盤源性疼痛研究進(jìn)展

何亮亮，倪家驤

·新進(jìn)展·

盤源性疼痛研究進(jìn)展

何亮亮，倪家驤*

疼痛源自椎間盤自身，定義為盤源性疼痛，其疼痛范圍彌散、部位深在、性質(zhì)多以酸痛或脹痛為主，發(fā)病機(jī)制主要與椎間盤內(nèi)神經(jīng)末梢受到盤內(nèi)高壓或化學(xué)性傷害刺激的激惹有關(guān)。本文對盤源性疼痛的概念、解剖基礎(chǔ)、發(fā)病機(jī)制、疼痛特點(diǎn)、診斷進(jìn)行初步闡釋，旨在為盤源性疼痛的診斷和治療提供具有指導(dǎo)價值的參考信息，同時為建立和完善盤源性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)提出新的研究方向和目標(biāo)。

椎間盤；疼痛；診斷；綜述

何亮亮，倪家驤.盤源性疼痛研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(26)：3309-3313.[www.chinagp.net]

HE L L,NI J X.Recent advances in discogenic pain[J].Chinese General Practice，2017，20(26)：3309-3313.

神經(jīng)根性疼痛和盤源性疼痛被認(rèn)為是椎間盤退行性疾病的兩個重要臨床表現(xiàn)。椎間盤突出對神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫或炎性、免疫因子對神經(jīng)根的化學(xué)性刺激，是誘發(fā)神經(jīng)根性疼痛的主要機(jī)制，其疼痛性質(zhì)多以線性放射樣疼痛為主，疼痛定位清晰，頸椎根性疼痛可放射至前臂或手指，腰椎根性疼痛可放射至小腿或腳趾，疼痛區(qū)域遵循神經(jīng)根支配的分布規(guī)律，可伴有麻木、肌力減退或大小便功能障礙等癥狀。

與神經(jīng)根性疼痛相比，盤源性疼痛的研究仍處于探索階段。本文旨在對盤源性疼痛的概念、解剖基礎(chǔ)、發(fā)病機(jī)制、疼痛特點(diǎn)、診斷方法進(jìn)行系統(tǒng)性回顧。

1 盤源性疼痛概念的提出

1958年，CLOWARD[1]首次報道頸椎間盤造影術(shù)定位誘發(fā)疼痛的椎間盤。1959年，CLOWARD[2]行頸椎間盤造影術(shù)時詳細(xì)描述了頸椎間盤誘發(fā)疼痛的特點(diǎn)和分布規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)幾乎很少有患者主訴疼痛或異常感覺可放射至手或手指，其中大多數(shù)患者的疼痛并未放射至肘關(guān)節(jié)以下，而且疼痛性質(zhì)以酸痛、鈍痛為主，而非尖銳、放射樣疼痛，提示疼痛來源于椎間盤而非神經(jīng)根壓迫或神經(jīng)根性炎癥，并首次提出頸椎盤源性疼痛的概念。同理，腰椎間盤自身誘發(fā)疼痛[3]，即定義為腰椎盤源性疼痛[4]。簡言之，源自椎間盤自身的疼痛即為盤源性疼痛[5]。

2 盤源性疼痛的解剖基礎(chǔ)

2.1 椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布規(guī)律 1932年，JUNG等[6]發(fā)現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)表面有神經(jīng)纖維支配。1952年，HIRSCH等[7]發(fā)現(xiàn)撕裂的纖維環(huán)內(nèi)有大量的神經(jīng)纖維和肉芽組織。1970年，SHINOHARA[8]在行椎間盤前路減壓植骨融合術(shù)中發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)深層有神經(jīng)纖維分布。1980年，YOSJOZAWA等[9]采用銀染色和膽堿酯酶染色法證實(shí)在纖維環(huán)外部(約占纖維環(huán)1/2)有神經(jīng)纖維分布，但在纖維環(huán)的深層和髓核內(nèi)未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維。1988年，BOGDUK等[10]通過銀染色技術(shù)發(fā)現(xiàn)頸椎間盤纖維環(huán)外層1/3處有神經(jīng)末梢。1990年，COPPES等[11]在退變椎間盤纖維環(huán)內(nèi)層發(fā)現(xiàn)神經(jīng)末梢。1994年，ASHTON等[12]僅在纖維環(huán)最外層約幾毫米的深度發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維支配。1997年，F(xiàn)REEMONT等[13]證實(shí)在退變的椎間盤內(nèi)有神經(jīng)纖維長入髓核組織內(nèi)部。同年，COPPES等[14]也證實(shí)在退變椎間盤纖維環(huán)內(nèi)層，甚至髓核內(nèi)有神經(jīng)末梢。FAUSTMANN[15]研究發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)外層有大量神經(jīng)纖維支配，而在退變椎間盤的髓核內(nèi)有神經(jīng)末梢長入。

近些年，較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為，在正常的椎間盤，神經(jīng)支配僅局限于纖維環(huán)外層；而在退變的椎間盤，神經(jīng)支配可侵入纖維環(huán)內(nèi)層或髓核[16]。

2.2 椎間盤內(nèi)神經(jīng)類型 研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤內(nèi)部神經(jīng)纖維主要包括感覺神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)纖維[17-20]；而頸椎間盤內(nèi)部神經(jīng)纖維主要包括感覺神經(jīng)纖維(79.6%)、交感神經(jīng)纖維(23.9%)和副交感神經(jīng)纖維(11.5%)[21-22]。雖然目前解剖學(xué)研究證實(shí)椎間盤接受感覺神經(jīng)與自主神經(jīng)的共同支配，但其參與盤源性疼痛的發(fā)病機(jī)制不明確，尤其交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)是否參與以及如何參與頸椎盤源性疼痛的發(fā)病機(jī)制值得進(jìn)一步闡明。

從形態(tài)學(xué)上，脊髓背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元根據(jù)直徑大小可分為大型神經(jīng)元(39～50 μm)、中型神經(jīng)元(33～38 μm)和小型神經(jīng)元(19～27 μm)。

從功能學(xué)上，大型神經(jīng)元主要發(fā)出Aα纖維，止于脊髓背角Ⅰ～Ⅶ層，主要支配肌肉和關(guān)節(jié)，主司本體感覺；中型神經(jīng)元發(fā)出Aβ纖維，止于脊髓背角Ⅲ層和Ⅳ層，主要支配機(jī)械性感受器，主司觸覺、壓覺、位置覺等非傷害性感受器；小型神經(jīng)元主要發(fā)出細(xì)髓Aδ和無髓C纖維，止于脊髓背角Ⅰ層和Ⅱ?qū)樱饕鋫π愿惺芷?，主司傷害性感覺，與痛覺關(guān)系密切。

研究發(fā)現(xiàn)，小型神經(jīng)元是支配椎間盤的主要神經(jīng)元，分為“肽能神經(jīng)生長因子依賴型神經(jīng)元”和“非肽能膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子依賴型神經(jīng)元”，前者表達(dá)高親和力的神經(jīng)生長因子(nerve growth factor,NGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)、P物質(zhì)(substance P,SP)和降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)等神經(jīng)肽，主要參與炎癥引起的痛覺過敏反應(yīng)；后者表達(dá)膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子Ret，主要參與神經(jīng)病理性疼痛的形成[16]。

在退變椎間盤髓核或撕裂的纖維環(huán)，炎癥組織刺激椎間盤內(nèi)細(xì)胞合成釋放NGF和BDNF，誘發(fā)侵入纖維環(huán)內(nèi)層或髓核組織內(nèi)的敏感神經(jīng)元末梢表達(dá)酪氨酸激酶A(tyrosine kinase A,Trk A)、酪氨酸激酶B(tyrosine kinase B,Trk B)、SP、CGRP等神經(jīng)肽，參與傷害性感受信息的形成和傳入；同時，椎間盤內(nèi)細(xì)胞合成釋放的NGF和BDNF可沿著神經(jīng)末梢行至背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，敏化一級神經(jīng)元釋放SP、CGRP等神經(jīng)肽；反之，脊髓背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞也可生成NGF和BDNF，可沿支配椎間盤的神經(jīng)末梢逆行進(jìn)入椎間盤內(nèi)，敏化神經(jīng)末梢表達(dá)SP、CGRP等神經(jīng)肽；同時，脊髓背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞也可生成NGF和BDNF，也可沿著脊髓背外側(cè)束進(jìn)入脊髓背角，敏化脊髓背角板層內(nèi)神經(jīng)末梢表達(dá)SP、CGRP等神經(jīng)肽，參與傷害性感受信息的形成和傳入[23]。

總之，支配椎間盤的神經(jīng)纖維包括感覺神經(jīng)纖維、交感神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維，提示盤源性疼痛可伴有交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)功能紊亂癥狀；支配椎間盤的感覺神經(jīng)纖維除細(xì)髓Aδ和無髓C纖維之外，還包括Aβ纖維，提示盤源性疼痛可伴有觸覺等淺感覺異常障礙；小型神經(jīng)元中的非肽能膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子依賴型神經(jīng)元較少，而肽能神經(jīng)生長因子依賴型神經(jīng)元占大多數(shù)[24]，提示盤源性疼痛多為傷害感受性疼痛，但也可誘發(fā)神經(jīng)病理性疼痛。

2.3 椎間盤內(nèi)神經(jīng)來源 椎間盤的神經(jīng)支配是一個復(fù)雜的神經(jīng)叢結(jié)構(gòu)，其神經(jīng)來源和支配缺乏明確定論。

從矢狀位角度觀察，椎間盤接受源自同一水平節(jié)段位置的竇椎神經(jīng)、前支、交通支、交感干發(fā)出的神經(jīng)纖維支配[5]。一般而言，椎間盤后側(cè)神經(jīng)源自竇椎神經(jīng)，后外側(cè)神經(jīng)源自前支和交通支，外側(cè)神經(jīng)源自交通支，前外側(cè)和前側(cè)神經(jīng)源自交通支和交感干。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤的某一特定部位可同時接受源自竇椎神經(jīng)、前支、交通支、交感干發(fā)出的神經(jīng)纖維支配，或椎間盤的多個部位可同時接受源自竇椎神經(jīng)、前支、交通支、交感干的其中一支發(fā)出的神經(jīng)纖維支配[4]。

從軸位角度觀察，同一椎間盤可接受源自不同水平節(jié)段的竇椎神經(jīng)、前支、交通支、交感干發(fā)出的神經(jīng)纖維支配，或多個椎間盤可同時接受源自同一水平節(jié)段的竇椎神經(jīng)、前支、交通支、交感干發(fā)出的神經(jīng)纖維支配[21]。MORINAGA等[25]采用神經(jīng)追蹤技術(shù)發(fā)現(xiàn)，大鼠L5/6椎間盤的前側(cè)同時接受源自L1或L2背根神經(jīng)節(jié)發(fā)出的神經(jīng)纖維支配；OHTORI等[26]發(fā)現(xiàn)，大鼠L5/6椎間盤后側(cè)同時接受源自T12～L5背根神經(jīng)節(jié)發(fā)出的神經(jīng)纖維支配，其中T12、L1、L2背根神經(jīng)節(jié)發(fā)出的神經(jīng)分支沿交感干支配椎間盤后側(cè)，而L3～5背根神經(jīng)節(jié)發(fā)出的神經(jīng)分支沿竇椎神經(jīng)支配椎間盤后側(cè)，表明同一水平節(jié)段的椎間盤同時接受多個水平節(jié)段的背根神經(jīng)節(jié)發(fā)出的神經(jīng)纖維支配。

總之，同一椎間盤可接受源自不同水平節(jié)段的竇椎神經(jīng)、前支、交通支、交感干發(fā)出的神經(jīng)纖維支配；多個椎間盤可同時接受源自同一水平節(jié)段的竇椎神經(jīng)、前支、交通支、交感干發(fā)出的神經(jīng)纖維支配；交感干是傳遞盤源性疼痛信號的重要路徑。

3 盤源性疼痛的發(fā)病機(jī)制

椎間盤內(nèi)神經(jīng)末梢受到盤內(nèi)高壓的機(jī)械性刺激或炎性遞質(zhì)的化學(xué)性刺激，被認(rèn)為是誘發(fā)盤源性疼痛的病理解剖基礎(chǔ)。但是，傷害性疼痛信號如何通過椎間盤內(nèi)神經(jīng)纖維傳遞至大腦皮質(zhì)的通路，尚無定論。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，盤源性疼痛的發(fā)病機(jī)制與牽涉痛相似，相關(guān)的致痛學(xué)說主要涉及下述理論。

3.1 會聚投射學(xué)說[27]源自外周體表皮膚或肌肉韌帶的感覺信號和源自椎間盤內(nèi)神經(jīng)的感覺信號在脊髓或脊髓上端會聚到一起，并投射至大腦皮質(zhì)，而大腦皮質(zhì)因習(xí)慣接受源自外周體表皮膚或肌肉韌帶的感覺信號，錯誤地把源自椎間盤內(nèi)神經(jīng)的感覺信號識別為外周體表皮膚或肌肉韌帶的感覺信號，屬于中樞性投射。會聚投射學(xué)說的特點(diǎn)在于，疼痛的產(chǎn)生與外周體表的皮膚或肌肉韌帶有無傷害性刺激無關(guān)。但是，會聚投射學(xué)說則無法解釋下述情況，即外周體表皮膚或肌肉韌帶的疼痛部位注射局部麻醉藥物后，盤源性疼痛即可緩解。

3.2 會聚易化學(xué)說[27]源自外周體表皮膚或肌肉韌帶的感覺信號和源自椎間盤內(nèi)神經(jīng)的傷害性感覺信號沿各自神經(jīng)傳遞至脊髓后角第二級神經(jīng)元，由于二者神經(jīng)距離相近，傷害性感覺信號通過椎間盤內(nèi)的神經(jīng)傳遞至脊髓后角的第二級神經(jīng)元時，易于激活臨近傳遞外周體表皮膚或肌肉韌帶的感覺信號的神經(jīng)，產(chǎn)生易化作用，進(jìn)而降低臨近神經(jīng)的感覺閾值。此時，大腦皮質(zhì)同時接受源自外周體表皮膚或肌肉韌帶的感覺信號和源自椎間盤內(nèi)神經(jīng)的感覺信號傳遞，而大腦皮質(zhì)更習(xí)慣于識別外周體表皮膚或肌肉韌帶的感覺信號，錯誤地把源自椎間盤內(nèi)神經(jīng)的感覺信號識別為外周體表皮膚或肌肉韌帶的感覺信號。與會聚投射學(xué)說不同，會聚易化學(xué)說的特點(diǎn)在于，疼痛的產(chǎn)生與外周體表的皮膚或肌肉韌帶傷害性刺激有關(guān)，外周體表皮膚或肌肉韌帶的感覺信號傳遞是降低臨近神經(jīng)感覺閾值的基礎(chǔ)。因此，會聚易化學(xué)說則可解釋下述情況，即外周體表皮膚或肌肉韌帶的疼痛部位注射局部麻醉藥物后，盤源性疼痛即可緩解。

3.3 外周神經(jīng)分支學(xué)說[27-28]背根神經(jīng)節(jié)的周圍突發(fā)出多個分支，一支支配椎間盤，另外多個分支支配外周體表的皮膚或肌肉韌帶。基于此解剖結(jié)構(gòu)，椎間盤內(nèi)的傷害性感受信號通過盤內(nèi)神經(jīng)一方面向背根神經(jīng)節(jié)傳遞；一方面逆向支配外周體表的皮膚或肌肉韌帶的神經(jīng)傳遞，促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放CGRP、SP等神經(jīng)肽，刺激外周體表的皮膚或肌肉韌帶的傷害性感受器產(chǎn)生疼痛。此學(xué)說亦可解釋下述情況，外周體表皮膚或肌肉韌帶的疼痛部位注射局部麻醉藥物后，盤源性疼痛即可緩解。

3.4 感覺-交感反射學(xué)說[27,29]通過感覺傳入神經(jīng)的超興奮，激活相關(guān)皮區(qū)的交感神經(jīng)反射，造成局部組織血管內(nèi)容物滲漏，其中傷害性物質(zhì)激惹局部傷害性感受器，產(chǎn)生疼痛。1993年，TAKAHASHI等[29]給大鼠靜脈注射伊文藍(lán)染色劑后，在L5/6椎間盤注射辣椒素刺激椎間盤中C纖維后，發(fā)現(xiàn)大鼠腹股溝區(qū)皮膚出現(xiàn)藍(lán)色染色劑滲出現(xiàn)象，提示腹股溝皮膚區(qū)血管壁滲透性增加，此現(xiàn)象可能與感覺-交感反射有關(guān)。

3.5 感覺-運(yùn)動反射學(xué)說[30]刺激支配椎間盤纖維環(huán)內(nèi)部的竇椎神經(jīng)末梢，傷害性感受信號沿竇椎神經(jīng)進(jìn)入背根神經(jīng)節(jié)，傳遞至脊髓背角，通過局部神經(jīng)反射，激活脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)，誘發(fā)運(yùn)動神經(jīng)支配區(qū)域肌肉收縮痙攣，產(chǎn)生疼痛。

4 盤源性疼痛的疼痛特點(diǎn)

盤源性疼痛源于椎間盤自身，疼痛位置深在，范圍彌散，定位模糊，性質(zhì)以酸痛、鈍痛、脹痛為主，疼痛區(qū)域分布可在椎體雙側(cè)或單側(cè)，但頸椎盤源性疼痛范圍常不超過肘關(guān)節(jié)，腰椎盤源性疼痛常不超過膝關(guān)節(jié)。盤源性疼痛的分布規(guī)律具有彌散性、局限性、重疊性、趨勢性、方向性與多節(jié)段性的特點(diǎn)。

4.1 彌散性 疼痛分布區(qū)域彌散，多呈片狀或點(diǎn)狀分布，定位模糊，少有明確壓痛點(diǎn)，可位于椎體雙側(cè)或單側(cè)，但研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)多于雙側(cè)[2,31-32]。應(yīng)用神經(jīng)追蹤技術(shù)發(fā)現(xiàn)，大鼠C5/6椎間盤接受源自C2～7[33]或C2～8[22]脊神經(jīng)的背根節(jié)神經(jīng)元發(fā)出的神經(jīng)纖維支配，而大鼠L5/6椎間盤接受源自T13～L5脊神經(jīng)的背根節(jié)神經(jīng)元發(fā)出的神經(jīng)纖維支配[25-26]，提示盤源性疼痛范圍彌散的特點(diǎn)可能與一個椎間盤同時接受多個脊髓節(jié)段神經(jīng)支配有關(guān)。

4.2 局限性 頸椎盤源性疼痛多局限在枕部、額部、頸部、肩部、肩胛區(qū)或上臂，但多不超過肘關(guān)節(jié)[2,31-32,34]，腰椎盤源性疼痛多局限在腰部、臀部、腹股溝、大腿前側(cè)等區(qū)域，但多不超過膝關(guān)節(jié)[4]。

4.3 重疊性 不同水平節(jié)段的椎間盤誘發(fā)疼痛的分布區(qū)域具有重疊現(xiàn)象。椎間盤造影技術(shù)發(fā)現(xiàn)，C2/3與C3/4、C4/5與C5/6、C6/7與C7/T1可分別誘發(fā)相似部位的疼痛癥狀[31]。研究發(fā)現(xiàn)，大鼠脊髓背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)元發(fā)出的神經(jīng)同時支配L2/3、L3/4、L4/5、L5/6、L6/S1椎間盤[35]，提示盤源性疼痛范圍重疊性的特點(diǎn)可能與多個椎間盤同時接受同一脊髓節(jié)段神經(jīng)支配有關(guān)。

4.4 趨勢性 頸椎間盤造影發(fā)現(xiàn)，椎間盤節(jié)段越高，其疼痛支配區(qū)域偏向頭側(cè)，節(jié)段越低，疼痛支配區(qū)域偏向尾側(cè)[31]，提示隨椎間盤節(jié)段位置的降低，其疼痛區(qū)域呈現(xiàn)由高到低的分布趨勢。

4.5 方向性 CLOWARD[2]首次發(fā)現(xiàn)刺激頸椎間盤正中線時，疼痛位于椎體正中線處，而刺激點(diǎn)偏向外側(cè)2～3 mm時，疼痛位置即可轉(zhuǎn)移至同側(cè)肩胛區(qū)域，提示盤源性疼痛的水平分布區(qū)域與同一節(jié)段椎間盤病變部位有關(guān)。

4.6 多節(jié)段性 GRUBB等[31]為173例患者行頸椎間盤造影術(shù)發(fā)現(xiàn)，65%的患者可在2個或2個以上椎間盤誘發(fā)疼痛，而47%的患者可在3個或3個以上椎間盤水平誘發(fā)疼痛，提示盤源性疼痛可能源自多個水平節(jié)段的病變椎間盤。

5 盤源性疼痛的診斷

盤源性疼痛的概念自提出以來，臨床缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)。通常依據(jù)以下原則診斷。

5.1 癥狀性診斷[2]癥狀性診斷遵循盤源性疼痛共有特點(diǎn)，即疼痛位置深在，范圍彌散，定位模糊，性質(zhì)以酸痛、鈍痛、脹痛為主，疼痛區(qū)域分布可在椎體雙側(cè)或單側(cè)，多以肩胛骨內(nèi)側(cè)緣(疼痛尤為明顯)為中心呈扇形向外側(cè)擴(kuò)散，但疼痛范圍常不超過肘關(guān)節(jié)。

5.1.1 頸椎盤源性疼痛 (1)椎間盤前方或前外側(cè)方的疼痛分布區(qū)域：C3/4椎間盤可擴(kuò)散至C7棘突或肩胛提肌上緣；C4/5椎間盤可擴(kuò)散至肩胛上角平行的椎體中線或肩胛骨內(nèi)側(cè)緣處；C5/6椎間盤可擴(kuò)散至肩胛骨中點(diǎn)處平行的椎體中線或肩胛骨內(nèi)側(cè)緣處；C6/7椎間盤可擴(kuò)散至肩胛下角平行的椎體中線或肩胛骨內(nèi)側(cè)緣處。盡管疼痛區(qū)域可出現(xiàn)重疊分布的現(xiàn)象，但隨椎間盤節(jié)段位置的降低，其疼痛分布區(qū)域則遵循沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣由頭端向尾端分布的規(guī)律。(2)椎間盤后方或后外側(cè)方的疼痛分布區(qū)域：不同頸椎間盤誘發(fā)疼痛分布區(qū)域的水平位置與頸椎間盤前方或前外側(cè)方一致，均隨椎間盤節(jié)段位置的降低，其疼痛分布區(qū)域沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣由頭端向尾端下降，但疼痛分布區(qū)域則不僅局限于硬幣大小，而是以不同節(jié)段頸椎間盤相對應(yīng)的肩胛骨內(nèi)側(cè)緣(疼痛尤為明顯)水平為中心呈扇形向外側(cè)擴(kuò)散，疼痛定位模糊，范圍彌散，甚至牽涉至上臂，但多不超過肘關(guān)節(jié)。

5.1.2 腰椎盤源性疼痛 疼痛范圍多局限于腰部、臀部、腹股溝處，可放射至大腿前側(cè)、大腿外側(cè)、大腿后側(cè)等處，但疼痛范圍多不超過膝關(guān)節(jié)。

5.2 體格檢查診斷 體格檢查無特異性診斷價值，其中按壓棘突復(fù)制疼痛可能是有價值的診斷方法。

5.3 排他性診斷

5.3.1 頸椎盤源性疼痛的排他性診斷 頸椎盤源性疼痛范圍涉及頸部、肩部、上背部、前臂等區(qū)域，因此排除對應(yīng)位置的頸部肌肉源性疼痛、頸椎小關(guān)節(jié)源性疼痛、頸椎韌帶源性疼痛、頸椎脊神經(jīng)根性疼痛、頸椎脊神經(jīng)后支源性疼痛、上背部肌肉源性疼痛、上段胸椎小關(guān)節(jié)源性疼痛、上段胸椎脊神經(jīng)根性疼痛、上段胸椎脊神經(jīng)后支源性疼痛、肩胛肋關(guān)節(jié)炎、上臂肌肉源性疼痛等疼痛區(qū)域重疊部位的潛在病變。

5.3.2 腰椎間盤源性疼痛的排他性診斷 排除腰部肌肉源性疼痛、腰椎小關(guān)節(jié)源性疼痛、腰椎韌帶源性疼痛、腰骶部韌帶源性疼痛、腰椎脊神經(jīng)根性疼痛、腰椎脊神經(jīng)后支源性疼痛、骶神經(jīng)后支源性疼痛、骶髂關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)炎、臀部肌肉源性疼痛、大腿肌肉源性疼痛等疼痛區(qū)域重疊部位的潛在病變。

5.4 MRI檢查 對于源自機(jī)械性壓迫所致的神經(jīng)根性疼痛而言，MRI和CT的影像學(xué)特征性改變有助于提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性。但是，與神經(jīng)根性疼痛不同，頸椎盤源性疼痛有時缺乏客觀的神經(jīng)功能缺損或異常的電生理學(xué)改變。影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤內(nèi)高信號區(qū)(high-intensity zone,HIZ)，即T2加權(quán)像中纖維環(huán)內(nèi)表現(xiàn)為白色的HIZ，提示炎性肉芽組織形成(可能刺激纖維環(huán)內(nèi)神經(jīng)末梢)，證實(shí)HIZ與盤源性疼痛有一定相關(guān)性[36]。

另有研究發(fā)現(xiàn)，MRI影像學(xué)的異常征象常與盤源性疼痛癥狀無關(guān)。SCHELLHAS等[37]分別給10例慢性頭痛和肩痛患者行C3/4至C6/7椎間盤(共40個椎間盤)造影術(shù)發(fā)現(xiàn)，11個MRI提示纖維環(huán)正常的椎間盤，造影后其中10個椎間盤纖維環(huán)撕裂，8個椎間盤可誘發(fā)疼痛，其中2個疼痛劇烈；15個MRI提示結(jié)構(gòu)異常的椎間盤，造影后其中13個椎間盤誘發(fā)劇烈疼痛；16個MRI提示結(jié)構(gòu)異常的椎間盤，造影后并未發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)撕裂且未誘發(fā)疼痛。SCHELLHAS等[37]在10例無癥狀的志愿者中發(fā)現(xiàn)，9例MRI提示至少有1個椎間盤結(jié)構(gòu)異常，多以椎間盤膨出為主。而在椎間盤造影術(shù)后發(fā)現(xiàn)，10例志愿者共40個頸椎間盤中僅有5個椎間盤纖維環(huán)完整，其余35個椎間盤均出現(xiàn)不同程度纖維環(huán)破裂，其中17個椎間盤顯示有造影劑外漏。但是，對于無癥狀的志愿者而言，無論是否出現(xiàn)椎間盤紊亂或纖維環(huán)破裂，椎間盤造影均未誘發(fā)疼痛。

因此，MRI診斷盤源性疼痛證據(jù)有限，且盤源性疼痛與纖維環(huán)破裂的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

5.5 椎間盤造影術(shù) 對于頸椎盤源性疼痛而言，椎間盤造影術(shù)被認(rèn)為是診斷盤源性疼痛的有效方法之一。由于完整的纖維環(huán)可限制盤內(nèi)壓力傳遞至神經(jīng)根，以至于頸椎間盤造影術(shù)難以通過增加盤內(nèi)壓力壓迫神經(jīng)根復(fù)制出根性疼痛的特點(diǎn)，因此通常表現(xiàn)為盤源性疼痛的特點(diǎn)。

但是，由于盤源性疼痛具有彌散性(一個椎間盤同時接受多個脊髓節(jié)段神經(jīng)支配)和重疊性(多個椎間盤同時接受同一脊髓節(jié)段神經(jīng)支配)的分布特點(diǎn)，可能造成椎間盤造影術(shù)診斷存在一定的假陽性率。GRUBB等[31]發(fā)現(xiàn)C2/3與C3/4、C4/5與C5/6、C6/7與C7/T1分別可誘發(fā)相似位置的疼痛癥狀。相似的結(jié)論也見于SLIPMAN等[32]研究結(jié)果，C2/3至C5/6椎間盤均可誘發(fā)頸、面部疼痛，C2/3至C6/7椎間盤均可誘發(fā)頸、頭部疼痛，C4/5至C6/7椎間盤均可誘發(fā)頸、胸部疼痛，C3/4至C6/7椎間盤均可誘發(fā)頸、上肢疼痛。對于單一節(jié)段椎間盤即可復(fù)制疼痛的頸椎盤源性疼痛患者而言，由于不同節(jié)段椎間盤疼痛分布區(qū)域具有重疊性，因此，需謹(jǐn)慎排除辨別其他誘發(fā)疼痛的椎間盤，以提高椎間盤造影術(shù)診斷的準(zhǔn)確性。

目前認(rèn)為，椎間盤造影術(shù)可加速椎間盤退變。但是，OHTORI等[38]在2013年發(fā)表的隨訪5年的研究顯示，椎間盤造影術(shù)并沒有加速椎間盤的退變，提出椎間盤造影術(shù)是診斷盤源性疼痛的重要技術(shù)手段。

綜上所述，盤源性疼痛源于椎間盤自身，疼痛位置深在，范圍彌散，定位模糊，性質(zhì)以酸痛、鈍痛、脹痛為主，疼痛區(qū)域分布可在椎體雙側(cè)或單側(cè)，但頸椎盤源性疼痛范圍常不超過肘關(guān)節(jié)，腰椎盤源性疼痛常不超過膝關(guān)節(jié)；盤源性疼痛的分布具有彌散性(一個椎間盤同時接受多個脊髓節(jié)段神經(jīng)支配)、局限性(頸椎盤源性疼痛不過肘關(guān)節(jié)，腰椎盤源性疼痛不過膝關(guān)節(jié))、重疊性(多個椎間盤同時接受同一脊髓節(jié)段神經(jīng)支配)、趨勢性(隨椎間盤節(jié)段位置的降低，其疼痛分布區(qū)域呈現(xiàn)由高到低的分布趨勢)、方向性(盤源性疼痛的水平分布區(qū)域與同一節(jié)段椎間盤病變部位有關(guān))與多節(jié)段性(盤源性疼痛可能源自多個水平節(jié)段的病變椎間盤)；支配椎間盤內(nèi)的神經(jīng)末梢主要局限于纖維環(huán)外層，退變椎間盤神經(jīng)末梢可侵入纖維環(huán)內(nèi)層或髓核，提示滅活纖維環(huán)內(nèi)神經(jīng)末梢是治療盤源性疼痛的主要途徑；支配椎間盤內(nèi)的神經(jīng)末梢包括感覺神經(jīng)、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，提示盤源性疼痛可能伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀；支配椎間盤內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢包括Aβ纖維，提示盤源性疼痛可能伴有觸覺等淺感覺障礙；盤源性診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，遵循盤源性疼痛的癥狀性特點(diǎn)，嚴(yán)格排他性診斷，結(jié)合MRI特異性影像特點(diǎn)和椎間盤造影術(shù)可協(xié)助診斷。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

檢索PubMed數(shù)據(jù)庫,關(guān)鍵詞為“Discogenic pain”“herniated disk”“discography”“cervical vertebra”“l(fā)umbar vertebra”,并追溯有關(guān)的參考文獻(xiàn)，時間限定為建庫至2016年12月。

作者貢獻(xiàn)：何亮亮進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文；倪家驤進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，并監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

RecentAdvancesinDiscogenicPain

HE Liang-liang,NI Jia-xiang*

Pain Management Center,Xuanwu Hospital Capital Medical University，Beijing100053,China

*Corresponding author：NI Jia-xiang，Chief physician；E-mail:nijiaxiang@263.net

Pain induced by the stimulation of the disc itself is defined as discogenic pain，which is described as a diffuse,deep,dull or swelling ache.The pathological mechanism involves in the nerve endings in the lumbar disc irritated by inflammatory mediators and high intradiscal pressure.We expounded the notion,anatomical characteristics,pathogenesis,pain characteristics,and diagnosis of discogenic pain,with a view to providing valuable information for the diagnosis and treatment of discogenic pain,and putting forward the new direction and goal for establishing and improving the diagnostic standard for this kind of disease.

Intervertebral disc；Pain；Diagnosis；Review

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目(ZYLX201507)

R 323.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.y22

2017-03-01；

2017-06-09)

100053北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛診療中心

*通信作者：倪家驤，主任醫(yī)師；E-mail:nijiaxiang@263.net