視功能檢查中調(diào)節(jié)的檢查方法及調(diào)節(jié)功能異常的處理

文/李星壇

視功能檢查中調(diào)節(jié)的檢查方法及調(diào)節(jié)功能異常的處理

文/李星壇

人的眼球具有自動(dòng)改變眼屈光力的能力，從而使來(lái)自不同距離處的光線在視網(wǎng)膜上形成焦點(diǎn)，來(lái)達(dá)到能看清楚不同距離處的目標(biāo)，眼球這種調(diào)節(jié)焦距的能力稱為眼的調(diào)節(jié)功能。如果調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常，就會(huì)出現(xiàn)一些視疲勞癥狀。本文將對(duì)調(diào)節(jié)功能及調(diào)節(jié)功能異常作出簡(jiǎn)要介紹。

1 調(diào)節(jié)的分類(lèi)

調(diào)節(jié)由4部分功能組成，分別為反應(yīng)性調(diào)節(jié)、集合性調(diào)節(jié)、近感性調(diào)節(jié)和張力性調(diào)節(jié)，四部分之間既相互獨(dú)立又相互聯(lián)系。

1.1 反應(yīng)性調(diào)節(jié)

具體是指物像變模糊時(shí)，眼睛為了獲得并保持清晰的視網(wǎng)膜物像而自動(dòng)調(diào)整屈光狀態(tài)的那部分調(diào)節(jié)。

1.2 集合性調(diào)節(jié)

集合所引起調(diào)節(jié)變化的部分，每一米角（MA）集合量所引起的調(diào)節(jié)的變化量用A/C表示。

1.3 近感性調(diào)節(jié)

由對(duì)近處物體的感知所引起的調(diào)節(jié)，通常對(duì)3米內(nèi)的物體會(huì)誘發(fā)近感性調(diào)節(jié)。

1.4 張力性調(diào)節(jié)

主要指在沒(méi)有模糊刺激、注視視差、近感知以及任何自主性或不尋常經(jīng)驗(yàn)刺激下存在的調(diào)節(jié)部分，約為1D。

2 調(diào)節(jié)基本參數(shù)及測(cè)量方法

2.1 調(diào)節(jié)刺激與調(diào)節(jié)反應(yīng)

調(diào)節(jié)刺激是指外界物體給予人眼調(diào)節(jié)的需求量，它的大小與物體距眼睛的距離成反比，即視標(biāo)至眼睛平面的距離（m）的倒數(shù)。調(diào)節(jié)反應(yīng)是指眼睛應(yīng)對(duì)某調(diào)節(jié)刺激所產(chǎn)生的實(shí)際調(diào)節(jié)量，可通過(guò)動(dòng)態(tài)檢影和BCC測(cè)量。

臨床上常用BCC法測(cè)量調(diào)節(jié)反應(yīng)，首先在屈光不正完全矯正狀態(tài)下，雙眼前置入±0.50D交叉圓柱鏡，詢問(wèn)被檢者橫豎線的清晰度，若被檢者主訴橫線較清晰，雙眼前同時(shí)增加正球鏡，每次增加+0.25D，直至主訴橫、豎線一樣清晰；若被檢者主訴豎線較清晰，雙眼前同時(shí)增加負(fù)球鏡，每次增加-0.25D，直至主訴橫、豎線一樣清晰；記錄所加的球鏡度，如果＞+0.75D，則說(shuō)明調(diào)節(jié)滯后；如果＜+0.25D，則說(shuō)明調(diào)節(jié)超前。

2.2 相對(duì)調(diào)節(jié)

相對(duì)調(diào)節(jié)分為正相對(duì)性調(diào)節(jié)和負(fù)相對(duì)性調(diào)節(jié)，在臨床上這兩個(gè)數(shù)值有非常重要的意義，相對(duì)調(diào)節(jié)是相對(duì)于給予的視覺(jué)刺激產(chǎn)生的調(diào)節(jié)，它往往會(huì)決定視覺(jué)的舒適程度。為了能夠保持舒適，正相對(duì)性調(diào)節(jié)應(yīng)盡可能大些，為了保持近距離工作的舒適，一般規(guī)定至少要有1/3的調(diào)節(jié)力量作為儲(chǔ)備。

相對(duì)調(diào)節(jié)的測(cè)量方法為在屈光不正完全矯正的基礎(chǔ)上，雙眼同時(shí)打開(kāi)，讓患者注視40cm處視力表最佳視力上一行，先檢測(cè)NRA，雙眼同時(shí)增加正球鏡度，每次加+0.25D，直到被檢者主訴開(kāi)始出現(xiàn)模糊，所增加的正球鏡度為NRA數(shù)值，再檢測(cè)PRA，雙眼同時(shí)增加負(fù)球鏡度，每次加-0.25D，直到被檢者主訴開(kāi)始出現(xiàn)模糊，所增加的負(fù)球鏡度為PRA數(shù)值。

其正常值為：

NRA ：+2.00D±0.50D，

PRA ：-2.37D±1.00D。

2.3 調(diào)節(jié)靈敏度

調(diào)節(jié)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，當(dāng)眼睛注視不同距離的物體時(shí)，眼睛需要不斷改變調(diào)節(jié)狀態(tài)，要清晰、快速地看清物體，不但需要調(diào)節(jié)準(zhǔn)確，還要調(diào)節(jié)靈敏。調(diào)節(jié)靈敏度是指調(diào)節(jié)刺激在不同水平變化時(shí)所做出的調(diào)節(jié)反應(yīng)速度，即測(cè)量調(diào)節(jié)變化的靈敏度。

臨床上檢查調(diào)節(jié)靈敏度標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)方法是使用±2.00D Flippers鏡片，在40cm處，或在被檢者習(xí)慣的閱讀距離，視標(biāo)為20/30，測(cè)定一分鐘內(nèi)被檢眼完成幾個(gè)周期。單眼和雙眼都要測(cè)試，正常的測(cè)試結(jié)果是單眼每分鐘翻轉(zhuǎn)12個(gè)周期，雙眼為每分鐘翻轉(zhuǎn)8個(gè)周期。

2.4 調(diào)節(jié)幅度

注視遠(yuǎn)點(diǎn)與注視近點(diǎn)時(shí)的屈光力之差稱為調(diào)節(jié)幅度，亦稱為調(diào)節(jié)的大小，其中調(diào)節(jié)幅度隨著年齡的增加有下降的趨勢(shì)。

調(diào)節(jié)幅度的檢查方法有移近法、負(fù)鏡片法等。移近法是在全矯狀態(tài)下將近十字視標(biāo)放置40cm處，從遠(yuǎn)到近移動(dòng)視標(biāo)，速度為2cm/s，直到模糊為止，退回到最后能看清的位置就是調(diào)節(jié)近點(diǎn)，根據(jù)近點(diǎn)位置計(jì)算眼的調(diào)節(jié)幅度。負(fù)鏡片法是在全矯狀態(tài)下將近十字視標(biāo)放置于40cm處，眼前每3秒增加-0.25DS的鏡片，直到視標(biāo)完全模糊，記錄最后清楚時(shí)所加總值，并加2.50D即為調(diào)節(jié)幅度。

3 調(diào)節(jié)功能異常的分類(lèi)

3.1 調(diào)節(jié)不足

調(diào)節(jié)不足通常是指在正?；蝾A(yù)期的閱讀距離，不能得到清晰的物像刺激，患者對(duì)調(diào)節(jié)刺激反應(yīng)困難，因而出現(xiàn)相應(yīng)視疲勞癥狀。調(diào)節(jié)不足為調(diào)節(jié)功能異常中最常見(jiàn)的問(wèn)題，患者經(jīng)常面臨的癥狀為：視物模糊、復(fù)視、頭疼、變換注視距離時(shí)聚焦困難、眼肌緊張、閱讀困難、理解能力差、嗜睡、字跡跳動(dòng)、不愿意近距離閱讀或工作。

雙眼視功能檢查主要表現(xiàn)為：調(diào)節(jié)反應(yīng)滯后，正相對(duì)性調(diào)節(jié)減少，雙眼調(diào)節(jié)靈敏度-2.00D，一側(cè)檢查通不過(guò)，看近時(shí)正相對(duì)性集合減少，調(diào)節(jié)幅度低于相應(yīng)年齡的正常值，多數(shù)患者表現(xiàn)為外隱斜。

對(duì)于調(diào)節(jié)不足的患者，首先應(yīng)該矯正屈光不正，可使用附加鏡片予以改善患者癥狀，與此同時(shí)結(jié)合視覺(jué)訓(xùn)練方法可以選用鏡片排序、鏡片閱讀、反轉(zhuǎn)拍練習(xí)、遠(yuǎn)近字母表等方法來(lái)訓(xùn)練調(diào)節(jié)能力，同時(shí)加入一些輻輳功能的訓(xùn)練，如Brock線、偏振立體圖等。

3.2 調(diào)節(jié)過(guò)度

調(diào)節(jié)過(guò)度是指患者由于調(diào)節(jié)功能不能放松、調(diào)節(jié)反應(yīng)超過(guò)調(diào)節(jié)刺激而引起的一系列視疲勞癥狀?；颊咄ǔｉL(zhǎng)期抱怨下列癥狀：視物模糊、復(fù)視、頭疼、變換注視距離時(shí)聚焦困難、眼肌緊張、閱讀困難、理解能力差、嗜睡、字跡跳動(dòng)、畏光，患者在下午或晚上癥狀會(huì)加重。

雙眼視功能檢查顯示：調(diào)節(jié)反應(yīng)超前，單眼調(diào)節(jié)靈敏＋2.00D一側(cè)檢查不能通過(guò)，負(fù)相對(duì)性調(diào)節(jié)減少，看近時(shí)負(fù)相對(duì)性集合減少，調(diào)節(jié)幅度正常，多數(shù)患者表現(xiàn)為內(nèi)隱斜。

對(duì)于調(diào)節(jié)過(guò)度的患者，建議在屈光不正完全矯正的基礎(chǔ)上配合視覺(jué)訓(xùn)練，方法可以選用正鏡片閱讀、鏡片排序等，同時(shí)結(jié)合集合功能的訓(xùn)練，如Brock線、裂隙尺訓(xùn)練等。

3.3 調(diào)節(jié)靈敏度降低

調(diào)節(jié)靈敏度降低是指患者對(duì)不同調(diào)節(jié)刺激變化反應(yīng)困難，患者通常長(zhǎng)期抱怨下列癥狀：視物模糊、復(fù)視、頭疼、從遠(yuǎn)處看近處或從近處看遠(yuǎn)處時(shí)聚焦困難、眼肌緊張、閱讀困難、理解能力差、嗜睡、字跡跳動(dòng)。

雙眼視功能檢查顯示：調(diào)節(jié)反應(yīng)正常；正相對(duì)性調(diào)節(jié)和負(fù)相對(duì)性調(diào)節(jié)減少，雙眼調(diào)節(jié)靈敏度+2.00D、-2.00D檢查均通不過(guò)，看近時(shí)正相對(duì)性集合和負(fù)相對(duì)性集合減少，調(diào)節(jié)幅度正常。

對(duì)于調(diào)節(jié)靈敏度異常的患者，建議在屈光不正完全矯正的基礎(chǔ)上增加視覺(jué)訓(xùn)練，方法可選擇鏡片閱讀、鏡片排序、翻轉(zhuǎn)拍練習(xí)，同時(shí)結(jié)合集合功能的訓(xùn)練。

4 臨床病例分析

病例一：

女，23歲，主訴：視物模糊、頭疼、變換注視距離時(shí)聚焦困難、閱讀困難、不愿意近距離閱讀或工作，無(wú)全身病史及用藥史。

查其舊鏡：

OD：-4.50DS/-0.50DC×140 VA0.7

OS：-4.75 VA0.7

屈光檢查：

OD：-5.00 DS/-0.50DC ×140 VA1.0

OS：-5.50 VA1.0

視功能檢查：

隱斜：遠(yuǎn)：2BI； 近：11BI；

AC/A：4；

Worth 4 dots ：4；

立體視：正常；

BCC：+1.25 D ；NRA：+2.75D； PRA：-1.00D；

調(diào)節(jié)靈敏度：+2.00/-2.00；

測(cè)試負(fù)鏡片通過(guò)困難；

調(diào)節(jié)幅度： OD：8D； OS：8D；

融像范圍：遠(yuǎn)： BI X/12/4； BO 3/15/4；

近： BI 14/22/14； BO 10/14/6；

分析：患者調(diào)節(jié)幅度偏低，BCC顯示調(diào)節(jié)滯后，PRA偏低，調(diào)節(jié)靈敏度測(cè)量負(fù)鏡通過(guò)困難，提示調(diào)節(jié)不足。同時(shí)患者看近外隱斜較大，AC/A偏低表現(xiàn)為集合不足，通過(guò)NRV、PRV以及NPC的測(cè)量提示，可能存在調(diào)節(jié)引起的假性集合不足。

處理：建議配戴抗疲勞鏡片，同時(shí)配合單眼和雙眼調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練，如鏡片閱讀、字母表、翻轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練，并輔助集合訓(xùn)練如Brock線。3個(gè)月后患者自覺(jué)癥狀有明顯改善，雙眼視功能檢查PRA也接近正常，調(diào)節(jié)靈敏度也提高了。

病例二：

男，17歲，主訴：看書(shū)、寫(xiě)作業(yè)時(shí)間久后會(huì)出現(xiàn)看黑板模糊、視疲勞癥狀，影響學(xué)習(xí)，無(wú)戴鏡史、無(wú)全身病史及用藥史。

屈光檢查： OD：平光 VA1.0； OS：平光 VA1.0；

視功能檢查：

隱斜：遠(yuǎn)：1BI； 近：3BI；

AC/A：3；

Worth 4 dots： 4；

立體視：正常；

BCC：+0.50D； NRA：+1.50D； PRA：-1.50D；

調(diào)節(jié)靈敏度：+2.00/-2.00；

正、負(fù)鏡片通過(guò)困難；

+1.50/-1.50：OD 6cpm； OS 5cpm；

調(diào)節(jié)幅度：OD：11D； OS：11D；

融像范圍：遠(yuǎn)： BI X/9/4； BO 8/20/6；

近：BI 12/21/10； BO 10/18/7；

分析：患者屈光檢查顯示為平光，雙眼視功能顯示：眼位正常，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常，調(diào)節(jié)幅度正常，但NRA、PRA均偏低，而且調(diào)節(jié)靈敏度正、負(fù)片均通過(guò)困難，根據(jù)患者的主訴癥狀，顯示患者存在調(diào)節(jié)靈敏度異常。

處理：建議視覺(jué)訓(xùn)練，如鏡片閱讀、鏡片排序、翻轉(zhuǎn)拍練習(xí)等訓(xùn)練調(diào)節(jié)靈敏度，并定期復(fù)查更換訓(xùn)練方案。1個(gè)月后復(fù)查，患者的調(diào)節(jié)靈敏度明顯提高，視疲勞癥狀明顯改善。

綜上所述，調(diào)節(jié)異常引起患者的視疲勞癥狀影響患者的工作、學(xué)習(xí)，通過(guò)正鏡附加、視覺(jué)訓(xùn)練可以明顯改善患者的視疲勞癥狀。因此，在驗(yàn)光過(guò)程中雙眼視功能檢查是很有必要的，同時(shí)也要增強(qiáng)雙眼視功能檢查結(jié)果的分析能力，正確分析異常原因，采用正確的訓(xùn)練方法，有效緩解患者視疲勞癥狀，用專(zhuān)業(yè)知識(shí)服務(wù)患者。

[1] 王光霽.雙眼視覺(jué)學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2004年1月，第一版，30-92

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[3] 瞿佳.眼視光學(xué)理論和方法[M].人民衛(wèi)生出版社，2011年8月，第二版，105-135

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作者單位：天津市眼科醫(yī)院視光中心