吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療老年中重度內(nèi)痔的臨床效果

白金權(quán) 李柏文

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院 吉林 吉林 132013)

吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療老年中重度內(nèi)痔的臨床效果

白金權(quán) 李柏文

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院 吉林 吉林 132013)

目的探討吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(PPH)治療老年中重度內(nèi)痔的臨床效果和并發(fā)癥發(fā)生率情況。方法選擇中青年P(guān)PH手術(shù)者47例為青年P(guān)PH組，老年P(guān)PH手術(shù)者40例為老年P(guān)PH組，老年傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)者36例為老年傳統(tǒng)手術(shù)組。比較老年P(guān)PH組和老年傳統(tǒng)手術(shù)組治療的總有效率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及出院6個(gè)月后感染、出血、肛門(mén)狹窄、大便失禁、尿潴留等并發(fā)癥的隨訪(fǎng)情況；同時(shí)比較老年P(guān)PH組和青年P(guān)PH組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果與老年傳統(tǒng)手術(shù)組比較，老年P(guān)PH組治療總有效率顯著升高，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，6個(gè)月后隨訪(fǎng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(均P<0.05)；與青年P(guān)PH組比較，老年P(guān)PH組6個(gè)月后隨訪(fǎng)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)PH治療老年中重度內(nèi)痔有效率高、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。

吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)；傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)；中重度內(nèi)痔率

目前普遍認(rèn)為無(wú)癥狀的痔無(wú)須治療〔1〕；有癥狀的無(wú)須根治；治療的目前不在于消除痔本身，而在于消除癥狀；只有當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)或是Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔其周?chē)M織被廣泛破壞時(shí)才應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療；能采用器械治療的不必采用手術(shù)治療。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(PPH)近年來(lái)國(guó)內(nèi)已得到了廣泛的應(yīng)用〔2〕。本文旨在探討PPH治療老年中重度內(nèi)痔患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2016年1～12月吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的單純中重度內(nèi)痔患者，隨機(jī)選擇青年P(guān)PH者47例為青年P(guān)PH組，老年P(guān)PH者40例為老年P(guān)PH組，老年傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)者36例為老年傳統(tǒng)手術(shù)組。排除標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：妊娠婦女、有頑固性便秘、盆腔腫瘤、直腸癌、肛管癌、門(mén)脈高壓癥患者，既往行PPH者。老年P(guān)PH組男25例，女15例，年齡60～74〔平均(66.7±6.5)〕歲，病程3～20年，平均(7.5±1.5)年，內(nèi)痔Ⅲ度28例，Ⅳ度12例；老年傳統(tǒng)手術(shù)組男19例，女17例，年齡62～75〔平均(67.5±7.0)〕歲，病程2～22年，平均(8.0±2.0)年，內(nèi)痔Ⅲ度20例，Ⅳ度16例。兩組性別、年齡、病程和內(nèi)痔程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。青年P(guān)PH組男25例，女22例，年齡23～48〔平均(36.7±4.5)〕歲，病程3～18年，平均(7.8±1.5)年，內(nèi)痔Ⅲ度28例，Ⅳ度19例。

1.2方法 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6 h，予肥皂水清潔灌腸。兩組均采用腰麻或腰-硬聯(lián)合麻醉〔4〕。PPH〔5〕：吻合器采用廣州市康健醫(yī)療器械有限公司提供的圓形吻合器。取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)張肛門(mén)，無(wú)創(chuàng)傷鉗夾3、7、11點(diǎn)肛管處皮膚，置入肛管擴(kuò)張器并固定，取下內(nèi)芯；會(huì)陰部2、6、10點(diǎn)處固定3針，尋找齒狀線(xiàn)，在距齒狀線(xiàn)上3～4 cm處用7號(hào)縫線(xiàn)做黏膜下荷包縫合兩圈，在9點(diǎn)處用一條7號(hào)線(xiàn)和2-0線(xiàn)相交作牽引，繼續(xù)縫合荷包，置入吻合器，收緊荷包線(xiàn)，形成痔上黏膜3點(diǎn)和9點(diǎn)處牽引，均勻向下?tīng)坷?，收緊吻合器并擊發(fā)，保持30 s，直腸下端黏膜、黏膜下層切除及縫合。打開(kāi)吻合器，輕輕旋轉(zhuǎn)后退出肛管，取出肛管擴(kuò)張器。檢查吻合口是否完整，活動(dòng)性出血點(diǎn)處予縫扎。凡士林紗布填塞肛管，術(shù)后6 h后取出。術(shù)后予半流質(zhì)飲食，使用抗生素3 d，解大便后高錳酸鉀坐浴清洗。外剝內(nèi)扎術(shù)〔6〕：組織鉗夾痔塊部位皮膚，牽拉暴露內(nèi)痔，在痔塊基底部用小剪刀做Ⅴ形切口，僅剪開(kāi)皮膚，勿剪破靜脈叢，充分暴露痔塊蒂部，血管鉗夾住蒂部，蒂上用7號(hào)粗絲線(xiàn)結(jié)扎，再貫穿縫合結(jié)扎一次，剪掉痔塊，若痔塊較大，可用2-0號(hào)鉻制腸線(xiàn)連續(xù)縫合痔塊蒂部；同法切除其他痔塊。皮膚切口不予縫合，以便引流。兩個(gè)痔塊之間需保留一條寬約1 cm的正常皮膚及黏膜。創(chuàng)面予凡士林紗布外敷。術(shù)后處理同PPH。

1.3觀察指標(biāo) 觀察老年P(guān)PH組與老年傳統(tǒng)手術(shù)組治療總有效率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及3組治療6個(gè)月后的隨訪(fǎng)情況。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)〔7〕顯效：術(shù)后間歇性便后出血消失，脫垂痔塊基本回縮或術(shù)后2個(gè)月內(nèi)脫垂痔塊完全回縮，間歇性便后出血消失；有效：術(shù)后脫垂痔塊部分回縮，勞累后或大便干結(jié)時(shí)出現(xiàn)便后出血；無(wú)效：術(shù)后痔塊回縮不明顯，間歇性便后出血癥狀無(wú)明顯改善。總有效率=顯效率+有效率。治療6個(gè)月后隨訪(fǎng)感染、出血、肛門(mén)狹窄、大便失禁、尿潴留等并發(fā)癥情況〔8〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1老年P(guān)PH組與老年傳統(tǒng)手術(shù)組治療總有效率比較 老年P(guān)PH組臨床治療總有效率(100.0%，顯效27例，有效13例，無(wú)效0例)明顯高于老年傳統(tǒng)手術(shù)組(77.8%，顯效9例，有效19例，無(wú)效8例，P<0.05)。

2.2老年P(guān)PH組與老年傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較 老年P(guān)PH組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間〔(23.5±4.3)min，(5.0±1.5)d〕顯著低于老年傳統(tǒng)手術(shù)組〔(38.7±8.1)min、(9.3±2.8)d，P<0.05〕。

2.33組治療6個(gè)月后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 老年P(guān)PH組并發(fā)癥發(fā)生率(12.5%，感染、肛門(mén)狹窄、尿潴留各1例，出血2例)明顯低于老年傳統(tǒng)手術(shù)組(38.89%，感染3例，出血4例，肛門(mén)狹窄4例，大便失禁1例，尿潴留2例；P<0.05)，青年P(guān)PH組(10.64%，感染2例，出血、大便失禁、尿潴留各1例)與老年P(guān)PH組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

肛墊學(xué)說(shuō)認(rèn)為痔是人體正常的解剖結(jié)構(gòu)〔9〕。PPH的理論基礎(chǔ)即肛管下移學(xué)說(shuō)，當(dāng)肛墊下移則引起痔病。如果肛墊出現(xiàn)病理性肥大，或支持組織的變性，或支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合處發(fā)生病理性改變和(或)異常移位，則會(huì)引起不同種類(lèi)、不同程度的痔瘡〔10〕。PPH的機(jī)制主要包括兩方面：(1)在內(nèi)痔上方環(huán)形切除直腸下端黏膜下層組織，切除的同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合，使脫垂的肛墊組織上提，恢復(fù)正常解剖位置；(2)切斷了位于黏膜下層來(lái)自直腸下動(dòng)脈和肛管的血供，使痔核萎縮以達(dá)到根治。PPH的適應(yīng)證比較廣泛，包括中重度內(nèi)痔，以Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔為主的混合痔，直腸黏膜脫垂，以直腸黏膜松弛為病因的弛緩病變和出口梗阻，直腸黏膜內(nèi)套，直腸前突等。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)是比較常用的一種結(jié)扎切除術(shù)式，優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)比較直接、簡(jiǎn)單，對(duì)于單發(fā)痔塊或相對(duì)孤立的內(nèi)痔治療效果良好〔11〕。缺點(diǎn)是容易破壞齒線(xiàn)及肛墊組織，術(shù)后患者常常出現(xiàn)肛門(mén)墜脹、大便失禁等并發(fā)癥；且一次手術(shù)切除的痔塊有限殘留的痔體需要經(jīng)過(guò)缺血、萎縮、壞死、脫落等過(guò)程才能進(jìn)入到恢復(fù)期，所以增加了創(chuàng)面愈合時(shí)間，增加了感染概率，同時(shí)也增加了住院時(shí)間，術(shù)后疼痛、出血、肛周水腫等的并發(fā)癥也較為常見(jiàn)〔12〕。老年痔瘡有其自身特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)：(1)易于加重，多并發(fā)內(nèi)痔脫出、嵌頓、出血和血栓等；(2)老年人多患冠心病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病等慢性病，痔瘡易于誘發(fā)或加重此類(lèi)疾病；(3)老年人體弱，免疫力差，術(shù)后恢復(fù)較慢，多希望盡量避免手術(shù)和麻醉的刺激，減少手術(shù)對(duì)身體的損傷。本研究提示，PPH與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)比較具有治愈率高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，這些優(yōu)點(diǎn)對(duì)于老年人尤其重要。

1李 鋒，曹永清.痔的手術(shù)治療現(xiàn)狀〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2012;17(8)：1179-81.

2Buchblnder R，Osborne RH，Ebeling PR，etal.A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures〔J〕.N Engl J Med，2013;361(6)：557-68.

3Demondion X，Vvidal C，Glude E，etal.The posterior lumbar ramtus：CT-anatomic correlation and propositions of new sites of infiltration〔J〕.Am J Nouroradiol，2015;26(4)：706-10.

4趙紫玲，陳文平，王興華，等.麻醉選擇在預(yù)防PPH術(shù)中迷走神經(jīng)反射的意義〔J〕.結(jié)直腸肛門(mén)外科，2007;13(3)：154-5.

5黃克偉.PPH術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度痔的療效比較〔J〕.廣西醫(yī)學(xué)雜志，2009;31(12)：1827-8.

6Mikeladze G，Espinal R，F(xiàn)innegan R，etal.Pulsed radiofrequeacy application in treatment of chroaic zygapophyseal joint pain〔J〕.Spine J，2013;3(5)：360-2.

7Beattie GC，Lam JPH，London MA.A prosective evaluation of the introduction of circumferential stapled anoplasty in the management of hemorrhoids and mucosal prolapse〔J〕.Colorectal Dis，2014;2(3)：137-42.

8Mehigan BJ， Monson JRT，Hartley JF.Stapling procedure for hemorrhoids versus Milligan-Morgan hemorroidectomy：randommized controlled trial〔J〕.Lancet，2000;355(7)：782.

9Ho YH,Cheong WK,Tsang C，etal.Stapled Hemor rhoidectomy-Cost and Effectiveness〔J〕.Dis Colon Rectum，2000;43(12)：666-75.

10傅傳剛.痔手術(shù)治療的術(shù)式演變〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013;21(11)：686.

11Ceci F，Picchio M，Palimento D，etal.Long-term outcome of staled hemorrhoidopexy for grade Ⅲ and Ⅳ hemorrhoids〔J〕.Dis Colon Rectum，2013;51(7)：1107-12.

12程 艷，張?zhí)K閩.環(huán)狀混合痔PPH術(shù)后出血原因分析及處理〔J〕.醫(yī)學(xué)信息，2011；24(4)：2438.

R657.1

A

1005-9202(2017)23-5904-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.072

李柏文(1962-)，男，教授，主任醫(yī)師，主要從事普外科疾病研究。

白金權(quán)(1982-)，男，碩士，講師，主治醫(yī)師，主要從事結(jié)直腸、肛門(mén)疾病的診斷與微創(chuàng)治療研究。

〔2017-08-23修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)