宮肌層的長度L1、L1與胎盤厚度L2比值L1/2及胎盤植入部位T2WI低信號基底寬R。針對子宮切除與否，采用Fisher精確概率檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和ROC曲線對各參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果胎盤植入部位(P=1.000)、基底寬R(t=1.08，P=0.299)對子宮切除與否的均數(shù)比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；D1(t=4.44，P=0.001)、D1/2(t=6.04，P=0.000)、L1(t=5.05，P=0.000)、L1/2(t=4.77，P=0.000)兩者之間均數(shù)差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，子宮切除的臨界值分別為72.75mm、0.205、17.50mm、0.409，其相應(yīng)ROC曲線下面積(AUC)分別為0.922、0.956、0.944、0.917。結(jié)論MR對胎盤植入產(chǎn)前治療方案的選擇具有一定參考價值。

胎盤植入;子宮切除;治療方案

胎盤植入(placenta increta，PLI)非常兇險(xiǎn)，死亡率高達(dá)7%[1]，近年來隨著剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)等宮腔內(nèi)手術(shù)不斷增加，胎盤植入患病率也逐年上升[2]。因胎盤植入在胎盤娩出時或胎盤剝離時易導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者需行子宮切除術(shù)方能止血，本研究著重探討胎盤植入MRI的影像學(xué)特點(diǎn)，旨在評價其對胎盤植入產(chǎn)前治療方案選擇的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2014年3月～2015年6月期間臨床確診胎盤植入孕婦46例，年齡22～42歲(平均33歲)，所有患者產(chǎn)前均行胎盤MR檢查。其中，胎盤粘連（placenta accreta)11例，胎盤植入合并子宮肌瘤1例，胎盤植入合并重度子癇1例，3例胎盤植入的部位在疤痕處，均被本研究排除在外。最終入組的29例胎盤植入中，全子宮切除術(shù)或次全子宮切除術(shù)9例，絕育5例，剖宮產(chǎn)15例(引產(chǎn)剖宮產(chǎn)1 例)。

1.2 MR檢查患者均采用1.5T MR(Phi l ips achieva)體部8通道相控陣線圈檢查，患者取仰臥位，囑孕婦平靜呼吸。MR常規(guī)橫軸位、矢狀位、冠狀位掃描，掃描序列參數(shù)：平衡式快速梯度回波(Balance-FFE)TR 10ms，TE 5ms，F(xiàn)OV 35cm×35cm，矩陣256×256，NAS 1次，層厚5mm，層間隔1mm；半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波(SS-TSE+hal f scan)TR 3500ms，TE 60ms，F(xiàn)OV 35cm×35cm，矩陣256×256，NAS 1次，層厚5mm，層間隔1mm。

1.3 圖像處理由2名工作分別為8年、15年的影像科醫(yī)師參照手術(shù)記錄及病理結(jié)果對孕婦MRI各序列圖像進(jìn)行回顧性分析。觀察分析的內(nèi)容包括：(1)胎盤植入部位；(2)胎盤植入附著面的最大徑線D1：分別觀察橫斷位、冠狀位及矢狀位，測量其最大徑線，測量3次取平均值，如多處發(fā)生植入，對最大徑線進(jìn)行相加(見圖1)；(3)D1與胎盤最大徑線D2比值D1/2：選取胎盤最大截面，測量其徑線值D2，測量3次取平均值，再計(jì)算D1與D2比值；(4)胎盤植入部位條狀、線狀或團(tuán)塊狀T2WI低信號影距離子宮肌層的長度L1：測量3次取平均值，如存在多個低信號，則選取最長者進(jìn)行測量(見圖1)；(5)L1與胎盤厚度L2比值L1/2：測量胎盤植入部位低信號影處的胎盤厚度L2，測量3次取平均值，再計(jì)算L1與L2的比值L1/2；(6)胎盤植入部位條狀、線狀或團(tuán)塊狀T2WI低信號影靠近子宮肌層側(cè)的基底寬R(見圖2)。2名醫(yī)師的結(jié)果不一致時，協(xié)商后取一致結(jié)果。

圖1 胎盤植入，實(shí)線長度為L 1值，虛線長度為D 1值。圖2 胎盤植入，實(shí)線長度為R值。圖3 子宮切除治療方案的各參數(shù)ROC曲線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(±s)表示。胎盤植入部位進(jìn)行Fisher精確概率檢驗(yàn)，其他參數(shù)比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。并對有意義的參數(shù)行ROC曲線分析，獲取最佳診斷臨界值及其診斷惡性病變的ROC曲線下面積(AUC)，并以Youden指數(shù)最大作為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算各最佳臨界值相應(yīng)的診斷敏感度(sensi t ivi t y，SE)、特異度(speci f icity，SP)。P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胎盤植入觀察資料所有病例均經(jīng)術(shù)中或術(shù)后病理證實(shí)。9例子宮切除病例中，胎盤植入部位發(fā)生于前或/和下壁4例，后或/和側(cè)壁3例，前兩者均存在2例，20例保留子宮病例中，胎盤植入部位9例發(fā)生于前或/和下壁，10例發(fā)生于后或/和側(cè)壁，前兩者均發(fā)生1例。根據(jù)子宮切除與否，兩種治療方案的其余各參數(shù)結(jié)果見表1。

表1 根據(jù)子宮切除與否，兩種治療方案的各參數(shù)結(jié)果（單位mm，±s）

表1 根據(jù)子宮切除與否，兩種治療方案的各參數(shù)結(jié)果（單位mm，±s）

D1 D1/2 L1 L1/2 R子宮 切除 1 1 0 . 4 9 ± 3 3 . 7 5 0 . 3 6 ± 0 . 0 9 2 5 . 6 3 ± 6 . 0 0 0 . 6 2 ± 0 . 1 8 1 0 . 5 3 ± 6 . 4 4未切除 5 3 . 6 6 ± 2 7 . 1 5 0 . 1 6 ± 0 . 0 8 1 2 . 1 7 ± 7 . 8 9 0 . 2 9 ± 0 . 1 6 7 . 9 0 ± 5 . 1 1

2.2 不同治療方案間各參數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較經(jīng)Fisher精確概率檢驗(yàn)，胎盤植入部位不同比較，在子宮切除與否的不同治療方案間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000＞0.05)。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，D1、D1/2、L1、L1/2對子宮切除與否的均數(shù)之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.44，P=0.001；t=6.04，P=0.000；t=5.05，P=0.000；t=4.77，P=0.000)，經(jīng)ROC曲線分析(圖3)，子宮切除治療方案的D1、D1/2、L1、L1/2的最佳臨界值、ROC曲線下面積及敏感度和特異度見表2。胎盤植入部位低信號基底寬R兩者之間均數(shù)比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.08，P=0.299)。

表2 子宮切除治療方案的各參數(shù)診斷效能

3 討 論

胎盤植入是產(chǎn)婦分娩過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因強(qiáng)行剝離胎盤易引起致命性大出血，一些學(xué)者主張子宮切除做為首選的治療原則，但是對于需要保留生育功能的年輕產(chǎn)婦及其家屬對此難以接受，而且子宮切除術(shù)后卵巢功能也容易發(fā)生早衰等等，這些都對年輕產(chǎn)婦的生理、心理產(chǎn)生巨大影響[3-4]。隨著保守治療的飛速發(fā)展，有一些學(xué)者提出了保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，包括①視失血速度、失血量及產(chǎn)婦生育要求而決定；②胎盤植入面積達(dá)到宮腔面積的一半及以上或者胎盤附著于子宮下段，不主張保守治療[5]。MRI因諸多優(yōu)勢，早在2005年P(guān)alacios Jaraquemada等[5]提出依據(jù)胎盤植入面積大小進(jìn)行MR分級作為臨床治療參考依據(jù)，然而產(chǎn)前MRI對胎盤植入面積的測量較為困難。

Lax A等[6]提出胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)包括胎盤的T2WI信號不均、線狀低信號影以及子宮下段腫脹，但Derman AY等[7]指出胎盤T2WI信號不均具有很大的主觀性，子宮下段腫脹亦可見于正常妊娠者，僅對胎盤內(nèi)T2WI線狀低信號影表示認(rèn)可，Teo TH等[2]又對此做了進(jìn)一步證實(shí)，指出胎盤植入程度與T2WI線狀低信號影的大小具有相關(guān)性。由此可見，胎盤內(nèi)T2WI低信號影是具有特征性診斷標(biāo)準(zhǔn)，但胎盤內(nèi)T2WI低信號影的特點(diǎn)是否可作為產(chǎn)前治療方案的選擇提供參考依據(jù)，鮮見文獻(xiàn)報(bào)道。

依據(jù)本研究有限的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明：胎盤植入部位不同在子宮切除與否的比較中，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與侯倩男等[8]報(bào)道胎盤植入位置不同，治療方案存在顯著差異的結(jié)果不一致。筆者推測可能因入組條件不一致所導(dǎo)致，侯倩男等[8]將瘢痕妊娠納入研究，瘢痕多位于子宮前壁，瘢痕處缺乏肌層，順應(yīng)性差且有異常血管形成，瘢痕處胎盤植入常導(dǎo)致出血兇猛難以控制，因此多采取子宮切除進(jìn)行止血。

子宮切除與否的關(guān)鍵是依據(jù)術(shù)中出血量及出血控制的程度。D1、D1/2、L1、L1/2在子宮切除和保留子宮兩組間均數(shù)差異顯著，究其原因，筆者認(rèn)為這些參數(shù)的大小均對胎盤剝離后出血量存在不同程度的影響所導(dǎo)致。胎盤植入附著面的最大徑線D1以及其與胎盤最大徑線比值D1/2越大，與胎盤接觸面積就越大，胎盤剝離就越困難，這與康燕等[9]報(bào)道胎盤植入面積與術(shù)中出血量呈正相關(guān)結(jié)果類似。胎盤內(nèi)T2WI低信號影主要為胎盤植入后產(chǎn)前胎盤內(nèi)反復(fù)出血繼發(fā)的纖維組織結(jié)構(gòu)，與胎盤形成整體。胎盤植入部位延伸至子宮肌層的低信號影L1以及其與胎盤厚度比值L1/2越大，一方面說明胎盤與植入肌層就越牢固，就越容易引起剝離過程中大出血；另一方面說明產(chǎn)前胎盤的出血量就越多，導(dǎo)致子宮肌纖維收縮力變差，收縮乏力，無法壓迫血竇控制出血。

此外，本研究結(jié)果指出胎盤內(nèi)T2WI低信號影靠近子宮肌層側(cè)的基底寬R對子宮切除與否不具有指導(dǎo)意義，理論上基底部越寬，胎盤越難剝離，產(chǎn)生此結(jié)果的原因，筆者推測可能是由于本研究所收集的病例胎盤內(nèi)T2WI低信號多為線狀，基底部主要位于靠近肌層的胎盤內(nèi)，在手術(shù)剝離胎盤過程中，剝離難度差別不大所引起。

綜上所述，MR對指導(dǎo)胎盤植入產(chǎn)前治療方案的選擇具有一定參考價值，通過胎盤植入附著面的最大徑線及其比值和胎盤植入部位延伸至子宮肌層的T2WI低信號影長度及其比值，可對臨床產(chǎn)前治療方案的制定提供量化的、較為準(zhǔn)確的重要信息。因本研究子宮切除數(shù)據(jù)樣本小，結(jié)果的驗(yàn)證仍需要進(jìn)行大樣本和多中心研究。

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[9]康燕.中晚期妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤植入的診斷與處理:35例臨床分析[D].山東大學(xué),2012,6(2):10-13.

(本文編輯: 汪兵)

更正說明

刊登于本刊2016年6月第14卷第6期（總第80期），第35頁文章“雙源光子CT大螺距、低輻射劑量、低對比劑用量掃描方案在主動脈夾層病變中的應(yīng)用”，第一作者單位更正為“濟(jì)南大學(xué) 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院 山東省腫瘤醫(yī)院”。

特此更正

中國CT和MRI雜志社

The Predictive Value of Quantification Parameters on MRI for Optional Treatment of the Prenatal Placenta Increta*

LIN Jian-jun, ZHANG W ei, WANG Ying-fei, et al., Department of Radiology, The Maternal & Child Health Hospital of Guangxi , Nanning 530002, Guangxi, China

ObjectiveTo explore that the predictive value of quantification parameters on MR I for optional treatment of the prenatal placenta increta.MethodsThe prenatal MR I findings of 29 patients were retrospectively evaluated, which were surgically diagnosed as placenta increta. The Quantification Parameters included the placental implantation site, the largest length of the placenta implantation area (D1), the ratio of D1 and the maximum length of placenta (D2), the distance of T2-hypointense to the surface of myometrium (L1), the ratio of L1 and placenta thickness (L2), and the basic w idth of T2-hypointense, W hich were analyzed by Fisher exact test, Independent T-test and receiver operating characteristics (ROC) curves to aim at whether to resect uterus.ResultsThe placental implantation site (P=1.000) and the basic w idth of T2-hypointense (t=1.08, p=0.299) were statistically insignificant between hysterectomy or not, respectively. W hile D1 (t=4.44, P=0.001), D1/2 (t=6.04, P=0.000), L1 (t=5.05, P=0.000) and L1/2 (t=4.77, P=0.000) were statistically different between hysterectomy or not, respectively. W hen the Youden index reached the highest point, the optimal threshold of D1, D1/2, L1 and L1/2 values were 72.75mm, 0.205, 17.50mm and 0.409, the corresponding area under the ROC curve (AUC) were 0.922, 0.956, 0.944 and 0.917 respectively.ConclusionThe results provided evidence that MRI may have certain value for optional treatment of the prenatal placenta increta.

Placenta Increta; Hysterectomy; Treatment

R445.2；R714

A

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題項(xiàng)目(編號：Z2015239)

10.3969/j.i s sn.1672-5131.2016.11.035

林劍軍

2016-10-08