三門峽市中心醫(yī)院輔助用藥應(yīng)用分析

張 琦，贠曉佩

(1.三門峽市中心醫(yī)院藥劑科，河南 三門峽 472000； 2.河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院藥劑科，河南 三門峽 472000)

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三門峽市中心醫(yī)院輔助用藥應(yīng)用分析

張 琦1,2*，贠曉佩1,2

(1.三門峽市中心醫(yī)院藥劑科，河南 三門峽 472000； 2.河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院藥劑科，河南 三門峽 472000)

目的：了解三門峽市中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)輔助用藥的臨床應(yīng)用情況，以防止臨床輔助用藥的過度使用，促進(jìn)臨床用藥。方法：對2013—2015年在我院住院的患者病歷中用量較大、使用較集中的品種進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，對不合理用藥情況進(jìn)行分析。結(jié)果：共收集輔助用藥醫(yī)囑2 099份，涉及小牛血清去蛋白注射液、前列地爾注射液、果糖注射液、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、鴉膽子油乳注射液、骨肽注射液、參芪扶正注射液、復(fù)合磷酸氫鉀注射液8種；不合理用藥醫(yī)囑694份，占33.06%(694/2 099)，主要包括無適應(yīng)證用藥、適應(yīng)證不適宜、溶劑選擇不當(dāng)、用法與用量不適宜、療程使用不當(dāng)、超說明書用藥；小牛血清去蛋白注射液的不合理應(yīng)用率居前列，且被廣泛應(yīng)用于多個科室。結(jié)論：臨床應(yīng)加強(qiáng)對輔助用藥的點(diǎn)評和干預(yù)，減少不合理應(yīng)用，保證臨床用藥安全、有效。

輔助用藥； 不合理使用； 臨床藥師

輔助用藥是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和輔助治療的藥品。2015年以來，控制輔助用藥的使用被列為醫(yī)院醫(yī)藥改革的工作重點(diǎn)之一?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》(國辦發(fā)〔2015〕7號)已明確提出，建立處方點(diǎn)評和醫(yī)師約談制度，重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品，明確醫(yī)師處方權(quán)限，處方涉及貴重藥品時，應(yīng)主動與患者溝通，規(guī)范用量，努力減輕急性、長期用藥患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。為了解三門峽市中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)輔助用藥在我院的臨床應(yīng)用情況，了解不合理用藥情況，現(xiàn)對用量較大的輔助用藥的適應(yīng)證、用法與用量、配伍禁忌、相互作用等進(jìn)行分析，旨在提高輔助用藥的合理使用率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

收集我院2013—2015年應(yīng)用過北京市醫(yī)管局21種輔助用藥目錄中相關(guān)藥物的病歷共2 099份，根據(jù)藥品說明書、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》的要求進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，對我院輔助用藥的使用情況進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 我院輔助用藥不合理應(yīng)用情況及類型分布

2013—2015年，我院輔助用藥主要包括小牛血清去蛋白注射液、前列地爾注射液、鴉膽子油乳注射液等，共涉及8個品種；不合理醫(yī)囑694份，不合理率33.06%，主要不合理用藥包括無適應(yīng)證用藥、適應(yīng)證不適宜、溶劑選擇不當(dāng)、用法與用量不適宜、療程使用不當(dāng)、超說明書用藥，見表1—2。

表1 我院輔助用藥不合理應(yīng)用情況Tab 1 Irrational application of adjuvant drugs in our hospital

藥品通用名病例數(shù)不合理病例數(shù)構(gòu)成比/%小牛血清去蛋白注射液3509226 29前列地爾注射液4244510 61果糖注射液21012660 00轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液2307331 74鴉膽子油乳注射液262238 78骨肽注射液2206730 45參芪扶正注射液28014652 14復(fù)合磷酸氫鉀注射液12312299 19合計(jì)209969433 06

表2 我院不合理處方類型分布
Tab 2 Distribution of irrational types of prescriptions in our hospital

不合理處方類型病例數(shù)構(gòu)成比/%無適應(yīng)證用藥32146 25適應(yīng)證不適宜304 32溶劑選擇不當(dāng)233 31用法與用量不適宜10715 42療程使用不當(dāng)679 65超說明書用藥14621 04合計(jì)694100 00

2.2 我院使用小牛血清去蛋白注射液的科室分布情況

本調(diào)查共收集小牛血清去蛋白注射液醫(yī)囑350例，不合理應(yīng)用92例，不合理率26.29%，其在各科室的應(yīng)用情況見表3。

表3 我院使用小牛血清去蛋白注射液的科室分布情況
Tab 3 Distribution of departments with deproteinised calf serum injections in our hospital

科室病例數(shù)不合理病例數(shù)(占總病例數(shù)的比例/%)兒童康復(fù)科7054(15 43)神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室705(1 43)神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)708(2 29)神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)7011(3 14)神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)7014(4 00)合計(jì)35092(26 29)

3 討論

輔助用藥通常用于預(yù)防和輔助治療相關(guān)疾病、調(diào)節(jié)功能紊亂或提高免疫功能。臨床常用于腫瘤、肝病以及心血管等疾病的治療，本調(diào)查中，我院輔助用藥主要包括小牛血清去蛋白注射液、前列地爾注射液、鴉膽子油乳注射液等。

果糖是葡萄糖的同分異構(gòu)體[1]，與葡萄糖相比，其代謝具有以下顯著特點(diǎn)：(1)果糖代謝可以繞過糖酶解的限速酶—磷酸果糖激酶，代謝速度比葡萄糖快，因此可有效減少血糖波動；(2)果糖激酶活性無需依賴胰島素調(diào)控，其代謝強(qiáng)度由果糖濃度決定，因此可以在無胰島素的情況下代謝為糖元。果糖注射液說明書中的適應(yīng)證為：(1)注射劑的稀釋劑；(2)用于燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感染等胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下或不適宜使用葡萄糖時需補(bǔ)充水分或能源的患者的補(bǔ)液治療。但目前多數(shù)注射用藥物說明書的可用溶劑中不含果糖制劑，其作為溶劑具體應(yīng)用到某種藥物缺乏法律保護(hù)依據(jù)；盡管含果糖制劑的pH及性質(zhì)與葡萄糖注射液相似，但其配伍仍需進(jìn)一步的臨床證據(jù)支持；含果糖制劑作為溶劑的價格昂貴，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)，除外必須應(yīng)用含果糖制劑的患者，其他患者應(yīng)按照藥品說明書首選葡萄糖注射液或氯化鈉注射液作溶劑。本調(diào)查中可見，我院臨床使用含果糖制劑所致不合理應(yīng)用較多，共126份，具體原因?yàn)椋?1)個別醫(yī)師選用果糖注射液作為藥物稀釋例；(2)部分手術(shù)科室在術(shù)后給予果糖注射液，而很多手術(shù)用時短，術(shù)中失血少，患者生命體征穩(wěn)定，并非處于胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)或沒有使用含果糖制劑的指征[2]。

小牛血清去蛋白注射液的說明書表明其主要適應(yīng)證為：改善腦部血液循環(huán)和營養(yǎng)障礙性疾病(顱腦外傷、缺血性損害)所引起的神經(jīng)功能缺損；末梢動脈、靜脈循環(huán)障礙及其引起的動脈血管病和腿部潰瘍；皮膚移植術(shù)、皮膚燒傷、燙傷、糜爛；愈合傷口(創(chuàng)傷、褥瘡)；放射所導(dǎo)致的皮膚、黏膜損傷等[3]。本調(diào)查中共收集小牛血清去蛋白注射液患者350例，不合理92例，不合理率為26.29%；兒童康復(fù)科居首位，其他科室為神經(jīng)內(nèi)科各病區(qū)。兒童康復(fù)科主要用于小兒缺氧性腦病和小兒腦性癱瘓的治療，但小牛血清去蛋白注射液治療兒科疾病目前尚缺乏在藥理、毒理或藥動學(xué)方面與成人比較的研究資料[4]，且小兒缺氧性腦病和小兒腦性癱瘓的治療指南中并無相關(guān)推薦[5]，說明書中也未注明兒童用法與用量，因此該藥用于小兒缺氧性腦病和小兒腦性癱瘓為適應(yīng)證不適宜。同時，小牛血清去蛋白注射液應(yīng)用過程中還存在用量不足的情況，部分醫(yī)師治療腦部缺血性損害的用量僅為5～10 ml，而說明書中用于腦部缺血性損害的劑量為1次20～30 ml，靜脈滴注，1日1次，連續(xù)2～3周。藥物用法與用量往往是經(jīng)過大量臨床試驗(yàn)得出的結(jié)果，用量不足會導(dǎo)致患者病情得不到有效控制[6]。

前列地爾注射液是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的靜脈注射用乳劑[7]，其具有靶向性，主要通過擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集發(fā)揮作用，需緩慢靜脈注射或直接加入輸液小壺緩慢靜脈滴注：(1)微乳制劑不易過度稀釋，否則脂微球的穩(wěn)定性會降低從而產(chǎn)生“破乳”，導(dǎo)致前列地爾失活[8]；(2)脂微球破裂后釋放出來的前列地爾能刺激血管產(chǎn)生緩激肽和5-羥色胺, 從而產(chǎn)生致炎、致痛作用，增加不良反應(yīng)。因此，建議醫(yī)師嚴(yán)格按照說明書的用法使用。前列地爾注射液在臨床應(yīng)用廣泛，其藥品說明書對有關(guān)“用法用量”的使用規(guī)定為：成人1日1次，1～2 ml(前列地爾5～10 μg)+0.9%氯化鈉注射液10 ml(或5%葡萄糖注射液)緩慢靜脈注射，或直接入小壺緩慢靜脈滴注，而部分醫(yī)師的使用方法為加入0.9%氯化鈉注射液100或250 ml中，靜脈滴注，存在使用方法不當(dāng)?shù)那闆r。

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液適用于需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源及電解質(zhì)的患者的補(bǔ)液治療[9]。我院部分醫(yī)師把轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液用于所有手術(shù)患者術(shù)后補(bǔ)液，很多手術(shù)用時短，術(shù)中失血少，患者生命體征穩(wěn)定，并非處于胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)(如宮腔鏡探查術(shù)等)，但臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液作為手術(shù)患者的常規(guī)用藥，屬無適應(yīng)證用藥。

鴉膽子油乳注射液說明書要求：使用0.9%氯化鈉注射液250 ml作為溶劑[10]。本調(diào)查中可見，我院部分醫(yī)師選擇葡萄糖氯化鈉作為溶劑，為溶劑選擇不合理。目前尚無理論依據(jù)支持其他注射液作為溶劑使用，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照說明書使用該藥。

注射用骨肽說明書中的用法與用量為：1次50～100 mg溶于0.9%氯化鈉注射液250 ml中，靜脈滴注，15～30 d為1個療程；1次10 mg，肌內(nèi)注射，1日1次，20～30 d為1個療程，亦可在痛點(diǎn)和穴位注射或遵醫(yī)囑。我院部分醫(yī)師將此藥的用量開具為1日40 mg，靜脈滴注，療程最短2 d，最長42 d。220例使用骨肽注射液的患者中，67例的用量和療程不符合藥品說明書要求[11]。

參芪扶正注射液說明書功能主治：益氣扶正，用于肺脾氣虛引起的神疲乏力，少氣懶言，自汗眩暈；肺癌、胃癌見上述證候者的輔助治療。黨參養(yǎng)胃而不濕，潤肺不寒涼，能夠調(diào)整胃腸運(yùn)動功能，抑制胃酸、胃蛋白酶等胃黏膜損傷因子，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素分泌從而發(fā)揮胃黏膜保護(hù)作用，還可以提升血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，并增強(qiáng)其功能，提升機(jī)體免疫力。黃芪多糖可升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)，增強(qiáng)非特異性免疫功能；促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，提高自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒活性，增強(qiáng)特異性免疫功能。但中成藥的應(yīng)用需以辨證論治等中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，正確辨析病證是合理使用中成藥的根本保證，辨證不當(dāng)常導(dǎo)致用藥不對癥[12]，會使機(jī)體陰陽偏盛或偏衰，加重病情。我院部分醫(yī)師以西醫(yī)理論為基礎(chǔ)應(yīng)用中成藥，將參芪扶正注射液用于術(shù)后患者免疫功能提高的治療。由于參芪扶正注射液可助熱動血，故其說明書已標(biāo)明“有出血傾向者慎用”“非氣虛癥患者用藥后可能發(fā)生輕度出血”等情況。但部分醫(yī)師未辨證用藥，將參芪扶正注射液用于所有腫瘤患者，屬超說明書用藥，提示醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)針對問題進(jìn)行干預(yù)，切實(shí)提高合理用藥水平[13]。

復(fù)合磷酸氫鉀注射液的說明書表明：主要用于完全胃腸外營養(yǎng)療法中作為磷的補(bǔ)充劑[14]，如中等以上手術(shù)或其他創(chuàng)傷需禁食5 d以上患者磷的補(bǔ)充劑，亦可用于某些疾病所致的低磷血癥。復(fù)合磷酸氫鉀注射液在我院臨床應(yīng)用廣泛，本調(diào)查中可見，臨床藥師隨機(jī)抽查使用該藥的123份病例覆蓋心胸外科、普外科、消化內(nèi)科、婦科、腎臟病科、介入科、泌尿外科、心血管一區(qū)，共9個科室27位醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)問題如下：(1)無適應(yīng)證用藥。磷在食物中存在廣泛，一般情況下，并不存在飲食磷的缺乏問題。因該藥僅限于完全不能進(jìn)食5 d以上的患者使用，而123份病例中符合指征的只有消化內(nèi)科1份，其他均屬于無適應(yīng)證用藥(123份病歷只有1例檢測了患者血中磷離子濃度，因此不能判定患者為低磷血癥)。(2)將復(fù)合磷酸氫鉀注射液作為鉀的補(bǔ)充劑。該藥含鉀量為346 mg，相當(dāng)于氯化鉀0.665 g(約為10%氯化鉀注射液6.6 ml)；我院1支氯化鉀注射液(10 ml)價格為0.4元，而1支復(fù)合磷酸氫鉀注射液價格為43.6元，價格相差懸殊，不符合經(jīng)濟(jì)學(xué)原則；其說明書中的適應(yīng)證并未包含“補(bǔ)鉀”，因此作為補(bǔ)鉀藥物應(yīng)用屬于超說明書用藥。(3)稀釋溶劑量不足。復(fù)合磷酸氫鉀注射液說明書要求嚴(yán)禁直接注射，應(yīng)將其稀釋200倍以上，靜脈點(diǎn)滴，需要注意控制滴注速度。我院123份病歷中有51份未稀釋至200倍使用，這說明我院相當(dāng)部分醫(yī)師在使用此藥前未仔細(xì)閱讀說明書。(4)對復(fù)合磷酸氫鉀可能引起的不良反應(yīng)重視不足。其使用不當(dāng)可出現(xiàn)高磷血癥，并誘發(fā)低鈣血癥，因此對可能引起高磷血癥或低鈣血癥的患者(如甲狀旁腺功能減退、慢性腎臟疾病、骨軟化癥、急性胰腺炎、佝僂病)應(yīng)慎用，在抽查的123份病歷中，29例患者已表現(xiàn)出血鈣濃度降低，醫(yī)師仍在使用復(fù)合磷酸氫鉀注射液，為不合理用藥[15]。

綜上所述，輔助用藥使用應(yīng)遵循安全、有效、適當(dāng)原則，醫(yī)師必須按照藥品說明書的要求應(yīng)用藥物，不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定以外的藥物適應(yīng)證、延長應(yīng)用療程或隨意增加劑量，醫(yī)師在用藥中應(yīng)考慮藥物的成本與療效，合理用藥，以達(dá)到預(yù)期的藥效目的。臨床藥師可通過及時干預(yù)，要求整改，進(jìn)一步加強(qiáng)輔助用藥的臨床應(yīng)用管理，防止藥物的過度使用，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)；醫(yī)院可根據(jù)具體情況制訂輔助用藥的指導(dǎo)意見，促進(jìn)臨床合理用藥。

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Analysis on Application of Adjuvant Drugs in Sanmenxia Center Hospital

ZHANG Qi1,2, YUN Xiaopei1,2
(1.Dept.of Pharmacy, Sanmenxia Center Hospital, Henan Sanmenxia 472000, China; 2.Dept.of Pharmacy, Sanmenxia Central Hospital Affiliated to Henan University of Science and Technology, Henan Sanmenxia 472000, China)

OBJECTIVE：To investigate the clinical application of adjuvant drugs in Sanmenxia Center Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to prevent the excessive application of clinical adjuvant drugs and promote clinical drug application. METHODS: Special review was conducted on drug categories of large consumption and high concentration in inpatients of our hospital during 2013-2015, and analysis was conducted on irrational drug application. RESULTS: Totally 2 099 medical orders with adjuvant drugs were collected, including deproteinised calf serum injections, alprostadil fat emulsiom injections, fructose injections, invert sugar electrolyte injections, brucea jananica oil injections, ossotide injections, shengqifuzheng injections and composite potassium hydrogen phosphate injections. There were 694 irrational medical orders, accounting for 33.06%(694/2 099), mainly including no indications, improper indications, improper solvent, inappropriate usage and dosage, inappropriate treatment course, off-label drug application. The irrational application rate of deproteinised calf serum injections took the lead, which was widely applied in different departments. CONCLUSIONS: The clinic should strengthen the review and intervention on adjuvant drugs, reduce irrational application of adjuvant drugs and promote safe, effective and rational application of adjuvant drugs.

Adjuvant drugs; Irrational application; Clinical pharmacists

R97

A

1672-2124(2016)12-1706-04

2016-05-31)

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：wyxzhangqi@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.12.044