老年人用藥現(xiàn)狀及評(píng)價(jià)方式

于紅玖 孫笑林 呂 田

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院特需醫(yī)療部，遼寧 大連 116011)

老年人用藥現(xiàn)狀及評(píng)價(jià)方式

于紅玖 孫笑林 呂 田

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院特需醫(yī)療部，遼寧 大連 116011)

多重用藥；潛在不脊梁用藥；Beers標(biāo)準(zhǔn)

研究〔1～3〕表明65歲以上老年人人均患有7種疾病，老年人常常多病共存，導(dǎo)致多重用藥，同時(shí)老年人的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)及其不良反應(yīng)存在很大的差異，很可能存在潛在性不恰當(dāng)用藥(PIM)。PIM亦屬于多重用藥范疇，PIM可能會(huì)引起藥物不良反應(yīng)(ADR)，導(dǎo)致藥物不良事件(ADEs)的發(fā)生，使死亡率、醫(yī)療費(fèi)用和住院率增加。本文對(duì)老年患者的多重用藥現(xiàn)狀，目前國(guó)際上常用的Beers標(biāo)準(zhǔn)〔1〕及其他判斷不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)作一總結(jié)，探討其應(yīng)用于國(guó)內(nèi)老年患者的可行性及合理性。

1 多重用藥的現(xiàn)狀

老年人常同時(shí)伴有多種疾病，需要同時(shí)接受多種藥物治療，即所謂的多重用藥。國(guó)際上大部分的研究主要根據(jù)藥物種類(≥5種)。多重用藥可以導(dǎo)致一系列后果，如增加ADR、藥物相互作用、用藥依從性降低和治療費(fèi)用增高。老年患者的多重用藥問題普遍存在，一項(xiàng)來自歐洲對(duì)2 707名老年人(平均年齡82.2歲)的研究表明〔2〕，服用≥5種的藥物患者占51%。一項(xiàng)來自美國(guó)患者調(diào)查顯示〔3〕，≥65歲老年患者中服用處方藥種類≥5種的有23%，其中12%的患者≥10種。沈杰等〔4〕對(duì)426例60歲以上內(nèi)科老年住院患者進(jìn)行了調(diào)查，43.4%患者用藥5種以上，平均用藥8種，最高達(dá)23種。其中心血管藥物、抗生素、利尿劑、阿片類鎮(zhèn)痛劑及降脂藥是老年患者使用最多的藥物。另外，老年患者還自行購買保健品和中草藥等。

2 多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)

3 老年人易發(fā)生不合理用藥的相關(guān)因素

3.1 老年人生理病理特點(diǎn) 老年人的生理變化主要是機(jī)體老化、功能障礙。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各系統(tǒng)、組織和器官功能逐漸衰退致機(jī)體活動(dòng)減退、生物效能減低、環(huán)境適應(yīng)能力減弱和器官應(yīng)激能力衰減。老年人大腦逐漸萎縮、退化，大腦皮層表面面積和腦血流量均相應(yīng)減少，大腦皮層神經(jīng)活動(dòng)過程的靈活性減弱，神經(jīng)調(diào)節(jié)能力較差，對(duì)外界刺激的反應(yīng)會(huì)因潛伏期延長(zhǎng)而遲鈍。循環(huán)系統(tǒng)變化主要表現(xiàn)在心肌細(xì)胞逐漸萎縮，收縮力減弱;內(nèi)膜和心瓣膜的纖維成分增加，彈性降低，而致心排血量減少，出現(xiàn)心腦供血不足或心律失常。同時(shí)，動(dòng)脈壁有脂類沉積和纖維組織斑塊形成，血管變窄;小血管纖維組織增生，血管壁的彈性降低，末梢阻力增大，收縮壓和舒張壓均可升高。呼吸系統(tǒng)變化表現(xiàn)為呼吸道的上皮細(xì)胞減少、黏膜變薄、腺體萎縮、彈性組織減少、肺通氣功能降低、氣體交換能力下降，支氣管分泌物不易排出，痰液貯留，反復(fù)感染形成老年性慢性支氣管炎(老慢支)或繼發(fā)肺氣腫、肺心病。骨骼系統(tǒng)變化為骨鹽成分增加，骨骼的脆性增大，容易發(fā)生骨折，同時(shí)頸部及腰椎關(guān)節(jié)可有骨質(zhì)增生，壓迫神經(jīng)根，引起疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。骨骼肌可因活動(dòng)減少而逐漸萎縮，彈性降低，發(fā)生肌少癥。消化系統(tǒng)的變化:由于牙齒脫落，咀嚼食物受限，胃腸道的消化吸收功能減弱，影響食物的消化和吸收，出現(xiàn)食欲減退、納差、便秘、大便溏泄。內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化:老年期甲狀腺、胰腺、性腺等分泌功能減弱，體內(nèi)原有的平衡被破壞，容易出現(xiàn)黏液性水腫、糖尿病和更年期綜合征等。泌尿系統(tǒng):老年人的腎小球數(shù)目減少，腎臟動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腎小球輸入小動(dòng)脈閉塞或玻璃樣變，使腎小球?yàn)V過率、腎血流量、腎小管排泄及吸收功能均有明顯降低;膀胱壁萎縮易發(fā)生膀胱炎;前列腺肥大引起排尿困難，易發(fā)生慢性尿潴留;腎臟的濃縮能力減退，因此尿頻，特別夜尿多?？傊S著年齡的增長(zhǎng)，老年人機(jī)體功能的減退，患病率大大增加，同時(shí)合并多種疾病，且病情變化快，需要同時(shí)服用多種藥物，增加可發(fā)生PIM的可能，更易發(fā)生藥物不良反應(yīng)〔12〕。

3.2 老年人社會(huì)心理特點(diǎn) 家庭中獨(dú)居的老人越來越多，獨(dú)居老人患病后，生活缺乏家人照料，老年人記憶力減退，特別是患有老年癡呆的獨(dú)居老年人，按時(shí)服藥的依從性就難以實(shí)現(xiàn)。有時(shí)不能明確藥品的用法、用量，還有不執(zhí)行醫(yī)生的用藥醫(yī)囑，擅自增加藥物用量，造成藥物蓄積中毒；盲目相信偏方、保健品等，導(dǎo)致一些不必要服用的藥物增加，不僅浪費(fèi)金錢，還致藥物的濫用，造成藥物之間潛在的相互作用。

3.3 老年人藥理特點(diǎn)

3.3.1 藥物吸收 大多數(shù)口服藥物以腸道吸收為主，老年人腸管血流減少，吸收細(xì)胞減少，主動(dòng)運(yùn)輸能力減弱，導(dǎo)致鐵、糖、半乳糖、鈣和維生素B1的吸收減少，老年人口服藥物多為片劑，片劑口服吸收后先崩解，老年人胃排空時(shí)間延長(zhǎng),腸蠕動(dòng)減弱，會(huì)使藥物溶解速度減慢而延緩藥物的吸收。決定藥物在胃或腸中吸收的因素有溶解度和pH值，偏酸性的藥物在酸性環(huán)境中非解離型多、脂溶性大、吸收多，偏堿性的藥物在堿性環(huán)境中非解離型多、脂溶性大、吸收多，老年人由于胃黏膜衰退，胃酸分泌下降，對(duì)于那些需要酸性環(huán)境水解生效的藥物就會(huì)降低生物利用度〔13〕。

3.3.2 藥物分布 藥物的分布是指進(jìn)入血液循環(huán)的藥物向不同部位轉(zhuǎn)移的過程，決定藥物在體內(nèi)分布的因素有藥物的理化性質(zhì)，藥物與血漿蛋白的結(jié)合率，器官的血流量，藥物與組織的親和力，老年人隨年齡增長(zhǎng)脂肪增多，細(xì)胞內(nèi)水分減少，這種變化使得應(yīng)用脂溶性藥物時(shí)較多分布于脂肪組織，而應(yīng)用水溶性藥物時(shí),因細(xì)胞內(nèi)水分減少,血藥濃度增高易中毒。血漿蛋白濃度的降低，使游離藥物濃度增加，藥物作用增強(qiáng)，如華法林的蛋白結(jié)合率高，常規(guī)用量就會(huì)有出血的危險(xiǎn)。哌替啶、苯妥英鈉也都有這種作用〔14〕。

3.3.3 藥物生物轉(zhuǎn)化 藥物生物轉(zhuǎn)化主要是通過肝酶促進(jìn)其生物轉(zhuǎn)化。老年人隨年齡增長(zhǎng)，肝重量減少，肝血流量會(huì)減少，肝酶系統(tǒng)的活性也隨之下降，功能性肝細(xì)胞減少，肝細(xì)胞滅活能力下降，同時(shí)服用多種藥物可以使酶的活性增強(qiáng)或抑制，在給藥劑量相同時(shí)，老年人比正常人更易出現(xiàn)不良反應(yīng)。已證實(shí)的藥物有利多卡因、咖啡因、安替比林、普萘洛爾等〔15〕。

3.3.4 藥物排泄 藥物排泄途徑有腎排泄、膽汁排泄和其他排泄，多數(shù)藥物主要經(jīng)腎排泄。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人腎單位的總量為青年人的1/2～1/3，腎血管硬化、狹窄，使血流量減少，所以藥物的排泄減慢，因此經(jīng)腎臟以原形部分或全部由腎臟排出的藥物容易蓄積中毒。特別是氨基糖苷類藥物、苯巴比妥、四環(huán)素、頭孢菌素和磺胺類藥物給藥時(shí)更應(yīng)減量慎用。有些藥物通過簡(jiǎn)單擴(kuò)散或主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式自膽汁排泄而后經(jīng)糞便排泄，可形成肝腸循環(huán)，致使藥物代謝減慢，易出現(xiàn)藥物蓄積，如地高辛、地西泮等，導(dǎo)致藥物毒副反應(yīng)增強(qiáng)〔14〕。

4 多重用藥的評(píng)價(jià)

4.1 Beers標(biāo)準(zhǔn)〔1〕Beers等〔1〕于1991年組織美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)、老年臨床藥理學(xué)、精神藥理學(xué)、公共衛(wèi)生及藥物流行病學(xué)等知名專家同制訂了老年P(guān)IMs清單,簡(jiǎn)稱Beers標(biāo)準(zhǔn)。先后于1997、2003 、2012年進(jìn)行了3次修定〔16～18〕，Beers標(biāo)準(zhǔn)被歐美等國(guó)家用于社區(qū)、門診、教學(xué)醫(yī)院、養(yǎng)老院老年患者的藥物利用調(diào)查，在識(shí)別PIM問題、降低不合理用藥引起的相關(guān)問題和治療費(fèi)用等方面發(fā)揮了積極作用,但在我國(guó)應(yīng)用〔4，19〕甚少。現(xiàn)行2012年版Beers標(biāo)準(zhǔn)成為保障老年患者用藥安全的有效工具之一。

4.1.2 Beers標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于門診老年人 Chang等〔22〕基于臺(tái)灣一所醫(yī)院首次就診的門診患者的研究(n=882，年齡≥65歲)表明，應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂)判斷出10.5%的患者應(yīng)用至少1種Beers標(biāo)準(zhǔn)中提到的藥物，其中最常見的為鎮(zhèn)靜催眠藥物(18.6%)和肌肉松弛劑(17.5%)。

Faustino等〔23〕基于巴西等多家醫(yī)院的門診老人病人的研究(n=1 270，平均年齡80.1歲，其中77.7%是女性，平均每人服用7.5種藥物)表明，應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂)判斷出26.9%的患者應(yīng)用至少1種Beers準(zhǔn)則中提到的藥物，其中肌肉松弛劑為最常見，在女性患者中應(yīng)用率高達(dá)59.3%，男性為42%，女性患者中第二種常見不恰當(dāng)藥物為氟西汀，占11%，而男性為比沙可啶和可樂定，占5%。

4.1.3 Beers標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于住院老年人 Rothberg等〔24〕通過對(duì)美國(guó)384個(gè)醫(yī)院2002～2005年住院患者(n=493 971，平均年齡78歲，其中24%患者年齡>85歲，57%為女性)的藥物清單進(jìn)行分析，應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂)進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查顯示49%患者至少應(yīng)用1種Beers標(biāo)準(zhǔn)中的藥物,6%使用3種及以上，最常見的是異丙嗪、苯那君和丙氧芬。

Napolitano等〔25〕基于意大利9家醫(yī)院住院患者的研究(n=605，平均年齡76.7歲，其中51.9%是男性)表明，應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂)判斷出31.1%的患者應(yīng)用1種及以上Beers準(zhǔn)則中提到的藥物，其中最常見藥物為酮咯酸(27.4%),胺碘酮(19.1%)和可樂寧(11.2%)。

4.2 老年潛在不恰當(dāng)處方篩選工具(STOPP)標(biāo)準(zhǔn)〔26〕STOPP標(biāo)準(zhǔn)在歐洲應(yīng)用比較多，是愛爾蘭科克大學(xué)設(shè)計(jì)的老年人慎用藥物列表，分為10大類65個(gè)條目，每個(gè)條目都注明在具體疾病和生理狀態(tài)下不宜使用哪些藥物及哪些藥物劑量對(duì)老年人是不合理的和不合理的簡(jiǎn)要說明，該研究機(jī)構(gòu)專家認(rèn)為其所包含藥物更為常用，該標(biāo)準(zhǔn)在歐洲應(yīng)用比較廣泛。

STOPP同樣可以應(yīng)用于門診、健康中心、住院老年患者，Yayla等〔27〕研究土耳其一個(gè)城市的健康中心>65歲老年患者(n=325，平價(jià)年齡73.23歲)的用藥清單，發(fā)現(xiàn)14.8%患者存在PIM，最常見的藥物為非甾體類抗炎藥，64.6%使用兩個(gè)或者更多非甾體抗感染藥，第二種最常見的藥物使用不當(dāng)為乙酰水楊酸類(ASA)藥物的劑量超過150 mg/d。

Cahir等〔28〕對(duì)愛爾蘭的一個(gè)健康機(jī)構(gòu)登記的>70歲的338 801例老年人(194 460例為女性，210 515例年齡>75歲)根據(jù)STOPP進(jìn)行回顧性用藥分析，結(jié)果提示36%老年人不存在PIM，其中25%存在1種PIM，8% 2種，3% 3種以上。其中最常見的藥物為質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用>8 w，第二種常見不恰當(dāng)用藥為非甾體抗感染藥物應(yīng)用>3個(gè)月。

Gallagher等〔29〕同時(shí)應(yīng)用STOPP和Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)同一所醫(yī)院急診入院的老年患者(n=715，平均年齡77歲)的用藥清單進(jìn)行判斷其PIM，發(fā)現(xiàn)247例患者存在PIM(應(yīng)用STOPP標(biāo)準(zhǔn))，其中82例發(fā)生ADE，177例存在PIM(應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn))，其中43例患者發(fā)生ADE。很明顯STOPP比Beers標(biāo)準(zhǔn)能夠判斷出更多的PIM。對(duì)Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP標(biāo)準(zhǔn)判斷出的PIM進(jìn)行單因素分析顯示老年女性更容易發(fā)生潛在ADEs;多因素分析顯示最常見的危險(xiǎn)因素是老年人處方用藥的數(shù)量(5種以上)。STOPP標(biāo)準(zhǔn)在歐洲應(yīng)用較多，因?yàn)锽eers標(biāo)準(zhǔn)所提到的藥物在歐洲并不常用，有些藥物在老年人中應(yīng)用并無絕對(duì)禁忌，如：阿米替林、呋喃妥英、胺碘酮、多沙唑嗪和普萘洛爾、曲美芐胺、卡立普多(肌安寧)、克利特錠、利眠寧、胍那決爾。也未包括藥物和藥物之間的相互作用、重復(fù)用藥和處方的遺漏。而STOPP的缺點(diǎn)是，某些情況也并不是老年人絕對(duì)禁用藥物，其參考的文獻(xiàn)大多是綜述而不是臨床研究。

綜上，老年人由于其自身特殊的特點(diǎn)，多重用藥普遍存在。根據(jù)用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來判斷老年患者用藥以減少甚至避免多重用藥產(chǎn)生的并發(fā)癥，建立健全合理用藥制度及ADR的監(jiān)測(cè)，進(jìn)行老年合理用藥的研究尤為重要，但是無論哪種用藥評(píng)價(jià)系統(tǒng)都不能取代醫(yī)生對(duì)病人的個(gè)體化用藥。

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〔2015-12-21修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

呂 田(1958-)，女，教授，主要從事心血管疾病研究。

于紅玖(1972-)，女，主任醫(yī)師，碩士，碩士生導(dǎo)師，主要從事心血管疾病研究。

R451

A

1005-9202(2017)08-2066-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.108