CT及MRI在鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床診斷中的應(yīng)用價值

河北省滄州市中心醫(yī)院耳鼻喉科(河北 滄州 061001)

江 雪 馮麗春 代保強(qiáng)李立萍

CT及MRI在鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床診斷中的應(yīng)用價值

河北省滄州市中心醫(yī)院耳鼻喉科(河北 滄州 061001)

江 雪 馮麗春 代保強(qiáng)李立萍

目的探討CT及MRI在鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床診斷中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析我科2012年6月至2015 年11月期間行手術(shù)病理確診鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者100例，術(shù)前均有CT及MRI檢查，比較分析CT及MRI與病理診斷(黃金標(biāo)準(zhǔn))的符合率，并分析CT與MRI的影像診斷特點(diǎn)。結(jié)果病檢起源部位檢出率100%明顯高于CT的85%，病檢分期檢出率100%顯著高于CT的83%，比較差異明顯(P＜0.05)，病檢惡性檢出率100%與CT75%比較無明顯差異(P＞0.05)；病檢惡性檢出率100%顯著高于MRI的25%，比較差異顯著(P＜0.05)，病檢起源部位檢出率100%與MRI的97%比較無差異，病檢分期檢出率100%與MRI的94%比較差異不大(P＞0.05)；CT惡性檢出率75%顯著高于MRI的25%，CT起源部位檢出率85%顯著低于MRI的97%，CT分期檢出率83%顯著低于MRI的94%，比較有明顯差異(P＜0.05)。結(jié)論CT聯(lián)合MRI檢查可以全面顯示鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的范圍及其與周圍軟組織的界線，有助于術(shù)前腫瘤臨床分期以及腫瘤起源的準(zhǔn)確評估，從而更有利于實(shí)現(xiàn)早期診斷、早期治療。

CT；MRI；診斷；鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(Inver ted papi l loma of the nasal cavity and paranasal sinuses,SINP)是一種常見的良性腫瘤，約為鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%[1]。中老年為SNIP的多發(fā)群體，且男性明顯多于女性。SINP具有特殊的臨床及組織學(xué)特征，局部呈浸潤性生長，進(jìn)展迅速，術(shù)后容易復(fù)發(fā)[2]。SNIP臨床表現(xiàn)多數(shù)為進(jìn)展性的鼻塞、伴膿涕或者血性涕，反復(fù)鼻出血，也可出現(xiàn)頭痛、耳鳴、嗅覺減退、溢淚等。因部分SNIP的形態(tài)與鼻息肉相似，故容易造成誤診。研究報道，SNIP惡變率為5%至15%，術(shù)后的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%至50%[3]。手術(shù)徹底切除是鼻腔SINP的首選治療方式，腫瘤殘留是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素。術(shù)前明確腫瘤原發(fā)部位及范圍，術(shù)中腫瘤的完全切除為降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。CT及MRI用于SNIP的術(shù)前評估，有著至關(guān)重要的意義。本研究旨在探討CT及MRI在SNIP的臨床診斷中的應(yīng)用價值。報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我科2012年6月至2015年11月期間行手術(shù)病理確診SNIP患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①術(shù)前均行CT及MRI檢查；②單側(cè)發(fā)病。將合并其他腫瘤者或多次SNIP復(fù)發(fā)者予以排除。100例SINP患者中有12例為復(fù)發(fā)，男性有76例，女性有24例；年齡30～70歲，平均年齡為(54.17±2.3)歲；左側(cè)發(fā)病有51例，右側(cè)發(fā)病有49例；病程為25d～12年，平均病程(3.45±0.57)年；主要臨床癥狀為鼻塞有76例，頭痛有52例，耳鳴有8例，嗅覺減退有40例，面部疼痛有12例，溢淚有20例。以上患者的性別、年齡、病程等一般資料比較無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法CT檢查：100例患者全部行術(shù)前CT掃描，掃描參數(shù)設(shè)置為120kV，300mA/s，視野為20cm×20cm，準(zhǔn)直器寬度為0.625mm×64mm，矩陣為512×512，螺距為0.980mm；圖像重建參數(shù)設(shè)置為層間距4mm，層厚為2mm；骨算法重建設(shè)置為窗寬2000HU，窗位為200HU。觀察腫瘤的病變位置與范圍、骨質(zhì)改變等。CT結(jié)果可見100例患者有6例伴有惡性病變，其中3例為上額竇骨質(zhì)破壞(見圖1)，3例為篩竇骨質(zhì)破壞；有89例出現(xiàn)骨質(zhì)增生、其中斑塊狀骨質(zhì)增生有71例見圖2(起源于上頜竇有18例、篩竇有16例、鼻腔外側(cè)有12例、鼻中隔有20例、頜竇有5例)，錐狀塊骨質(zhì)增生有18例(起源于上頜竇有5例、篩竇有7例、鼻腔外側(cè)有4例、鼻中隔有1例、眶紙板有1例)；有11例無彌漫性骨質(zhì)增生。有6例與病檢惡性相符，85例與病檢起源部位相符。

MRI檢查：100例患者全部行術(shù)前MRI平掃與增強(qiáng)掃描，掃描矢狀面與橫斷面的TIWI、冠狀面與橫斷面的T2WI，及冠狀面、矢狀面和橫斷面T1WI的增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)設(shè)置為T1WI(TE為15至20ms，TR為400至520ms)，T2WI(TE80至100ms，TR2500 至3000ms)。圖像參數(shù)設(shè)置為矩陣為320×250，視野為20×20cm，層厚為5mm，層間距為0.5mm。觀察腫瘤病變范圍與位置，SNIP的信號特點(diǎn)并判斷起源部位等。MRI結(jié)果可見T1WI有92例表現(xiàn)為等信號，稍高信號有8例；T2WI表現(xiàn)為不均勻高信號有97例；瘤體信號表現(xiàn)為比較規(guī)則的柵欄狀，終末端有典型腦回征表現(xiàn)，有3例起源部位因骨質(zhì)增生影像表現(xiàn)缺失(見表3)；不均勻等信號有2例(見表4)，其中1例信號表現(xiàn)為不規(guī)則的柵欄狀，1例信號表現(xiàn)為中度不均勻強(qiáng)化。起源于上頜竇有23例，篩竇有25例，鼻腔外側(cè)29例，鼻中隔有12例，鼻中隔有4例，頜竇有7例。有2例與病檢惡性相符，97例與病檢起源部位相符。

手術(shù)方法：100例患者全部于麻醉下行鼻內(nèi)鏡或者鼻外進(jìn)路病變切除術(shù)，予以1%的腎上腺素稀釋后收縮鼻腔黏膜，內(nèi)窺鏡查看鼻腔及鼻咽部的具體情況，明確腫瘤起源、腫瘤侵蝕范圍、鼻竇骨質(zhì)的變化，予以切割吸引器將大部分病灶切除，使病變鼻竇開放，清除鼻竇內(nèi)的病灶及分泌物，參照術(shù)前及術(shù)中檢查確定手術(shù)范圍，術(shù)中需完全切除病灶組織，可疑處黏膜與腫瘤基底部予以電凝。術(shù)后病理證實(shí)有8例SNIP患者伴有惡性病變，其中3例起源于上額竇(初發(fā))，5例起源于篩竇(復(fù)發(fā))；100例SNIP病灶起源于上頜竇有27例，篩竇有28例，鼻腔外側(cè)33例，鼻中隔有12例。

1.3 觀察指標(biāo)對比分析CT與病檢結(jié)果，MRI與病檢結(jié)果，CT 與MRI結(jié)果。

SNIP分期標(biāo)準(zhǔn)[5]：病灶組織僅位于鼻腔為T1期，病灶組織位于上頜竇與與篩竇的內(nèi)壁為T2期，病灶組織位于蝶竇或者頜竇或者上頜竇底壁及外壁為T3期，病灶組織侵犯鼻外為T4期。

SINP起源部位[6]：術(shù)中SNIP的蒂部或者附著部位即為SNIP的起源部位；CT預(yù)測骨炎信號出現(xiàn)部位即為SNIP的起源部位；MRI運(yùn)用腦回征逆向回溯法分析SNIP的起源部位。

表1 病檢與CT結(jié)果比較[(n)%]

表2 病檢與CT結(jié)果比較[(n)%]

表3 CT與MRI結(jié)果比較[(n)%]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選擇spss18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，本研究計(jì)量資料表示用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，比較則使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示用[(n)%]，比較則使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對比分析病檢與CT結(jié)果病檢與CT的惡性檢出率比較無明顯差異(P＞0.05)，病檢起源部位及分期檢出率高于CT，比較差異明顯(P＞0.05)，見表1。

2.2 對比分析病檢與MRI結(jié)果病檢起源部位及分期檢出率與CT比較無明顯差異(P＞0.05)；病檢分期檢出率高于CT，比較有明顯差異(P＞0.05)，見表2。

2.3 對比分析CT與MRI結(jié)果CT起源部位及分期檢出率低于MRI(P＞0.05)，CT惡性檢出率高于MRI，比較差異顯著(P＞0.05)，見表3。

3 討 論

SNIP是一種常見于鼻腔、鼻竇的良性腫瘤，比較多發(fā)于上頜竇、篩竇及鼻腔外側(cè)壁，少數(shù)可見于蝶竇、額竇。SINP生命力十分旺盛，容易對周邊組織造成侵蝕，病灶切除后復(fù)發(fā)率高，且有一定的惡變性。因此臨床上SNIP的早期診治極其重要。腫瘤范圍比較局限者可選擇鼻內(nèi)鏡手術(shù)，腫瘤范圍較大、骨質(zhì)明顯破壞或有惡性病變者比較適合鼻外進(jìn)路手術(shù)。SNIP可分為T1、T2、T3、T4期，SNIP分期能夠增加評估腫瘤范圍、病情及預(yù)后的準(zhǔn)確性，同時對于手術(shù)方式的選擇也有重要價值。

SNIP的CT普遍表現(xiàn)為為鼻腔與鼻竇的軟組織病變，腫塊密度及組織密度均勻，早期的病變范圍比較小，單側(cè)發(fā)病，腫瘤由鼻腔往上頜竇、頜竇、篩竇等多方向生長，鼻甲與鼻中隔在壓力下移位，擴(kuò)大自然孔；鼻尖與受累竇壁組織出現(xiàn)骨質(zhì)增生、硬化，部分可見骨質(zhì)侵蝕，破壞周圍骨質(zhì)[7]。CT對于SNIP骨質(zhì)破壞程度、腫瘤侵犯范圍比較準(zhǔn)確，但由于CT的空間分辨率高，密度分辨率相對比較低，難以區(qū)分腫瘤與伴發(fā)炎癥，且不易鑒別壞死的腫瘤組織，此外復(fù)發(fā)病灶處多有疤痕組織，增強(qiáng)掃描時強(qiáng)化疤痕與腫瘤類似，CT難以區(qū)別，因此可造成腫瘤范圍判斷過大，影響SNIP分期。有研究報道顯示，SNIP病灶根蒂部組織可于CT上呈高密度影，病灶非蒂部組織可于CT上呈低密度影[8]。有關(guān)研究報道，腫瘤細(xì)胞活躍度與CT值為正相關(guān)。由于SNIP根蒂部組織緊密，生長旺盛及血流豐富，進(jìn)而增加CT值[9]。有學(xué)者報道，SNIP的起源部位可有不同程度的骨炎變化[10]。局部病灶的骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞為判斷SNIP起源部位的敏感指標(biāo)。骨的炎癥改變即為骨炎，影像學(xué)可表現(xiàn)為新骨形成、骨增厚等，為成骨與破骨互相作用的結(jié)果。骨炎可有多種表現(xiàn)形式，諸如骨膜增厚、成熟板層缺失、不成熟骨等。由于不成熟骨無法抵擋病變侵蝕，還可導(dǎo)致骨裂縫，SNIP黏膜上皮的稽留，造成手術(shù)的不徹底切除，增加SNIP的復(fù)發(fā)率。CT中高密度的骨組織表現(xiàn)為珊瑚狀、分散狀，多為非鈣化性骨炎。研究表明，SINP局部骨質(zhì)增生的發(fā)生率約為83%，可呈錐狀骨及斑塊狀骨[11]。錐狀骨多位于鼻竇骨性中隔或者骨壁，與SNIP起源部位比較相符；斑塊狀骨多位于鼻腔側(cè)壁，部分可與SNIP起源部位相符。但SNIP非起源部位也可出現(xiàn)骨炎改變，嚴(yán)重炎癥時CT也能夠出現(xiàn)骨密度增加、硬化。由于CT能夠比較清晰的顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，因此能夠準(zhǔn)確的判斷SNIP的性質(zhì)。研究表示，病檢為確定SNIP性質(zhì)、分期、起源部位的黃金標(biāo)準(zhǔn)[12]。本研究結(jié)果顯示，病檢結(jié)果T1期有13例，T2期有35例，T3期有45例，T4期有例，惡性有8例，CT分期T1期有10例，T2期有21例，T3期有53例，T4期有16例，惡性有6例，CT起源部位與病檢一致有85例，可見CT對于SNIP分期及性質(zhì)準(zhǔn)確率高，但SNIP起源部位相符率欠佳。

圖1 男，65歲。鼻竇CT冠狀位，示右側(cè)篩竇、額竇軟組織密度影，前顱底、眶紙板、額竇中隔骨質(zhì)破壞、經(jīng)病理證實(shí)為癌變。圖2 女，42歲。鼻竇CT冠狀位，示右側(cè)前組鼻腔軟組織與篩竇密度影，前篩內(nèi)可見斑塊狀骨質(zhì)增生。圖3 男，49歲，伴有惡變。冠狀位T1WI示1區(qū)有腦回征出現(xiàn)，病理證實(shí)為SNIP；2區(qū)腦回征缺失，病理證實(shí)合并癌變。圖4 女，58歲。冠狀位增強(qiáng)T1WI示右側(cè)鼻腔病變明顯不均勻強(qiáng)化，瘤體主干部分出現(xiàn)輻射征，終末端出現(xiàn)典型腦回征。

MRI可清楚的顯示腫瘤形態(tài)、侵犯范圍，也可比較準(zhǔn)確的區(qū)別腫瘤與伴發(fā)炎癥。研究表示，CT準(zhǔn)確判斷SNIP起源的難度較大，MRI能夠顯著提高SNIP起源部位的準(zhǔn)確率[13]。腦回征是一種穩(wěn)定可靠的SNIP形態(tài)學(xué)特征，陽性出現(xiàn)率高[14]。腫瘤由起始部位呈輻射狀分布于終末端，輻射中心即為腫瘤起源部位。MRI增強(qiáng)T1WI或者T2WI上，SNIP的病變結(jié)構(gòu)多數(shù)表現(xiàn)為規(guī)則的柵欄狀、相間條狀等。SNIP病變結(jié)構(gòu)主要為高等信號、平行排列相間的條狀影組成并同組織學(xué)相互對應(yīng)。T1WI是高信號的粗條狀影，增強(qiáng)后具有高度強(qiáng)化，T2WI是等信號的細(xì)條狀影，增強(qiáng)后具有輕度強(qiáng)化，T1WI及T2WI均與增生上皮細(xì)胞相對應(yīng)；平行排列與水腫間質(zhì)相對應(yīng)[15]。SNIP起源于狹窄部位可造成典型的腦回征顯示不充分，骨質(zhì)增生或者硬化造成的基底部邊緣不整等可造成腦回征預(yù)測SNIP起源部位失誤，影響術(shù)前評估。腦回征信號欠規(guī)則可提示伴有惡性腫瘤。本研究結(jié)果顯示，病檢結(jié)果T1期有13例，T2期有35例，T3期有45例，T4期有例，惡性有8例，MRI分期T1期有11例，T2期有37例，T3期有44例，T4期有8例，惡性有6例，可見MRI對于SNIP分期及起源部位及分期準(zhǔn)確率高，但SNIP惡性識別率不高。同時CT起源部及惡性檢出率明顯高于MRI，CT分期檢出率顯著低于MRI。

綜上所述，CT及MRI檢查SNIP各有特點(diǎn)，CT能夠清晰的顯示骨性結(jié)構(gòu)，判斷SNIP性質(zhì)，但預(yù)判起源部位的準(zhǔn)確性欠佳，MRI可清晰的顯示SNIP范圍及其與周圍軟組織的界線，但SNIP性質(zhì)識別率不高。CT聯(lián)合MRI檢查可以全面顯示鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的范圍及其與周圍軟組織的界線，有助于術(shù)前腫瘤臨床分期以及腫瘤起源的準(zhǔn)確評估，從而更有利于實(shí)現(xiàn)早期診斷、早期治療。

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(本文編輯: 汪兵)

The Value of the Clinical Diagnosis of by CT and MRI Detected in Nasal Inverted Papilloma

JIANG Xue, FENG Li-chun, DAI Bao-qiang, et al., Department of O tolaryngology, Cangzhou Central Hospital, Cangzhou 061001, Hebei Province, China

ObjectiveThe value of the clinical diagnosis of by CT and MR I detected in nasal inverted papilloma.MethodsA retrospective analysis of our hospital from June 2012 to November 2015 period pathologically confirmed nasal cavity and paranasal sinuses inverted papilloma 100 cases of tumor patients, preoperative CT and MRI were compared With analysis of CT and MR I pathological diagnosis (gold standard) compliance rates, and analyze the characteristics of imaging diagnosis of CT and MR I.ResultsThe pathological exam ination site of origin 100% detection rate significantly higher than the 85% CT and pathologic exam ination stage detection rate of 100% was significantly higher than the 83% CT, more significant differences (P＜0.05), the detection rate of malignant disease detection CT75% 100% and no significant difference (P＞0.05), detection of malignant disease detection rate of 100% was significantly higher than 25% MR I, the difference was significant (P＜0.05), pathological exam ination site of origin and the detection rate of 100% MR I of 97% was no difference in disease detection stage 100% detection rate of 94% compared With MRI little difference (P＞0.05). CT malignancy detection rate of 75% was significantly higher than the 25% MR I, CT origin site inspection the rate of 85% was significantly lower than that of MRI 97%, CT staging detection rate of 83% was significantly lower than 94% MRI, and there were significant differences (P＜0.05).ConclusionCT combined With MR I, can show full of nasal inverted papilloma scope and boundaries of the surrounding soft tissue, helps preoperative clinical stage and accurate assessment of tumor origin, and thus more conducive to early diagnosis, early treatment.

CT; MRI; Diagnosis; Nasal Inverted Papilloma

R765.2

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2016.11.004

江 雪

2016-10-08