老年人輕度認(rèn)知功能障礙社區(qū)健康管理的必要性分析及項(xiàng)目化管理模式的構(gòu)建

劉 丹 田 青 趙紅云 曾 燕

(武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院腦與認(rèn)知功能實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 430081)

老年人輕度認(rèn)知功能障礙社區(qū)健康管理的必要性分析及項(xiàng)目化管理模式的構(gòu)建

劉 丹 田 青 趙紅云1曾 燕

(武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院腦與認(rèn)知功能實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 430081)

老齡化；癡呆；輕度認(rèn)知功能障礙；健康管理；社區(qū)

研究表明，老年期癡呆的潛伏期很長(zhǎng)，癡呆癥狀出現(xiàn)相對(duì)于早期腦神經(jīng)病理改變可滯后10～20年〔1〕。目前老年人輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)概念〔2〕。流行病學(xué)資料顯示，MCI患者是老年期癡呆的高危人群。現(xiàn)今，MCI已被國(guó)際公認(rèn)為是癡呆的前期狀態(tài),并且早期干預(yù)MCI對(duì)延緩癡呆的發(fā)生、發(fā)展至關(guān)重要〔3,4〕。本文通過(guò)綜合分析我國(guó)日益增長(zhǎng)的MCI患者人群和高危老齡人群壓力、早期干預(yù)MCI的理論依據(jù)和可行性、發(fā)達(dá)國(guó)家開展MCI早期健康管理的幾種模式和我國(guó)開展老年人MCI社區(qū)健康管理的優(yōu)勢(shì)與基礎(chǔ)，提出立足于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展項(xiàng)目化MCI健康管理模式的構(gòu)想。

1 MCI的推薦定義和診斷

1.1 MCI的推薦定義 專家提出MCI是介于正常老化與癡呆之間的一種過(guò)渡狀態(tài)和癡呆的早期階段，可作為一個(gè)臨床疾病，推薦定義：(1)認(rèn)知能力與年齡不相符；(2)非癡呆；(3)認(rèn)知功能下降；(4)基本生活能力正?！?〕。

1.2 MCI診斷流程 (1)根據(jù)病史和某些客觀檢查如神經(jīng)心理評(píng)估篩查出MCI患者。目前常用的神經(jīng)心理評(píng)估量表是簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)，兩份表格均易于操作，完成共需約20 min。再結(jié)合臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)、日常生活能力(ADL)量表和老年抑郁量表(GDS)進(jìn)一步辨別分析。(2)區(qū)分MCI的臨床亞型。根據(jù)是否存在記憶力下降可將MCI分為遺忘型(aMCI)和非遺忘型(naMCI)；根據(jù)損害區(qū)域可分為單區(qū)域型和多區(qū)域型。(3)進(jìn)一步尋找可能的病因。MCI是一組臨床綜合征，在病因?qū)W上具有高度的異質(zhì)性，確立診斷后，進(jìn)一步分析可能的病因有助于預(yù)后的判斷。不同原因的癡呆在MCI階段的臨床鑒別比較困難，醫(yī)生需根據(jù)患者或知情者提供的病史、實(shí)驗(yàn)室和神經(jīng)影像學(xué)檢查等作出綜合分析。變性疾病常隱襲起病、進(jìn)行性加重；血管性疾病常突然起病，多伴有血管性危險(xiǎn)因素、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史；有精神疾病因素的患者常有焦慮或心境障礙病史；部分患者可繼發(fā)于其他系統(tǒng)性疾患如心房顫動(dòng)、充血性心力衰竭、糖尿病和腫瘤等。不同病因引起的認(rèn)知損害區(qū)域有所差異，單域或多域aMCI常被認(rèn)為是非阿爾茨海默病(AD)的前驅(qū)狀態(tài)，naMCI進(jìn)展為AD可能性更大。

1.3 MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前主要根據(jù)國(guó)際公認(rèn)的Petersen S的 MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，有記憶下降主訴，最好有旁人確證；客觀記憶損害：文盲組17分≤ MMSE ≤23分、小學(xué)組20分≤ MMSE ≤ 25分、中學(xué)或以上組23分≤ MMSE ≤ 27分；總體認(rèn)知功能正常；ADL正常；無(wú)精神障礙。

有關(guān)內(nèi)容綜合如下:(1)以記憶障礙為主訴，且必須有知情者證實(shí);(2)其他認(rèn)知功能相對(duì)完好或輕度受損;(3)ADL不受影響，ADL量表≥18 分;(4)達(dá)不到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn);(5)排除其他可引起腦功能衰退的系統(tǒng)疾病;(6)GDS評(píng)分為2～3級(jí);CDR評(píng)分為0.5，記憶測(cè)查分值在年齡和教育匹配對(duì)照組1.5SD以下。

2 老年人MCI健康管理的理論依據(jù)

目前尚無(wú)足夠證據(jù)表明藥物干預(yù)(包括銀杏和抗感染藥)可改善MCI的預(yù)后，對(duì)于血壓、血脂和血糖等危險(xiǎn)因素的管理及預(yù)防性使用阿司匹林和維生素E等減少M(fèi)CI發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)也需進(jìn)一步證實(shí)〔5〕。因此，早期介入，施與積極的綜合健康管理對(duì)預(yù)防癡呆的發(fā)生和發(fā)展就顯得尤為重要。研究〔5〕表明，成年人認(rèn)知功能存在可塑性，即可以通過(guò)豐富生活環(huán)境、認(rèn)知訓(xùn)練和認(rèn)知刺激來(lái)提高，甚至逆轉(zhuǎn)。MCI 患者仍然保留有相當(dāng)?shù)恼J(rèn)知能力和認(rèn)知可塑性，還處于實(shí)施干預(yù)、預(yù)防癡呆發(fā)生的最佳時(shí)期，早期接受干預(yù)可以較長(zhǎng)時(shí)間維持現(xiàn)存的認(rèn)知功能水平〔6,7〕。

最近的研究表明，早期篩查，早期健康管理可以提高人群對(duì)MCI或者癡呆危險(xiǎn)因素的知曉和管理能力、降低MCI的發(fā)病率、降低患者死亡率、降低醫(yī)療花費(fèi)和改善MCI患者生活質(zhì)量〔8,9〕。其中通過(guò)堅(jiān)持平衡飲食〔9〕、適宜的認(rèn)知刺激〔10〕和認(rèn)知訓(xùn)練〔11,12〕、多元化的健康教育〔13〕、大眾和個(gè)體的體育活動(dòng)〔13,14〕和活躍的社交活動(dòng)均可延緩癡呆的發(fā)生和發(fā)展〔15〕。

3 發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施老年人MCI健康管理的幾種模式

在發(fā)達(dá)國(guó)家，首先是從國(guó)家層面制定綜合防治策略〔16〕，(1)針對(duì)全科醫(yī)生開展相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增加家庭醫(yī)生的相關(guān)專業(yè)知識(shí)，號(hào)召家庭醫(yī)生積極參與癡呆管理，制訂綜合治療方案；(2)整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，利用好社會(huì)健康資源，比如，日托中心，咨詢服務(wù)設(shè)施及相關(guān)支持系統(tǒng)加強(qiáng)MCI的管理；(3)建立專門的癡呆醫(yī)學(xué)中心；(4)在社區(qū)試點(diǎn)開展以維持和改善老年人認(rèn)知功能的公共衛(wèi)生服務(wù)〔17,18〕。除了政府部門以外，一些國(guó)家強(qiáng)大的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和各種非政府組織在MCI的預(yù)防和研究方面也發(fā)揮著重要的作用〔3〕，老齡化程度最高的日本，早在1997年就出臺(tái)了《介護(hù)保險(xiǎn)法》。

值得一提的是，由于MCI階段的患者出現(xiàn)在醫(yī)院或者診所的可能性比較小〔19〕，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員常常是他們最早接觸和接觸最多的專業(yè)衛(wèi)生人員，社區(qū)衛(wèi)生人員在MCI的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)和早治療過(guò)程中可以發(fā)揮巨大作用〔19〕。許多國(guó)家的社區(qū)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始介入MCI的早期識(shí)別及干預(yù)，已有研究報(bào)道初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)開始建立記憶診所〔20〕。加拿大一個(gè)為期3年多的隊(duì)列研究表明，記憶診所通過(guò)采取包括提供社會(huì)工作者服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃、安全開車回家、整合社區(qū)資源、定期科學(xué)評(píng)估、定期隨訪、監(jiān)測(cè)和轉(zhuǎn)診等綜合干預(yù)措施積極干預(yù)MCI，極大地增強(qiáng)了MCI患者的生活質(zhì)量，改善了MCI患者和癡呆病人就診和尋醫(yī)的條件與機(jī)會(huì)〔20〕，患者的滿意度非常高〔20〕。在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)設(shè)置記憶診所為MCI患者的健康管理提供了有力的支持〔20〕。

4 我國(guó)老年人MCI健康管理所面臨的壓力

4.1 MCI和癡呆患者人群的壓力巨大 中國(guó)正面臨日益增加的MCI患者人群，據(jù)中國(guó)老年人認(rèn)知功能障礙診治專家共識(shí)撰寫組的意見，中國(guó)已經(jīng)有MCI患者人群近3 700萬(wàn)〔4〕。最近，華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科洪震教授領(lǐng)銜的科研團(tuán)隊(duì)在上海市靜安區(qū)靜安寺街道60歲以上老年人群中率先建立了國(guó)內(nèi)第一個(gè)研究老年認(rèn)知功能障礙的社區(qū)人群隊(duì)列——“上海老年隊(duì)列”，并于2015年在國(guó)際上首次報(bào)道了我國(guó)老年人群中MCI的患病率〔21,22〕，與西方發(fā)達(dá)國(guó)家的患病率相近〔23〕。

除此之外，中國(guó)面臨的癡呆患者人群壓力也特別巨大。流行病學(xué)資料表明中國(guó)各類癡呆患者總數(shù)已經(jīng)超過(guò)900萬(wàn)〔24〕，到2030年將達(dá)1 200萬(wàn)，2040年將達(dá)到2 200萬(wàn)，是所有發(fā)達(dá)國(guó)家癡呆患者人數(shù)的總和〔24〕，其中以AD為最高發(fā)，占所有癡呆病例的60%～70%〔2〕。

4.2 我國(guó)針對(duì)MCI和癡呆，各方面的準(zhǔn)備均顯不足 據(jù)估計(jì)，目前全球癡呆疾病所耗費(fèi)的直接醫(yī)療資源高達(dá)8 180億美元，還不包括家庭照顧所產(chǎn)生的間接費(fèi)用和人力成本〔3〕,而包括中國(guó)在內(nèi)的低收入和中等收入國(guó)家，94%的老年期癡呆癥患者只能選擇家庭照顧〔3〕。與之相對(duì)應(yīng)的是，我國(guó)的相關(guān)社會(huì)資源和人力嚴(yán)重不足〔25〕，我國(guó)僅有少數(shù)幾家三級(jí)醫(yī)院開設(shè)有記憶診所，目前還沒有一家從事老年期癡呆研究的專門機(jī)構(gòu)和醫(yī)院；癡呆并未被納入到慢病管理國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，針對(duì)MCI的健康管理和保健服務(wù)還相當(dāng)欠缺；相比發(fā)達(dá)國(guó)家和國(guó)際組織制定的指南、模型和數(shù)據(jù)庫(kù)〔2,3〕，我國(guó)在該領(lǐng)域的工作尚處于空白階段，難以與國(guó)際接軌。

另外，在思想觀念上也存在宣傳不夠、認(rèn)識(shí)不足的問(wèn)題。被診斷為MCI可能會(huì)增加個(gè)體的焦慮，甚至導(dǎo)致抑郁；被貼上了MCI標(biāo)簽，可能會(huì)退出社會(huì)生活；也有可能因?yàn)檎`診導(dǎo)致醫(yī)療和護(hù)理資源的浪費(fèi)〔25〕，因此早期識(shí)別和早期干預(yù)不僅花費(fèi)巨大、困難重重，如果措施不當(dāng)，還可能會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。另外，被診斷為癡呆可能帶來(lái)3個(gè)惡果〔4〕：(1)一損俱損，兩代人都活不好；(2)老年歧視，嚴(yán)重的老年癡呆可能導(dǎo)向?qū)夏耆巳旱呢?fù)向評(píng)價(jià)和老年價(jià)值的徹底否定；(3)老年惡待，如果在心理上已經(jīng)厭煩老人，在情感上已經(jīng)排斥老人，在行為上就可能虐待、遺棄甚至殺老。

5 構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的本土化社區(qū)老年人MCI健康管理模式

5.1 我國(guó)開展社區(qū)老年人MCI健康管理的可行性和優(yōu)勢(shì) 盡管中國(guó)基于社區(qū)層面的MCI健康管理尚未起步，但是我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在進(jìn)行MCI綜合防控方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。首先，我國(guó)大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在政府部門的支持下，已經(jīng)基本形成慢性病基層防治模式，在慢病管理基礎(chǔ)上增加MCI健康管理內(nèi)容和服務(wù)項(xiàng)目，無(wú)較大的經(jīng)費(fèi)之憂，極具操作性，且患者的依從性良好；其次，負(fù)責(zé)慢病管理的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)經(jīng)神經(jīng)精神病專家嚴(yán)格培訓(xùn)后開展MCI預(yù)防保健服務(wù)項(xiàng)目，統(tǒng)一規(guī)范執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，能夠保證MCI健康管理質(zhì)量；再次，進(jìn)行戶籍式電子網(wǎng)絡(luò)信息管理可使MCI管理更全面，科學(xué)完善的電子健康檔案有利于記錄查閱、追蹤治療和反饋總結(jié)。因此，結(jié)合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的慢病基層防治模式，以社區(qū)為平臺(tái)，開展MCI綜合健康管理，能帶來(lái)可觀的健康狀況改善，且惠及面最廣，成本最低。那么，如何設(shè)計(jì)一個(gè)低成本、廣覆蓋、可持續(xù)、可復(fù)制及高效益的MCI社區(qū)健康管理模式？

5.2 構(gòu)建項(xiàng)目化MCI社區(qū)健康管理模式 綜合以上分析結(jié)果，我們提出，立足于社區(qū)開展MCI群體干預(yù)和綜合健康管理，既可從群體層面提高民眾意識(shí)，幫助人群識(shí)別和控制MCI危險(xiǎn)因素，預(yù)防癡呆；又能保證MCI患者繼續(xù)生活在熟悉的人群和居住環(huán)境中，減輕其脫離社區(qū)支持系統(tǒng)和熟悉人群的焦慮感。為了增加健康管理效果和服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到預(yù)防癡呆的目的。為此我們擬構(gòu)建一個(gè)項(xiàng)目化MCI社區(qū)健康管理模式。該模式的特點(diǎn)為：(1)在國(guó)家針對(duì)65歲及以上老年人所提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)上，增加MCI健康管理內(nèi)容，做到轄區(qū)內(nèi)65歲及以上的MCI患者和MCI高危老年人全覆蓋； (2)組建專業(yè)化的MCI健康管理團(tuán)隊(duì)，且相對(duì)固定，保證管理質(zhì)量。以社區(qū)慢病防治家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和神經(jīng)精神疾病專家為核心，借助大學(xué)生志愿者團(tuán)隊(duì)力量，鼓勵(lì)干預(yù)對(duì)象(轄區(qū)內(nèi)65歲及以上MCI患者和MCI高危老年人)及其家屬?gòu)V泛深度參與；(3)根據(jù)認(rèn)知功能評(píng)分和危險(xiǎn)因素情況將干預(yù)對(duì)象分級(jí)，制定分級(jí)健康管理計(jì)劃；(4)分級(jí)實(shí)施結(jié)構(gòu)化綜合干預(yù)措施；(5)綜合、動(dòng)態(tài)、科學(xué)地評(píng)價(jià)干預(yù)效果。采用聯(lián)合量表MMSE、MoCA和ADL每3個(gè)月1次評(píng)價(jià)干預(yù)對(duì)象認(rèn)知功能變化；檢測(cè)外周血生物學(xué)標(biāo)志物輔助評(píng)價(jià)個(gè)體干預(yù)效果；采用多個(gè)指標(biāo)考核項(xiàng)目管理績(jī)效，比如MCI患病總?cè)藬?shù)、MCI發(fā)病率、MCI管理覆蓋率、規(guī)范管理人數(shù)、癡呆轉(zhuǎn)化率、認(rèn)知功能維持情況、管理失訪等指標(biāo)評(píng)價(jià)項(xiàng)目管理效果。借助以上模式，通過(guò)對(duì)社區(qū)老年人的健康知識(shí)、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、體育鍛煉、運(yùn)動(dòng)環(huán)境、學(xué)習(xí)環(huán)境、認(rèn)知功能和康復(fù)保健等進(jìn)行綜合干預(yù),延緩癡呆的發(fā)生和發(fā)展，提高老人的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療花費(fèi)。

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〔2016-12-11修回〕

(編輯 李相軍)

國(guó)家自然科學(xué)基金資助(81571095)

1 杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院康復(fù)科

曾 燕(1968-)，女，博士，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事腦與認(rèn)知功能障礙研究。

劉 丹(1976-)，女，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事神經(jīng)科學(xué)、腦與認(rèn)知功能障礙研究。

R592

A

1005-9202(2017)07-1792-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.097