靜脈藥物配置中心常見醫(yī)囑不合理用藥分析

楊 濤，李雪松

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，云南 昆明 650032)

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靜脈藥物配置中心常見醫(yī)囑不合理用藥分析

楊 濤*，李雪松#

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，云南 昆明 650032)

目的：了解昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)審方藥師干預(yù)不合理醫(yī)囑情況，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法：對我院 2015年4月—2016年3月PIVAS審方藥師干預(yù)的醫(yī)囑不合理用藥及臨床醫(yī)師更改情況進(jìn)行分析。結(jié)果：共分析審方藥師干預(yù)的3 645例醫(yī)囑不合理用藥，臨床醫(yī)師更改3 275例，更改率為89.85%；不合理用藥類型涉及超量、濃度不當(dāng)、給藥頻次不當(dāng)、溶劑不當(dāng)、錄入錯誤、藥物遴選不合理、配伍不當(dāng)、超療程用藥、重復(fù)用藥、給藥途徑不當(dāng)、超適應(yīng)證用藥以及其他等方面。結(jié)論：通過審方藥師的全醫(yī)囑干預(yù)，極大程度的保證了臨床用藥的合理性，促進(jìn)了臨床合理用藥及PIVAS用藥的良性發(fā)展。

靜脈用藥； PIVAS； 合理用藥； 審方藥師； 全醫(yī)囑審核

靜脈給藥是指將某些藥物通過靜脈注射或靜脈滴注到患病體內(nèi)以達(dá)到治療目的的給藥方式，具有起效快、給藥方便、吸收利用充分等優(yōu)點(diǎn)。然而，傳統(tǒng)靜脈藥物的溶解配置方式是由護(hù)士在非密閉環(huán)境中直接操作，缺少藥學(xué)專業(yè)人員對醫(yī)囑的合理性審核，這樣不僅會降低藥物的臨床療效，無法保證用藥的合理性，還可能出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)或事件，甚至引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)療事故[1]。基于此，靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)應(yīng)運(yùn)而生。PIVAS是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照靜脈用藥調(diào)配要求，在藥學(xué)部門的統(tǒng)一管理下，由受過培訓(xùn)的藥學(xué)和(或) 護(hù)理人員，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、普通藥物、細(xì)胞毒藥物和抗菌藥物等靜脈用藥調(diào)配的藥學(xué)服務(wù)部門。實(shí)踐結(jié)果表明，PIVAS在保障靜脈用藥安全、增強(qiáng)職業(yè)防護(hù)、提高護(hù)理質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、促進(jìn)臨床藥學(xué)發(fā)展等方面發(fā)揮著極其重要的作用[2]。目前，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)PIVAS承擔(dān)著全院33個(gè)科室44個(gè)病區(qū)的大部分長期醫(yī)囑的靜脈藥物配置工作，每日配置量約在5 000袋左右。日常工作中，我院審方藥師對PIVAS醫(yī)囑合理性審核，以保證臨床合理用藥，減少不合理用藥。

1 資料與方法

收集我院PIVAS于2015年4月—2016年3月由審方藥師干預(yù)的醫(yī)囑不合理用藥3 645例，根據(jù)藥品標(biāo)準(zhǔn)說明書、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》、400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表、《靜脈輸液治療學(xué)》、靜脈藥物配伍禁忌以及相關(guān)指南等相關(guān)文獻(xiàn)，對臨床常見的不合理用藥情況以及干預(yù)后的整改情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

對3 645例醫(yī)囑不合理用藥分析可見，不合理用藥主要包括超劑量用藥、濃度不當(dāng)、給藥頻次不當(dāng)、溶劑選擇不當(dāng)、錄入錯誤、藥物遴選不合理、配伍不當(dāng)、超療程用藥、重復(fù)用藥、給藥途徑不當(dāng)、超適應(yīng)證用藥以及其他等。經(jīng)審方藥師的干預(yù)后，已更改病例數(shù)為3 275例，更改率為89.85%。醫(yī)囑不合理用藥類型及干預(yù)后更改情況、醫(yī)囑不合理用藥涉及的科室分布及超劑量用藥、溶劑選擇不適宜、溶液質(zhì)量百分濃度不適宜、重復(fù)用藥情況見表1—6。

表1 醫(yī)囑不合理用藥類型及干預(yù)后更改情況

Tab 1 Types of irrational medical orders and changes of medical orders after intervention

不合理用藥類型干預(yù)前/例占總病例數(shù)的比例/%干預(yù)后更改/例占總病例數(shù)的比例/%超劑量157443 18139038 13濃度不當(dāng)36910 123539 68給藥頻次不當(dāng)2737 492526 91溶劑選擇不當(dāng)38910 673539 68錄入錯誤1413 871413 87藥物遴選不當(dāng)411 12360 99配伍不當(dāng)1423 901423 90超療程用藥250 70240 66重復(fù)用藥43111 823629 93給藥途徑不當(dāng)250 69190 52超適應(yīng)證2256 171945 32其他100 2790 25合計(jì)3645100 00327589 85

表2 醫(yī)囑不合理用藥涉及的科室分布

Tab 2 Distribution of departments with irrational medical orders

科室病例數(shù)構(gòu)成比/%神經(jīng)外科75820 80胸外科52214 32骨科40111 00消化內(nèi)科3459 47移植中心2476 78婦科2075 68胃腸外科2035 56血液內(nèi)科1855 07其他77721 32合計(jì)3645100 00

表3 超劑量用藥情況

Tab 3 Overdose administration

藥品通用名(規(guī)格)正常使用劑量常見超劑量注射用紅花黃色素(150mg/支)1次150mg，1日1次1次300mg，1日1次薄芝糖肽注射液(2ml/支)1次2～4ml，1日1次1次6～8ml，1日1次注射用乙酰谷酰胺(0 3g/支、0 6g/支)1次0 3～0 6g，1日1次1次0 9～1 2g，1日1次甘露聚糖肽(5mg/支)1次5～10mg，1日1次1次20mg，1日1次甘露聚糖肽(10mg/支)1次10～20mg，1日1次1次30～40mg，1日1次腦蛋白水解物(30/支、60mg/支)1次30～60mg，1日1次1次90～120mg，1日1次胎盤多肽注射液(5ml/支)1次5～10ml，1日1次1次15～20ml，1日1次骨瓜提取物(25mg/支、50mg/支)1次50～100mg，1日1次1次100mg，1日2次二丁酰環(huán)磷腺苷鈣(20mg/支)1次20～40mg，1日1次1次60～80mg，1日1次

表4 溶劑選擇不適宜情況

Tab 4 Improper solvent

藥物正確溶劑不適宜溶劑多烯磷脂酰膽堿注射液5%或10%葡萄糖注射液0 9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液卡鉑注射液、注射用奧沙利鉑、注射用吡柔比星5%葡萄糖注射液0 9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液注射用順鉑(個(gè)舊生物)、注射用奈達(dá)鉑0 9%氯化鈉注射液5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液鴉膽子油乳注射液0 9%氯化鈉注射液5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液依托泊苷注射液0 9%氯化鈉注射液5%葡萄糖注射液注射用表柔比星0 9%氯化鈉注射液5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液依達(dá)拉奉注射液0 9%氯化鈉注射液5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液硫辛酸注射液0 9%氯化鈉注射液5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液燈盞細(xì)辛注射液0 9%氯化鈉注射液5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液復(fù)方苦參注射液0 9%氯化鈉注射液5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液質(zhì)子泵抑制劑0 9%氯化鈉注射液5%葡萄糖注射液蔗糖鐵注射液0 9%氯化鈉注射液5%葡萄糖注射液

表5 溶液質(zhì)量百分濃度不適宜情況

Tab 5 Mass percent concentration of solution

藥品 正確濃度要求臨床常見不適宜濃度氯化鉀注射液終濃度要求≤0 34%，即100ml溶劑里最多加0 34g的10%氯化鉀注射液濃度>0 34%門冬氨酸鉀注射液10ml相當(dāng)于0 75g的10%氯化 鉀注射液，至少需要250ml溶劑10ml加入到100ml液體里或 20ml加入到250ml液體里復(fù)合磷酸氫鉀至少稀釋200倍，即2ml至少需要400ml溶劑2ml加入到200ml液體中或 4ml加入到500ml液體中依托泊苷注射液要求0 1g溶于≥400ml溶劑0 1g溶于200ml液體門冬氨酸鳥氨酸 (2 5g/支)終濃度要求≤2%，即5g至少需要250ml溶劑5g溶于100ml液體或10g溶于 250ml液體里阿奇霉素(0 25g/支、 5g/支)終濃度≤2%，即5g至少需要250ml溶劑5g溶于150ml或200ml液體蔗糖鐵終濃度要求≥1%，即100mg最多溶于100ml溶劑100mg溶于200ml或250ml液體 里；200mg溶于250ml液體里

表6 重復(fù)用藥情況

Tab 6 Repeated administration

藥品通用名正常使用情況臨床常見重復(fù)用藥情況丹參川芎嗪注射液、疏血通注射液、注射用血栓通、注射用血塞通、注射用紅花黃色素、注射用丹參多酚等均為活血化瘀、改善微循環(huán)藥物，單用其中一組即可2或3種藥物聯(lián)合應(yīng)用骨瓜提取物注射液、注射用骨肽、鹿瓜多肽注射液3者適應(yīng)證相似，均促進(jìn)骨折愈合任意兩者

3 討論

3.1 醫(yī)囑不合理用藥涉及的科室分布

我院PIVAS靜脈用藥常見不合理醫(yī)囑主要集中在神經(jīng)外科、胸外科、骨科、消化內(nèi)科、移植中心、婦科、胃腸外科和血液內(nèi)科，主要與外科醫(yī)師用藥習(xí)慣有關(guān)，因此應(yīng)加強(qiáng)對相關(guān)科室醫(yī)囑的審核，確保醫(yī)囑的安全、合理和有效。

3.2 醫(yī)囑不合理用藥的類型

3.2.1 超劑量用藥：藥物的超劑量使用是醫(yī)院不合理用藥最常見的形式之一[3]，是指在沒有獲得足夠的有效性和安全性的數(shù)據(jù)前提下，開具某種藥品的用量超過藥品說明書規(guī)定的劑量。不按藥品說明書的規(guī)定超劑量用藥，可能會導(dǎo)致體內(nèi)藥物蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)，危害患者身體健康，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)疳t(yī)療糾紛[4]。因此，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的劑量進(jìn)行醫(yī)囑審核。

我院PIVAS最常見的超劑量用藥涉及中成藥和輔助藥。如，注射用紅花黃色素用法與用量應(yīng)為1次150 mg，1次1支，但臨床常給予1次2支；注射用血塞通(200、400 mg)應(yīng)為1次200～400 mg，臨床常給予1次800 mg；薄芝糖肽注射液最多1次2支，臨床常給予3～4支；甘露聚糖肽(5、10mg)最多1次2支，臨床給予1次3～4支；胎盤多肽注射液最多1次2支，臨床上存在1次3支的情況；腦蛋白水解物應(yīng)1次30～60 mg，臨床常給予90～120 mg。

3.2.2 濃度不當(dāng)：溶劑用量不當(dāng)主要表現(xiàn)為溶劑量過少和過多。溶劑量過少會導(dǎo)致藥物濃度過高，增加藥物的刺激性，增加肝腎代謝的負(fù)擔(dān)或引發(fā)過敏反應(yīng)，如，蔗糖鐵注射液，100 mg最多加入到100 ml的0.9%氯化鈉注射液中，溶劑量過低會影響穩(wěn)定性；注射用奧美拉唑40 mg建議加入到100 ml液體中，因奧美拉唑用過多液體稀釋后，pH降低，增加了藥物的不穩(wěn)定性[5]。

溶劑量過大則會使藥物穩(wěn)定性變差，達(dá)不到有效的治療濃度[5]，如，10%氯化鉀注射液要求終濃度≤0.34%，門冬氨酸鉀(1次10 ml)相當(dāng)于0.75 g的10%氯化鉀注射液，常出現(xiàn)超濃度的現(xiàn)象；注射用丙氨酰谷氨酰胺(20 g)未按要求稀釋5倍；復(fù)合磷酸氫鉀注射液(1次2 ml)未稀釋至200倍體積；阿奇霉素終濃度應(yīng)≤2%；依托泊苷注射液0.1 g至少需稀釋至400 ml體積[6]；門冬氨酸鳥氨酸(2.5 g)終濃度宜≤2%；艾迪注射液60～80 ml需加入到450～500 ml液體中。

3.2.3 給藥頻次不當(dāng)：為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，2011年，衛(wèi)生部在全國開展為期3年的“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動。我院自2011年中旬始逐步部署對臨床使用抗菌藥物相關(guān)管理工作，其中重要的一項(xiàng)內(nèi)容即嚴(yán)格把控時(shí)間依賴型抗菌藥物的給藥頻次，主要是針對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的審核。由于該類藥物(頭孢曲松除外)中大多數(shù)半衰期較短，1日多次給藥才能保證有效血藥濃度，達(dá)到治療效果[7]。因此，若未按要求開具醫(yī)囑類型，如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5 g，1日1次，則視為不合理醫(yī)囑而需進(jìn)行干預(yù)。其他藥物如，左氧氟沙星注射液，由于該藥為濃度依賴型抗菌藥物，建議1次0.4～0.6 g，1日1次給藥[8]；阿扎司瓊說明書建議1日10 mg，1日1次給藥，增加劑量會增加不良反應(yīng)的發(fā)生概率。

3.2.4 溶劑選擇不合理：每種藥物都有其適宜溶劑，若溶劑選擇不當(dāng)，藥物的性狀可能發(fā)生渾濁、變色或降解等改變，影響藥物藥效[9]。如，多烯磷酸酯酰膽堿注射液應(yīng)選用5%或10%葡萄糖注射液做溶劑，臨床上卻選用0.9%氯化鈉溶液，會出現(xiàn)白色沉淀[10]；注射用吡柔比星難溶于0.9%氯化鈉溶液，會產(chǎn)生沉淀，故應(yīng)選用5%葡萄糖溶液作為溶劑[11]；卡鉑注射液、注射用奧沙利鉑、注射用紫杉醇脂質(zhì)體等應(yīng)使用5%葡萄糖注射液作溶劑；注射用順鉑、注射用奈達(dá)鉑、依托泊苷注射液等應(yīng)選用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑；依達(dá)拉奉注射液、硫辛酸注射液、燈盞細(xì)辛注射液、復(fù)方苦參注射液、蔗糖鐵注射液等應(yīng)選用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑；注射用泮托拉唑鈉等選用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑。

3.2.5 錄入錯誤：此類錯誤較為常見，大部分為操作失誤導(dǎo)致。如，靜脈滴注錄入為靜脈注射(0.9%氯化鈉溶液100 ml+環(huán)磷酰胺0.1 g，靜脈注射)；靜脈注射錄入為靜脈滴注(0.9%氯化鈉溶液20 ml+注射用奧美拉唑40 mg，靜脈滴注)；錄入時(shí)只錄入小支未錄入溶劑；藥品劑量錄入過小，如，0.9%氯化鈉溶液250 ml+還原型谷胱甘肽1.2 mg，靜脈滴注；藥品劑量錄入過大，如，0.9%氯化鈉溶液250 ml+斑蝥酸鈉0.1 mg×50支，靜脈滴注)；同一患者同樣的醫(yī)囑錄入多次等。與醫(yī)師溝通后，以上錯誤基本都得到改正。

3.2.6 藥品遴選不適宜：此類不合理醫(yī)囑主要包括藥品品種及規(guī)格選擇不合理，影響治療效果，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故審方藥師應(yīng)從患者自身情況、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及藥物安全性等方面綜合考慮，確保選擇合適的藥品品種以及規(guī)格，如，我院在用的脂溶性維生素有注射用脂溶性維生素(Ⅰ)(馬鞍山豐原制藥)、脂溶性維生素(Ⅱ)和注射用脂溶性維生素(Ⅰ)(成都天臺山制藥)，說明書明確指出，注射用脂溶性維生素(Ⅰ)(馬鞍山豐原制藥)適用于11歲以下兒童，1日1支；脂溶性維生素(Ⅱ)適用于11歲及以上成年人，1日1支；注射用脂溶性維生素(Ⅰ)(馬鞍山豐原制藥)和 注射用脂溶性維生素(Ⅰ)(成都天臺山制藥)兩者主要成分相同，但后者含量僅為前者的1/2。臨床常出現(xiàn)成人患者選用注射用脂溶性維生素(I)(馬鞍山豐原制藥)1支或兒童患者選用注射用脂溶性維生素(I)(成都天臺山制藥)1支，均屬選藥不當(dāng)，達(dá)不到治療目的；兒童患者使用磺芐西林鈉0.5 g，但臨床醫(yī)師開具規(guī)格為2 g的，屬于選藥不經(jīng)濟(jì)，會造成浪費(fèi)；患者使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉800 mg，臨床醫(yī)師常開具注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg×20支，配置時(shí)需反復(fù)穿刺，可能會對靜脈輸液造成一定影響，影響安全性，建議直接選用劑型為500 mg的1.6支。

3.2.7 配伍不當(dāng)：臨床藥物治療中不可避免的需要藥物聯(lián)合應(yīng)用。如，復(fù)方脂溶性維生素(10 ml)只能溶解于脂肪乳劑中，而臨床上常出現(xiàn)直接溶解于水溶性液體中；全腸外營養(yǎng)液(TPN)組方成分復(fù)雜，有脂肪乳時(shí)必須有氨基酸緩沖以防破乳，否則TPN不穩(wěn)定；多種微量元素注射液成分復(fù)雜，宜單獨(dú)使用，否則會出現(xiàn)變色或沉淀[14]，但臨床常出現(xiàn)與丙氨酰谷氨酰胺、三磷酸腺苷二鈉氯化鎂、12種復(fù)合維生素等配伍使用；維生素C具還原性，維生素K1具氧化性，兩者不宜配伍，否則會發(fā)生氧化還原反應(yīng)等。當(dāng)2種或2種以上藥物配伍時(shí)，會引起藥物理化性質(zhì)或藥效學(xué)發(fā)生變化時(shí)，發(fā)生配伍禁忌[12]。此時(shí)，靜脈滴注可能會出現(xiàn)不溶微粒增加、致敏、毒性增加、療效降低等情況[13]，因此，在臨床聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，避免藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2.8 超療程用藥：此類不合理醫(yī)囑主要與患者病程長及醫(yī)師對藥物療程的理解不足有關(guān)，超療程用藥可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒副作用，也會給患者和社會帶來沉重的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]，因此，應(yīng)加強(qiáng)對此類醫(yī)囑的干預(yù)與審核。如，依達(dá)拉奉注射液，其療程為14 d，臨床上常連續(xù)應(yīng)用15 d以上；注射用血栓通一般療程為15 d，臨床常連續(xù)應(yīng)用16 d及以上；大株紅景天注射液10 d為1個(gè)療程，臨床常連續(xù)應(yīng)用11 d以上；注射用紅花黃色素建議療程為14 d，臨床常連續(xù)應(yīng)用15 d以上。

3.2.9 重復(fù)用藥：重復(fù)用藥是指在同一醫(yī)囑中為患者開具2種以上活性成分、藥理作用相同的藥物。如，注射用紅花黃色素、丹參川芎嗪注射液、注射用血栓通、注射用血塞通、疏血通注射液、舒血寧注射液等活血化瘀藥，藥理作用相似，臨床常給予2或3種聯(lián)用，由于中藥注射劑成分復(fù)雜，制備工藝較落后，不溶性微粒較大，為保障用藥安全，應(yīng)盡量避免聯(lián)合應(yīng)用[5]；骨瓜提取物注射液、注射用骨肽、鹿瓜多肽注射液等均可促進(jìn)骨折愈合，常出現(xiàn)聯(lián)用，屬于重復(fù)用藥；12種復(fù)合維生素與復(fù)方水溶性維生素或注射用水溶性維生素聯(lián)合應(yīng)用，因12種復(fù)合維生素含有復(fù)方水溶性維生素或注射用水溶性維生素的成分，故屬于重復(fù)用藥。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥理知識學(xué)習(xí)，在開具處方時(shí)全面考慮；藥師在審核時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)把關(guān)，減少藥物不合理應(yīng)用發(fā)生概率。重復(fù)用藥不僅會加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成資源浪費(fèi)，還可能會增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生概率，因此應(yīng)引起足夠重視[5]。

3.2.10 超適應(yīng)證用藥：超適應(yīng)證用藥是指臨床醫(yī)師開具的醫(yī)囑用藥常超過藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)證及功能主治。如，骨科患者開具長春西汀注射液，該藥適應(yīng)證為改善腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥等誘發(fā)的各種癥狀，而經(jīng)查閱相關(guān)病例，骨科患者常無此適應(yīng)證而應(yīng)用該藥；婦科患者開具核糖核酸 Ⅰ，該藥常用于慢性遷移性肝炎、活動性肝炎、肝硬化及其他肝臟疾病，經(jīng)查閱病例以及詢問主治醫(yī)師后，患者需使用免疫調(diào)節(jié)藥，應(yīng)改為核糖核酸 Ⅱ；胸外科患者開具小牛血去蛋白提取物，該藥常用于改善腦部血液循環(huán)和營養(yǎng)障礙疾病引起的神經(jīng)功能紊亂、末梢動脈、靜脈循環(huán)障礙、腿部潰瘍、皮膚移植術(shù)等，胸外科患者常無此藥物適應(yīng)證；神經(jīng)外科患者開具大株紅景天注射液，該藥主要用于治療冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛，神外患者多無此適應(yīng)證而應(yīng)用該藥。因此，臨床應(yīng)嚴(yán)格審核，避免超適應(yīng)證用藥的出現(xiàn)，以降低不良反應(yīng)發(fā)生概率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免侵犯患者的知情同意權(quán)而引發(fā)醫(yī)療糾紛[16]。因此，審方時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把控，確實(shí)需要超適應(yīng)證用藥的，臨床醫(yī)師應(yīng)提供相關(guān)文獻(xiàn)或指南支持其的用藥理由。

3.2.11 給藥途徑不當(dāng)：患者采用不同的給藥途徑，不僅藥物的吸收速率、程度、血藥濃度分布不同，藥物在體內(nèi)的分布、消除也可能不同，甚至還會改變藥物的作用性質(zhì)。故在臨床用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書推薦的給藥方式給藥[17]。本調(diào)查中可見，部分臨床醫(yī)師未遵循說明書要求，常出現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)性用藥。如，縮宮素注射液的說明書建議給藥方式為緩慢靜脈滴注或肌內(nèi)注射，而有醫(yī)囑開具靜脈注射，屬于給藥途徑不當(dāng)；0.9%氯化鈉注射液250 ml+紅花黃色素150 mg、口服，屬于給藥途徑不當(dāng)，正確的給藥途徑應(yīng)為靜脈滴注。

3.2.12 其他不合理用藥：包括用藥劑量不足、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)?。如，臨床醫(yī)囑開具舒血寧注射液8～10 ml，而其說明書推薦20 ml；艾迪注射液開具5 ml，而其說明書推薦60～80 ml；聯(lián)用不當(dāng)主要為同一類抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，如頭孢曲松+磺芐西林鈉、頭孢地秦+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等。

4 討論

4.1 PIVAS藥師醫(yī)囑審核能提升醫(yī)院合理用藥水平

藥品是把“雙刃劍”，其在治療疾病、緩解病痛的同時(shí)，也會因不合理應(yīng)用引發(fā)一系列不良事件，如藥品不良反應(yīng)增多、療效延遲、治療失敗，甚至引起患者死亡[5]。本調(diào)查中可見，經(jīng)PIVAS 藥師全醫(yī)囑審核后，及時(shí)糾正了不合理用藥，明顯減少了不合理醫(yī)囑，提高了醫(yī)囑質(zhì)量，提升用藥安全性，保障患者用藥安全。

4.2 PIVAS醫(yī)囑審核面臨的挑戰(zhàn)

在我院PIVAS審方藥師醫(yī)囑審核過程中，面臨著一系列挑戰(zhàn)：(1)審方藥師可能存在自身能力不足的情況，因此不是每個(gè)審方藥師都能完全勝任審方工作；(2)藥師在審核醫(yī)囑時(shí)主要根據(jù)醫(yī)囑信息考慮用藥的合理性，未能結(jié)合患者的具體病情和臨床診斷以及患者其他用藥情況等進(jìn)行全面深入審核，具有一定片面性；(3)審方藥師在醫(yī)囑審核時(shí)，與臨床醫(yī)師地溝通不充分，彼此直接的信息交流還有待加強(qiáng)。

4.3 對目前PIVAS醫(yī)囑審核工作的建議及意見

(1)提高臨床醫(yī)師、審方藥師自身的專業(yè)知識能力，及時(shí)掌握相關(guān)領(lǐng)域方面的新知識、新進(jìn)展，提高開具醫(yī)囑或?qū)徍酸t(yī)囑時(shí)的準(zhǔn)確性；(2)審方藥師在審方時(shí)，盡量做到醫(yī)囑的審核與患者的病情、其他用藥情況相結(jié)合，整體考慮患者用藥的合理性，避免片面、單純地審核；(3)加強(qiáng)審方藥師與臨床醫(yī)師的有效溝通，全面交流醫(yī)師開具醫(yī)囑的原因，確保醫(yī)囑的合理性；(4)盡量完善PIVAS審方系統(tǒng)的功能。目前，我院PIVAS審方系統(tǒng)功能還有待完善，而審方藥師的工作量卻很大，可嵌入合理用藥軟件，通過電子系統(tǒng)的支持，減輕一部分審方藥師的工作壓力，提高審方藥師的工作效率。

[1]白鳳林，白鳳芝，王亞芬.建立靜脈用藥調(diào)配中心的意義[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16(1):125-126.

[2]劉新春，徐恒，馬亞兵.建立醫(yī)院靜脈藥物配置中心的意義及其進(jìn)展[J].中國藥業(yè)，2005，14(12):23-25.

[3]史國兵，黃泰康.我國醫(yī)院不合理用藥表現(xiàn)形式的文獻(xiàn)分析[J].中國藥房，2009，20(11)：851-855.

[4]孫賀軍.我院靜脈藥物配置中心運(yùn)行中常見不合理處方分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22(9)：164-166.

[5]李孝東，袁建華.注射用奧美拉唑鈉臨床使用注意事項(xiàng)[J].齊魯醫(yī)藥，2011，30(6)：344-345.

[6]陳奇，劉秋瓊，劉曉琦.靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物處方審核方法的探討[J].中國藥房，2010，21(17)：1627-1630.

[7]于博.我院2014年門診抗生素處方的用藥分析[J].北方藥學(xué)，2105，12(9):141-142.

[8]奚紅霞.我院門急診使用左氧氟沙星注射液的調(diào)查分析[J].淮海藥學(xué)，2015，33(5)：497-498.

[9]李亞利，龐晶瑤，陳世財(cái).靜脈藥物配置中心不合理醫(yī)囑分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2015，15(11)：1526-1528.

[10] 丁杰，王銀林，馬全武，等.醫(yī)院靜脈藥物配置中不合理用藥分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36(6)：706-708.

[11] 李麗飲.我院PIVAS抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑的處理及分析[J].海峽藥學(xué)，2013，25(8)：159-161.

[12] 張峻.臨床靜脈用藥：調(diào)配方法與配伍禁忌速查手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:71.

[13] 羅運(yùn)興，張?jiān)聘唬形魉幾⑸鋭┞?lián)合應(yīng)用不良反應(yīng)原因分析與防止措施[J].中外醫(yī)療，2009，28(23)：153-154.

[14] 趙威麗.多種微量元素注射液與藥物配伍禁忌分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012，29(8)：711-712.

[15] 張?jiān)鲋?，李剛，張靜，等.臨床藥師對1860例不合理用藥醫(yī)囑的干預(yù)和分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35(13)：1237-1239.

[16] 江依帆，趙敏.超藥品說明書用藥的相關(guān)法律問題[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2015，7(5)：60-66.

[17] 夏如冰，戴丹，李振偉，等.靜脈用藥調(diào)配中心抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21(36)：94-96，100.

Analysis on Common Irrational Medical Orders in Pharmacy Intravenous Admixture Service

YANG Tao，LI Xuesong
(Dept.of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Yunnan Kunming 650032, China)

OBJECTIVE：To investigate the intervention on irrational medical orders by prescription audit pharmacists in the Pharmacy Intravenous Admixture Service(PIVAS) of the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational application of drugs in clinic. METHODS: Analysis was conducted on the irrational medical orders intervened by prescription audit pharmacists in PIVAS and the improvement suggestions provided by clinicians from Apr. 2015 to Mar. 2016. RESULTS: Totally 3 645 cases of irrational medical orders for pharmacists intervention were analyzed, and 3 275 cases were changed by clinicians with the rate of 89.85%. The irrational types of drug application were respectively overdose administration, improper concentration, improper dosing frequency, improper solvent, input error, irrational drug selection, improper compatibility, over course of treatment, repeated administration, improper route of administration, over indications of drug application and other irrational medications. CONCLUSIONS: The application rationality of drug application can be guaranteed greatly through the intervention of on total medical orders review by prescription audit pharmacists, which promote the rational application of drugs in clinic and benign development of PIVAS.

Intravenous administration; PIVAS; Rational drug application; Prescription audit pharmacists; Total medical orders review

R969.3

A

1672-2124(2016)12-1699-05

2016-04-14)

*藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail:U2009yxyt@163.com

#通信作者：副主任藥師，碩士研究生導(dǎo)師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail: xuesong_Li@ 163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.12.042