成人心臟外科術(shù)后心室電風(fēng)暴處理與分析

樊國(guó)亮，陳鐵男，劉志剛，王正清，李秀勇，李志朋，霍瑩，唐淵，李權(quán)，修宗誼

臨床研究

成人心臟外科術(shù)后心室電風(fēng)暴處理與分析

樊國(guó)亮，陳鐵男，劉志剛，王正清，李秀勇，李志朋，霍瑩，唐淵，李權(quán)，修宗誼

目的：總結(jié)成人心臟外科術(shù)后心室電風(fēng)暴（VES）的原因及治療經(jīng)驗(yàn)。

方法：回顧性分析泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院2011-08至2015-05成人心臟術(shù)后發(fā)生VES患者36例，收集患者圍手術(shù)期及發(fā)生VES前后的臨床資料進(jìn)行分析。

結(jié)果：36例患者均在心臟術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生VES（單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)23例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+室壁瘤切除5例，瓣膜置換術(shù)5例，Bentall術(shù)2例，Marrow術(shù)1例）， 32例（88.89%）VES消失后脫離呼吸機(jī)并順利出院，4例（11.11%）死于多器官衰竭。心肌缺血所致VES22例（61.11%）。32例患者隨訪1年，28例（77.78%）恢復(fù)竇性心律，2例（5.56%）安置心內(nèi)膜永久起搏器，2例（5.56%）出現(xiàn)心房顫動(dòng)，隨訪期間未發(fā)生心因性死亡病例。

結(jié)論：成人心臟外科術(shù)后VES多發(fā)生于術(shù)后早期，均能找到明確病因及誘因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并迅速組建高效合作團(tuán)隊(duì)采取有效措施，可以獲得滿意的效果。

心律失常，心性；除顫器，植入型；心臟外科手術(shù)

心室電風(fēng)暴（VES）也稱交感電風(fēng)暴，是心臟活動(dòng)極不穩(wěn)定的惡性心律失常。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）2006年的診斷標(biāo)準(zhǔn)為24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過速（室速） 和（或）心室顫動(dòng)（室顫）≥2次，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，需要電復(fù)律和電除顫等緊急治療的臨床綜合征[1]，近年來(lái)隨著植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的廣泛應(yīng)用，電風(fēng)暴又被重新定義，現(xiàn)在指24小時(shí)內(nèi)發(fā)作≥3次明確的室速或室顫，需要電除顫[抗心動(dòng)過速起搏（ATP）或電擊]治療的臨床綜合征[2]。新定義的診斷條件較以前更為嚴(yán)格，應(yīng)用范圍更為廣泛。本文總結(jié)我院成人心臟外科術(shù)后36例VES患者的臨床資料，以探討VES發(fā)生的原因及處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

收集2011-08至2015-05我院成人心臟外科術(shù)后出現(xiàn)VES的36例患者的臨床資料， 其中男性25例（69.44%），左心室直徑＞55mm 者23例（63.89%）；急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)12例（33.33%）；單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)23例（65.89%），冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+室壁瘤切除5例（13.89%），瓣膜置換術(shù)后5例（13.89%），Bentall術(shù)后2例（5.56%），Marrow術(shù)1例（2.78%）。

1.2 搶救及治療方法

1.2.1 搶救措施：立即停用能引起心肌細(xì)胞膜不穩(wěn)定的藥物如：多巴酚丁胺等，進(jìn)行高效的床旁心肺復(fù)蘇，給予電擊復(fù)律，根據(jù)心律失常的類型藥物轉(zhuǎn)復(fù)治療： 本組均持續(xù)靜脈注射抗心律失常藥物，單用或聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮 10～15 μg/（kg·min）、 利多卡因 15～30 μg/（kg·mi n）、 艾司洛爾 50～200 μg/（kg·min）等藥物；不能立即復(fù)律的患者同時(shí)給予應(yīng)用呼吸機(jī)，維持氧飽和度＞98%,并適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間，肌松鎮(zhèn)靜，頭部降溫，降顱內(nèi)壓，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境，補(bǔ)充電解質(zhì)維持血鉀濃度4.5～5.0 mmol/L，血鎂濃度0.8～1.0 mmol/L，糾正酸中毒及低血糖等，與心內(nèi)科、心外科會(huì)診，分析引起VES的原因，復(fù)蘇成功后室顫和（或）室速波消失， QRS波縮窄，同時(shí)血壓逐漸恢復(fù)。若仍不能恢復(fù)，同時(shí)中心靜脈壓升高，循環(huán)難以維持時(shí)，立即床旁或轉(zhuǎn)手術(shù)室二次開胸，取出橋血管局部血塊，或再次給予缺血區(qū)域再血管化，改善心肌供血，若是心臟跳動(dòng)不滿意，給予安置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP），增加心肌供血，同時(shí)減輕心臟前后負(fù)荷。

1.2.2 改善心功能： 適度利尿治療，以減輕心臟前負(fù)荷 ；發(fā)生低心排的患者應(yīng)用腎上腺素、多巴胺、米力農(nóng)等改善心臟功能。

1.2.3 其它治療：（1）低血糖患者：給予10%～20%葡萄糖注射液靜脈注射，并應(yīng)用722動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（美敦力公司），待血糖濃度穩(wěn)定后心電活動(dòng)逐漸穩(wěn)定。（2）外界刺激者：降低心肌應(yīng)激狀態(tài)前提下，給予右美托咪定或芬太尼靜脈泵入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，脫離呼吸機(jī)后繼續(xù)低劑量泵入24～48 h,序貫治療維持穩(wěn)定狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及原因分析：

2.1.1 術(shù)后發(fā)生VES的臨床表現(xiàn)： 36例患者中室速19例（52.78%）、室顫8例22.22%）、短陣室速4例（11.11%）、心室撲動(dòng)2例（5.56%）、室速及室顫連續(xù)發(fā)作3例（8.33%）；均有血壓明顯下降（收縮壓下降幅度＞30～50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），32例發(fā)生在呼吸機(jī)輔助期間，4例發(fā)生在脫離呼吸機(jī)后出現(xiàn)；首次發(fā)作時(shí)間為術(shù)后0.5 h～4 d內(nèi)，其中30例（83.33%）發(fā)作在4～48 h內(nèi)，急診手術(shù)患者發(fā)作時(shí)間在術(shù)后1～24 h內(nèi)。3例清醒者伴有發(fā)作時(shí)的意識(shí)障礙，其中1例氣管插管后發(fā)作52次/24 h，2日后逐漸終止。

2.1.2 VES原因分析：心肌缺血所致VES 22例（61.11%），心功能不全7例（19.44%），低鉀血癥4例（11.11%），低血糖1例（2.78%），應(yīng)激狀態(tài)外界刺激2例（5.56%）。

2.2 VES的治療結(jié)果：

緊急床旁開胸8例（22.23%），發(fā)現(xiàn)周圍組織或血塊壓迫橋血管或橋血管扭轉(zhuǎn)4例（11.11%），給予去除血塊等外在壓迫調(diào)整血管走行位置；發(fā)現(xiàn)血管吻合口異?；驑蜓芗毙匝ㄐ纬山o予二次行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)6例（16.67%）。4例（11.11%）多種原因引起多器官功能衰竭死亡，32例（88.89%）患者均于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定下，惡性心律失常消失后脫離呼吸機(jī)并順利出院。隨訪1年，28例（77.78%）恢復(fù)竇性心律，2例（5.56%）安置心內(nèi)膜永久起搏器，2例（5.56%）出現(xiàn)心房顫動(dòng)，隨訪期間未發(fā)生心因性死亡病例。

3 討論

VES是心原性猝死的重要機(jī)制，發(fā)病急、病情重、復(fù)蘇困難病死率高，反復(fù)室顫的病死率高達(dá)85%～97%[2]。VES患者病死率為未發(fā)生VES的7.4倍。當(dāng)心臟外科術(shù)后早期內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是低鉀血癥、低血糖時(shí)，體外循環(huán)和麻醉后所致心臟交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)[3]。本組病例中急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)12例（33.33%），分析可能是患者急性心肌梗死或冠狀動(dòng)脈外科操作所致的心肌缺血-再灌注損傷較重，心肌細(xì)胞膜電位極不穩(wěn)定。當(dāng)各種原因下致交感神經(jīng)過度興奮，釋放大量?jī)翰璺影奉愡f質(zhì)， 作用于相應(yīng)的受體，改變細(xì)胞膜離子通道的構(gòu)型，引起Na+、Ca+內(nèi)流和K+外流，最終降低心室肌細(xì)胞膜動(dòng)作電位閾值，造成多處局灶性興奮，引起室速和（或）室顫等惡性心律失常，以致心臟排血功能完全消失，由于這種惡性心律失常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響腦灌注，腦缺血進(jìn)一步引起中樞性交感興奮，導(dǎo)致交感風(fēng)暴的惡性循環(huán)。故針對(duì)不同情況VES發(fā)作時(shí)需要減少多巴酚丁胺等兒茶酚胺類藥物應(yīng)用，而加用艾司洛爾、硫酸鎂、利多卡因、胺碘酮等抗心律失常藥物，降低心肌的應(yīng)激性，盡早給予電擊復(fù)律，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，若是仍無(wú)法消除室性惡性心律失?？煞e極采用介入心臟射頻消融術(shù)[4]。

成人心臟外科術(shù)后VES最常見的原因是心肌缺血和心肌梗死[5]，本組病例心肌缺血致VES 22例（61.11 %），與以往研究基本一致，根據(jù)這一特點(diǎn)我們?cè)诮o予植入IABP和（或）二次冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心肌供血迅速得到改善，隨之心律失常消失，考慮心律失常的發(fā)生與手術(shù)中心肌保護(hù)不充分、局部微氣栓形成、不穩(wěn)定斑塊脫落、微凝血塊進(jìn)入冠狀動(dòng)脈、橋血管局部受壓或扭曲、橋血管與吻合口處急性血栓形成等機(jī)械性因素引起心肌局部缺血、缺氧代謝異常有關(guān)，因而我們認(rèn)為及時(shí)有效的去除冠狀動(dòng)脈的機(jī)械性阻塞，改善心肌組織血液灌注是VES搶救治療的首要決定因素；對(duì)于瓣膜病變患者，因病變時(shí)間較長(zhǎng)，心室結(jié)構(gòu)常出現(xiàn)變化，術(shù)前長(zhǎng)期利尿治療，而電解質(zhì)補(bǔ)充不足，容易出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外低鉀，體外循環(huán)術(shù)后多尿，造成電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)低鉀血癥，手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下心肌細(xì)胞膜不穩(wěn)定出現(xiàn)惡性室性心律失常[6,7]，同時(shí)體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)因體內(nèi)激素變化，胰高血糖素升高、生長(zhǎng)激素增多及胰島素抵抗，多因素而引起術(shù)后高血糖狀態(tài)，應(yīng)用胰島素控制血糖時(shí)，通過Na-K泵將大量鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，引起或加重低鉀血癥的程度，本組低鉀血癥4例占11.11%，我們的做法是配制30‰氯化鉀溶液，將血鉀糾正至4.0～5.0 mmol/L左右，適當(dāng)補(bǔ)充硫酸鎂，維持鎂離子濃度在正常值上限，應(yīng)用胺碘酮糾正室速、室顫等心律失常相對(duì)容易，我們強(qiáng)調(diào)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是糾正心律失常的前提，及時(shí)預(yù)防性處理室性期前收縮，避免心電活動(dòng)進(jìn)入惡性循環(huán)，給治療上帶來(lái)困難。

我們強(qiáng)調(diào)良好的醫(yī)療救治團(tuán)隊(duì)，不定期進(jìn)行術(shù)后諸如心臟驟停等惡性事件培訓(xùn)及應(yīng)急演練，及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)心律失常，第一時(shí)間內(nèi)給予高效的胸外按壓，組建高效搶救團(tuán)隊(duì)，心臟電擊，應(yīng)用有效的抗心律失常藥物，積極聯(lián)合呼吸機(jī)輔助支持、鎮(zhèn)靜、頭部降溫，維持良好體內(nèi)環(huán)境，糾正低鉀血癥及酸中毒等電解質(zhì)紊亂，去除心肌缺血病因，尤其是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，首先考慮橋血管問題，及時(shí)應(yīng)用IABP等器械輔助減輕心臟負(fù)荷改善心肌血供[8]，是心臟復(fù)蘇成功的可靠前提條件。

總之，成人心臟術(shù)后VES均能找到明確病因及誘因，臨床上應(yīng)該結(jié)合具體情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并迅速采取有效措施解除，迅速組織高效搶救團(tuán)隊(duì)，以提高搶救成功率。

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Treatment and Analysis of Ventricular Electrical Storm in Adult Patients After Cardiac Surgery

FAN Guo-liang, CHEN Tie-nan, LIU Zhi-gang, WANG Zheng-qing, LI Xiu-yong, LI Zhi-peng, HUO Ying, TANG Yuan, LI Quan, XIU Zong-yi.
Intensive Care Unit, Teda International Cardiovascular Hospital, Tianjin (300457), China

Objective: To summarize the reason and treatment of ventricular electrical storm (VES) in adult patients after cardiac surgery.

Methods: A total of 36 adult patients with VES after cardiac surgery in our hospital from 2011-08 to 2015-05 were retrospectively analyzed for their peri-operative and clinical conditions before and after VES occurrence.

Results: All 36 patients suffered from VES after cardiac surgery during ICU stay including 23 patients with coronary artery bypass grafting (CABG), 5 with CABG and ventricular aneurysm resection, 5 with valve replacement, 2 with Bentall operation and 1 with Marrow operation. There were 32/36 (88.89%) patients out of the breathing machine upon VES disappearing and discharged smoothly, 4 (11.11%) patients died of multiple organ failure. There were 22 (61.11%) patients with myocardium ischemia induced VES. 32 patients were followed-up for 1 year, 28/36 (77.78%) patients recovered to sinus rhythm, 2 (5.56%) received endocardial pacemaker placement and 2 (5.56%) suffered from atrial fi brillation; no cardiac death during follow-up period.

Conclusion: VES was often occurred at the early stage in adult patients after cardiac surgery; it usually had clear reason or inducement, rapid and ef fi cient treatment could achieve satisfactory results.

Arrtiythmias, cardiac; De fi brillators, implantable; Cardiac surgical procedures (Chinese Circulation Journal, 2017,32:921.)

XIU Zong-yi, Email: xiu-zy5450@163.com

2016-09-21）

（編輯：曹洪紅）

300457 天津市，泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院 心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)室（樊國(guó)亮、李志朋、李秀勇、唐淵、霍瑩、李權(quán)）， 心外科（劉志剛、陳鐵男、王正清）；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟外科（修宗誼）

樊國(guó)亮 主治醫(yī)師 碩士研究生 心臟外科圍手術(shù)期管理 Email: smartmanliang@sina.com 通訊作者：修宗誼 Email:xiu-zy5450@163.com

R541

A

1000-3614（2017）09-0921-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 09.022