藥師參與肝膿腫抗感染治療方案優(yōu)化的藥學(xué)實(shí)踐

范璟蓉，李 莉，方忠宏，劉玉娟

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院藥劑科 上海 200540)

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藥師參與肝膿腫抗感染治療方案優(yōu)化的藥學(xué)實(shí)踐

范璟蓉*，李 莉#，方忠宏，劉玉娟

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院藥劑科 上海 200540)

目的：探討藥師參與肝膿腫抗感染治療方案優(yōu)化的藥學(xué)實(shí)踐。方法：針對(duì)1例肝膿腫患者，藥師參與臨床查房，在分析患者病情之后，根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)特點(diǎn)，建議用美洛西林舒巴坦取代頭孢吡肟、左氧氟沙星與甲硝唑的聯(lián)合用藥，臨床醫(yī)師采納了建議。結(jié)果：更改抗感染治療方案后，療效得到了保證，且藥品不良反應(yīng)減少，抗菌藥物使用強(qiáng)度降低。結(jié)論：臨床藥師參與臨床藥物治療，發(fā)揮自身藥學(xué)專長(zhǎng)，提供藥學(xué)服務(wù)，可促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

臨床藥師； 藥物性肝損害； 肝膿腫； 甲硝唑； 頭孢吡肟； 抗菌藥物使用強(qiáng)度

1 病例資料

某女性患者，67歲。因“腹痛60 d”于2016年1月2日住院?；颊哂?1 d前出現(xiàn)左上腹腹痛，自服雷貝拉唑、胰酶腸溶片，癥狀緩解不明顯。2015年12月30日因頭痛不適、稍有咳嗽、體溫(T)39 ℃、無(wú)寒戰(zhàn)，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生診所就診，口服酚氨咖敏片1片、1日2次，次日就診于復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院急診科，CT檢查結(jié)果顯示頭顱、胸部無(wú)異常，當(dāng)時(shí)嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。體格檢查：神清，雙眼瞳孔對(duì)光反射靈敏；T 37.8 ℃，血壓(收縮壓/舒張壓)120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；心率(HR)86次/min，律齊，未聞及明顯病理性雜音；中上腹有壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陰性。2015年12月31日血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)23.39×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(NE%)89.70%，C反應(yīng)蛋白(CRP)166.42 mg/L?；颊哂刑悄虿∈?年，平時(shí)服用格列美脲；輕微腦梗死病史2年；血吸蟲(chóng)病史30年。入院診斷：(1)肝占位性質(zhì)待查；(2)上呼吸道感染？；(3)2型糖尿??；(4)腦梗死后。

2 藥物治療經(jīng)過(guò)

患者入院首日因考慮“上呼吸道感染？”，給予頭孢呋辛。2016年1月2日，WBC 14.85×109/L，NE% 82.90%，CRP 172.47 mg/L，降鈣素原(PCT)1.06 mg/L，右上腹部疼痛不適、惡心、咳嗽，CT檢查結(jié)果顯示肝臟占位，T 38.8 ℃，臨床考慮為肝膿腫。2016年1月3日，T 38.4 ℃，仍有腹痛，給予頭孢吡肟、左氧氟沙星、甲硝唑氯化鈉注射液抗感染治療。2016年1月4日，T 37.8 ℃，腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，繼續(xù)用藥。2016年1月5日，T 37.6 ℃，大小便如常。2016年1月6日，臨床藥師參與查房，患者T 37.4 ℃，右上腹壓痛，腹部CT增強(qiáng)檢查結(jié)果顯示肝臟多發(fā)病變，臨床診斷為肝膿腫，經(jīng)驗(yàn)性給予三聯(lián)用藥。臨床藥師認(rèn)為，該患者存在肝功能受損，結(jié)合肝膿腫病原菌特點(diǎn)及抗菌藥物的藥效學(xué)研究，為避免使用可能導(dǎo)致肝損害的藥物，以及避免不必要聯(lián)合用藥，建議停用頭孢吡肟、左氧氟沙星、甲硝唑，抗感染方案更換為美洛西林舒巴坦，其對(duì)革蘭陽(yáng)性、革蘭陰性及厭氧菌皆有較好的療效。與主治醫(yī)師交換意見(jiàn)后，該建議被采納，及時(shí)調(diào)整用藥方案后，患者臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，肝功能生化指標(biāo)持續(xù)好轉(zhuǎn)。2016年1月7日，患者腹痛好轉(zhuǎn)，T 37.0 ℃，大小便正常。后繼續(xù)好轉(zhuǎn)，T保持正常。2016年1月19日，患者無(wú)異常，出院?；颊咦≡汉蟮挠盟幥闆r見(jiàn)表1；肝功能指標(biāo)變化情況見(jiàn)表2；住院后T變化情況：前5 d分別為38.7、38.4、38.4、37.6、37.4 ℃，之后保持在37.2～36.8 ℃，見(jiàn)圖1。

圖1 患者住院第1周T原始記錄Fig 1 Temperature records of patients after admission to hospital for the first week

日期藥品及用法、用量2016年1月2日注射用頭孢呋辛1 5g、靜脈滴注、1日1次2016年1月3日—5日注射用頭孢吡肟2 0g、靜脈滴注、1日2次左氧氟沙星注射液0 3g、靜脈滴注、1日2次注射用甲硝唑0 5g、靜脈滴注、1日2次2016年1月6日—19日注射用美洛西林舒巴坦2 5g、靜脈滴注、1日2次2016年1月02日—1月19日格列美脲片2mg、口服、1日1次氯化鉀緩釋片1g、口服、1日2次阿司匹林腸溶片0 1g、口服、1日1次2016年1月15日—19日瑞舒伐他汀鈣片5mg、口服、每晚1次復(fù)方阿嗪米特腸溶片2片、口服、1日3次2016年1月02日—14日異甘草酸鎂注射液0 2g、靜脈滴注、1日1次注射用蘭索拉唑30mg、靜脈滴注、1日2次注射用丙氨酰谷氨酰胺50ml/復(fù)方氨基酸注射液250ml、靜脈滴注、1日1次2016年1月6日—18日硫辛酸注射液0 6g、靜脈滴注、1日1次2016年1月15日—17日注射用奧美拉唑40mg、靜脈注射、1日1次2016年1月18日—19日注射用泮托拉唑80mg、靜脈滴注、1日2次2016年1月14日—1月19日依達(dá)拉奉注射液30mg、靜脈滴注、1日2次注射用多烯磷脂酰膽堿0 93g、靜脈滴注、1日1次注射用還原型谷胱甘肽1 8g、靜脈滴注、1日2次2016年1月19日(出院帶藥)阿莫西林克拉維酸鉀分散片(228 5mg×24片)2片、口服、1日2次硫酸氫氯吡格雷片(75mg×14片)75mg、口服、1日1次雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(20mg×28粒)20mg、口服、1日1次甘草酸二銨腸溶膠囊(50mg×48粒)150mg、口服、1日3次

表2 患者肝生化指標(biāo)的變化情況

Tab 2 Changes of liver function indicators

日期總膽紅素/(μmol/L)直接膽紅素/(μmol/L)總膽汁酸/(μmol/L)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/(U/L)天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/(U/L)堿性磷酸酶/(U/L)谷氨酰轉(zhuǎn)移酶/(U/L)2015年12月31日———76———2016年1月2日17 07 513 289932202922016年1月8日10 92 71 940262102882016年1月14日8 05 0—2619190138參考值5 0～21 00～3 40～10 07～4013～3535～1357～45

注：“—”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—”stands for no relevant data available

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 抗感染治療方案的優(yōu)化

患者住院后用藥品種較多，表1全部列出，以體現(xiàn)其真實(shí)性，便于讀者研究其藥源性損害的相關(guān)情況，這在藥品不良反應(yīng)報(bào)告中是必要的。一些用藥，如質(zhì)子泵抑制劑，國(guó)內(nèi)臨床上習(xí)慣性使用，還有依達(dá)拉奉及保肝藥等，均并非必要。該患者用藥品種數(shù)還不算太多，據(jù)報(bào)道，許多老年住院患者日用藥品種數(shù)達(dá)23種[1]。在確定感染時(shí)，首要任務(wù)是及時(shí)進(jìn)行最佳的抗感染治療，其他藥物能不用就不用，這樣可減少或避免藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，避免無(wú)法尋因的藥源性損害問(wèn)題，因?yàn)榭咕幬锏牟涣挤磻?yīng)較多、較嚴(yán)重[2-3]。

3.2 肝功能異常的用藥原則

該患者住院后，存在肝損害。肝功能不全患者的用藥原則包括：(1)明確診斷，合理選藥；(2)避免或減少使用對(duì)肝臟毒性較大的藥物；(3)注意藥物相互作用，特別應(yīng)避免肝毒性藥物的聯(lián)合應(yīng)用；(4)對(duì)肝功能不全而腎功能正常的患者可選用對(duì)肝臟毒性小且經(jīng)腎臟排泄的藥物；(5)開(kāi)始用藥時(shí)宜小劑量，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，做到給藥方案?jìng)€(gè)體化；(6)定期檢查肝功能，及時(shí)調(diào)整治療方案。臨床藥師針對(duì)該患者的建議正好體現(xiàn)了這一原則。

目前，全世界對(duì)初次感染選用抗菌藥物非常重視，因?yàn)槌醮伟l(fā)病選用抗菌藥物的優(yōu)劣影響到最終療效與細(xì)菌的耐藥性[14-15]。及時(shí)調(diào)整該患者用藥方案后，精簡(jiǎn)了用藥品種數(shù)，提高了醫(yī)療質(zhì)量，降低了抗菌藥物使用強(qiáng)度，也減少或避免了藥品不良反應(yīng)。臨床藥師參與臨床藥物治療，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

[1]沈杰，劉奕芳，高寧舟，等.Beers判斷標(biāo)準(zhǔn)在老年住院患者潛在性不適當(dāng)用藥評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2010,21(6)：556-558.

[2]Vodovar D，LeBeller C，Mégarbane B，et al.Drug Fever: a descriptive cohort study from the French national pharmacovigilance database[J].Drug Saf，2012，35(9):759-767.

[3]Patel RA，Gallagher JC.Drug Fever[J].Pharmacotherapy，2010，30(1):57-69.

[4]尤偉波，黃金偉，任建敏，等.細(xì)菌性肝膿腫的病原學(xué)特點(diǎn)及其抗菌藥物應(yīng)用分析[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2015，20(5)：363-365.

[5]尹大龍，劉連新.細(xì)菌性肝膿腫診治進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，33(9)：793-795.

[6]李美琳，王仲，杜鐵寬，等.肝膿腫臨床特點(diǎn)及抗菌藥物的治療策略：附58例分析[J]，臨床誤診誤治，2014，27(1)：77-79.

[7]鄒建華，陳磊，鄭起，等.肝膿腫的診斷和治療[J].肝膽胰外科雜志，2009，21(5)：379-380，385.

[8]吳勝華，陳景海.2型糖尿病并發(fā)肺炎克雷伯菌敗血癥的用藥分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(2)：273-275.

[9]肖紅菊，申曉東，翟永志，等.以不明原因發(fā)熱為表現(xiàn)的細(xì)菌性肝膿腫96例臨床病例分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35(12)：1185-1187，1274.

[10] 韓必亮，余正平，林進(jìn)喜，等.肝膿腫患者腹腔感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(11)：2635-2636，2639.

[11] 桑福德.熱病·桑福德抗微生物治療指南[M].41版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：31.

[12] Alldredge BK，Corelli RL，Ernst ME，et al.Applied Therapeutics the clinical use of drugs[M].10th Edition.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins，2013: 1444-1445.

[13] Pakyz AL，MacDougall C，Oinonen M，et al.Trends in antibacterial use in US academic health centers: 2002 to 2006[J].Arch Intern Med，2008，168(20)：2254-2260.

[14] Iannini P.Prevention and management of antibacterial resistance for primary care patients with respiratory tract infections[J].South Med J，2003，96(10)：1008-1017.

[15] Petersen I，Hayward AC，SACAR Surveillance Subgroup.Antiba-cterial prescribing in primary care[J].J Antimicrob Chemothe，2007，60(Suppl 1)：i43-i47.

Pharmaceutical Practice for Anti-infection Treatment Optimization in Treatment of Liver Abscess by Pharmacists

FAN Jingrong, LI Li, FANG Zhonghong，LIU Yujuan
(Dept.of Pharmacy, Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 201508, China)

OBJECTIVE：To probe into the pharmaceutical practice for anti-infection treatment optimization in treatment of liver abscess by pharmacists. METHODS: Pharmacists participated in clinical ward rounds. After examining the ill condition of the patient with liver abscess, according to the pharmacodynamic characteristics of antimicrobial agents, the pharmacists suggested that the drug combination of cefepime, levofloxacin and metronidazole should be replaced by mezlocillin and sulbactam. The clinicians adopt the proposal. RESULTS: After the change of anti-infection treatment, the quality of medical care was assured, the adverse drug reactions were reduced, and the intensity of the antibacterial medicine also decreased. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists participate into the clinical treatment, play their pharmaceutical specialty and provide pharmaceutical care can promote the improvement of medical quality.

Clinical pharmacists; Drug-induced liver injury; Liver abscess; Metronidazole; Cefepime; antibiotics use density

R978.1

A

1672-2124(2016)12-1717-03

2016-07-12)

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：selfcareno1@126.com

#通信作者：主管藥師。研究方向：用藥管理與合理用藥。E-mail：2437934572@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.12.048