動脈導管未閉早產兒餐后腸系膜上動脈血流速度改變與喂養(yǎng)不耐受的關系

馮 幗 劉素麗 崔偉倫

動脈導管未閉早產兒餐后腸系膜上動脈血流速度改變與喂養(yǎng)不耐受的關系

馮 幗 劉素麗 崔偉倫

目的探討動脈導管未閉早產兒餐后腸系膜上動脈血流速度的改變與喂養(yǎng)不耐受性之間的關系。方法采用彩色多普勒超聲檢查26例PDA早產兒從開始喂養(yǎng)至足量喂養(yǎng)時的餐前、餐后（30～60 m in）TAMV、PSV、EDV的變化，同時檢查每例患兒PDA∶LPA的比值，并分類。結果7例為L-PDA，8例為M-PDA，11例為S-PDA，其中L-PDA組達到足量喂養(yǎng)的時間，每日嘔吐的次數(shù)，胃潴留占每日喂養(yǎng)量的比率及明顯腹脹的患兒比率與其他兩組比較顯著增加，餐后腸系膜上動脈TAMV、PSV、EDV的增幅少于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論一定程度的動脈導管未閉（大PDA）對患兒餐后腸系膜上動脈的血流灌注影響較大而使喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率增加。

動脈導管未閉，腸系膜上動脈血流，喂養(yǎng)不耐受

動脈導管未閉（patentductusarteriosus,PDA）在早產兒中發(fā)病率高[1]，且早產兒發(fā)育愈不成熟，發(fā)病率愈高，一般體重小于1 750 g者發(fā)病率約為45%，小于1 200 g者發(fā)病率約為80%。動脈導管未閉可影響早產兒生命器官的血流灌注[2-3]，且有血流動力學影響的PDA與臨床上多種不利結局的發(fā)生有密切關系，其中包括早產兒喂養(yǎng)不耐受和壞死性小腸結腸炎的發(fā)生[4-5]。盡管已有報道指出患PDA的早產兒其腸系膜上動脈血流灌注較無PDA者少[4-5]，但是關于其餐后腸系膜上動脈（superiormesenteric artery,SMA）血流灌注變化的情況卻較少為人所知。因此，為了了解早產兒伴動脈導管未閉時餐后腸系膜上動脈血流速度的改變與喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生情況，我們進行了一項前瞻性研究。

資料與方法

一、研究對象

選取2012年2月至2014年12月在我院新生兒科收治的早產PDA患兒26例，入選早產兒符合以下納入標準：①胎齡29～31周，適于胎齡兒；②出生體重900～1 500 g；③能進行腸道喂養(yǎng)者。排除標準：①主要的先天異常包括除動脈導管未閉外的先天性心臟病，遺傳代謝性疾病及先天畸形；②貧血（靜脈血Hb<100 g/L）；③紅細胞增多癥（靜脈血Hb>220 g/L）；④在納入研究24 h前直接或間接接觸過吲哚美辛和布洛芬；⑤用過血管活性藥物。

二、儀器和方法

1．飛利浦多普勒彩色超聲診斷儀

型號IU22，探頭頻率5MHz，多普勒采樣點定在SMA起始部3mm處，聲速的角度已校正，經腹部獲取實時清晰的二維圖像及SMA血流動力學參數(shù)：包括平均時間平均流速（time-averagedmean velocity,TAMV），收縮期峰值流速（peak systolic velocity,PSV），舒張末期流速（end diastolic velocity, EDV）。根據Wald等[6-7]的描述，按動脈導管（ductus arteriosus,DA）直徑與左肺動脈（LPA）的比率，動脈導管未閉程度分為三類：大型動脈導管未閉（LPDA）比率>1，中型動脈導管未閉（M-PDA比率0.5～1），小型動脈導管未閉（S-PDA比率<0.5）。測試時間：喂養(yǎng)前（距離上一次喂養(yǎng)至少3 h），喂養(yǎng)后30～60m in，記錄3次瞬時值，取其平均值。從第一次喂養(yǎng)開始，每4～6天測量1次，直到足量喂養(yǎng)為止。

2.喂養(yǎng)方法

在取得家屬同意后均予早產深度水解配方乳經胃管喂養(yǎng)，起始喂養(yǎng)量為10mL·kg-1·d-1，每3 h喂養(yǎng)一次，以后每日添加速度10～20m L·kg-1·d-1，但具體根據胃內潴留情況增減，并記錄達到足量喂養(yǎng)（150m L·kg-1·d-1）的天數(shù)。

三、喂養(yǎng)不耐受判斷標準

根據Barbara Kuzma-O eilly等制定的新生兒喂養(yǎng)不耐受指南定義[8]，包括任意1項以下因素：①嚴重的腹部膨脹或變色；②腸穿孔征象；③明顯血便；④胃潴留量≥間隔喂養(yǎng)2到3次總量的25%～50%；⑤膽汁反流或嘔吐；⑥嚴重的呼吸暫停或心動過緩；⑦嚴重的心肺功能不全。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理。計量資料以x±s表示，三組間比較，采用方差分析，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，三組比較采用u檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

7例為L-PDA，8例為M-PDA，11例為SPDA，三組PDA早產兒出生體重、納入研究時日齡、胎齡、性別以及臨床數(shù)據均無統(tǒng)計學差異（P> 0.05），而主要觀察指標，L-PDA與M-PDA、S-PDA比較（P<0.05），M-PDA與S-PDA比較（P> 0.05）。其中L-PDA組達到足量喂養(yǎng)的時間，每日嘔吐的次數(shù)，胃潴留占每日喂養(yǎng)量的比率及明顯腹脹的患兒比率與其他兩組比較顯著增加（表1、表2），餐后腸系膜上動脈TAMV、PSV、EDV的增幅顯著減少（圖1），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 三組PDA早產兒一般臨床資料比較

表2 三組PDA早產兒觀察指標比較

討 論

近年來，隨著圍生醫(yī)學及新生兒學的快速發(fā)展，早產兒在新生兒科所占的比例越來越大。在眾多早產兒中，胎齡越小，出生體重越低，PDA發(fā)病率越高。PDA所致的導管水平分流可引起血流動力學改變，導致臟器血流量的重新分布[6-7]。動脈導管未閉引起器官灌注減少，其機制可能有：收縮期和舒張期竊血現(xiàn)象導致體循環(huán)血流減少，低血壓導致的低灌注壓[8]。腸管低灌注是新生兒壞死性小腸結腸炎的一個已知風險因素。喂養(yǎng)問題是解決早產兒住院時間及生存質量的關鍵因素之一。喂養(yǎng)不耐受受多種因素影響[9]。較長時間的喂養(yǎng)不耐受可影響早產兒機體內環(huán)境的穩(wěn)定及生長發(fā)育，腸外營養(yǎng)時間過長從而消弱胃腸功能和結構的完整性，致使患兒壞死性小腸結腸炎的發(fā)病幾率增高。SMA血流動力學參數(shù)的變化反映腸道血流灌注的變化，許多因素能影響SMA血流量，動脈導管未閉是其中一個重要的影響因素。曾有研究報道伴有中型PDA的新生狒狒，其餐后腸系膜血流灌注較無PDA者減少[10]。已有報道證明餐后SMA血流增加可改善早產兒喂養(yǎng)不耐受[11]。

圖1 PDA患兒餐后TAMV、PSV、EDV增幅比較（F=3.38，TAMV、PSV和EDV三個參數(shù)增幅變化，L-PDA與MPDA、S-PDA比較，P＜0.05；M-PDA與S-PDA比較，P＞0.05）

本研究中，我們在納入研究對象時排除了24 h前接觸過吲哚美辛和布洛芬者，這是由于吲哚美辛和布洛芬的藥效在極低體重早產兒體內能持續(xù)超過24 h。在研究中，我們采用DA∶LPA直徑比率來進行PDA程度的分類，是因為這種方法校正了患兒本身的體質身長等所帶來的影響。表1的結果表明：與其他兩組相比較，伴有大PDA的極低體重早產兒，其達到足量喂養(yǎng)的時間明顯延長，每日嘔吐的次數(shù)，胃潴留占每日喂養(yǎng)量的百分比及明顯腹脹的患兒百分比均較另外兩組患兒明顯增多，同時圖1的結果說明伴有大PDA的極低體重早產兒，其餐后腸系膜上動脈血流的相關參數(shù)增幅增加較其他兩組增加不明顯，說明患兒喂養(yǎng)不耐受與一定程度的PDA所導致的餐后腸系膜上動脈血流量減少有關。

綜上所述，本研究提示一定程度的動脈導管未閉（大PDA）能顯著影響患兒進食后餐后腸系膜上動脈的血流灌注，從而使患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率增高。但是，早期關閉此類患兒的動脈導管能否減少腸道低灌注所導致的喂養(yǎng)不耐受則有待進一步的研究。

[1]StollBJ,Hansen NI,Bell EF,etal.Neonataloutcomesof extremely preterm infansts from the NICHD Neonatal Research Network[J]. Pediatrics,2010,126(3)∶443-456.

[2]陳佳,封志純.早產兒動脈導管未閉的發(fā)病機制、高危因素及并發(fā)癥[J].中國新生兒科雜志，2013,28(1)∶62-65.

[3]De Buyst J,Rakza T,Pennaforte T,etal.Hemodynamic effectsof fluid restriction in preterm infantswith significant patent ductusarteriosus[J].Pediatr,2012,161(3)∶404-408.

[4]Sehgal A,M cnamara PJ.The ductus arteriosus∶a refined approach [J].JSem in Perinatol,2012.36(2)∶105-113.

[5]BenitzWE.Patant ductus arteriosus∶to treatornot to treat[J].Arch Dis Child FetalNeonatal Ed,2012,97(2)∶80-82.

[6]陸丹芳,劉云峰,童笑梅.早產兒動脈導管未閉的臨床特點及其心臟血流動力學研究[J].中華兒科雜志,2015,53(3)187-193.

[7]Reese J.Patentductusarteriousus∶mechanisms andmanagement[J]. Semin Peribatol,2012,36(2)∶89-91.

[8]Thankavel PP,Rosenfeld CR,Christie L.Early echocardiographic prediction of ductal closure in neonates≤30weeksgestation[J].J Perinatol,2013,33(1)∶45-51.

[9]文輝,林茜.早產兒喂養(yǎng)不耐受相關因素研究進展[J].實用預防醫(yī)學,2015,22(4)∶511-513.

[10]McCurnin D,Clyman RI.Effectsof apatentductusarteriosuson postprandialmesenteric perfusion in prematurebaboons[J].Pediatrics,2008,122(6)∶1262-1267.

[11]PezzatiM,DaniC,Tronchin M.Prediction of early tolerance to enteral feeding by measurement of superior mesenteric artery blood flow velocity∶appropriate-versus small-for-gestational-age preterm infants[J].Acta Paediatr,2004,93(6)∶797-802.

The relationship between postprandialsuperiormesenteric artery blood flow velocitiesand feeding intol-erance in preterm infantw ith patent ductus arteriosus

FENG Guo,LIU Su-li,CUIWei-lun．Department of Paediatrics,CentralHospitalofPanyu District,Guangzhou(511400)

ObjectiveTo explore the relationship between postprandial superiormesenteric artery blood flow velocities and feeding intolerance in preterm infant w ith patent ductus arteriosus.M ethodsPulsed Dopplerwas used tomeasure the change of time-averaged mean velocity(TAMV),peak systolic velocity (PSV)and end diastolic velocity(EDV)preprandially and postprandially(30～60minute)from the beginning of feeding to adequate feeding in 26 preterm infantsw ith PDA.At the same time,preterm infantswere classified depend on the PDA∶LPA(leftpulmonary artery)ratio.ResultsAmong 26 preterm infants,7 infantswere L-PDA,8 infantswere M-PDA,and 11 infantswere S-PDA.Compared with M-PDA and S-PDA groups, the days reaching the full amountof feeding,times of daily vomiting,the percentage of gastric retention amount to the daily feeding amountand the percentage of infantsw ith abdom inal distention were significantly increased in L-PDA group(P＜0.05).The increasing rangeof TAMV,PSV and EDV for postprandialsuperior mesenteric artery was significantly decreased in the L-PDA group(P＜0.05).ConclusionsLarge PDA had more influenceson the blood flow velocitiesof postprandial superiormesenteric artery,w hich increased the incidenceof feeding intolerance.

Patentductusarteriosus;Superiormesenteric artery blood flow velocities;Feeding tolerance

2016-04-12）

（本文編輯：王浦）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.007

511400廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院兒科

番禺區(qū)科技計劃項目（2014-Z03-02）