腦卒中患者情緒障礙的流行狀況及心理干預(yù)策略的研究進(jìn)展

孫秋雪 李英麗 呂雨梅 路文婷 (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)護(hù)理學(xué)院，黑龍江 大慶 163319)

腦卒中患者情緒障礙的流行狀況及心理干預(yù)策略的研究進(jìn)展

孫秋雪 李英麗 呂雨梅 路文婷 (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)護(hù)理學(xué)院，黑龍江 大慶 163319)

腦卒中；情緒障礙；心理干預(yù)

腦卒中具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高病死率的特點，患者易出現(xiàn)軀體功能障礙、語言障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙等多種功能障礙〔1～3〕，其中腦卒中后情緒障礙的發(fā)生常影響患者的康復(fù)進(jìn)程、功能結(jié)局及生活質(zhì)量〔4〕。對腦卒中患者進(jìn)行情緒障礙的識別篩查，早期發(fā)現(xiàn)和消除負(fù)性情緒，及時對其進(jìn)行有效干預(yù)，能減輕腦卒中后情緒障礙對疾病的消極影響，有效改善腦卒中患者的功能結(jié)局及生活質(zhì)量。但目前關(guān)于腦卒中后情緒障礙的研究多以腦卒中后抑郁(PSD)和腦卒中后焦慮(PSA)為主，缺乏對腦卒中患者情緒狀態(tài)的普遍篩查與評估；心理干預(yù)策略單一且針對性不強，研究現(xiàn)狀與研究需求尚存在較大差距。本文通過回顧腦卒中患者情緒障礙流行狀況的既有研究成果，對腦卒中后情緒障礙患者的心理干預(yù)策略進(jìn)行匯總評述。

1 腦卒中后情緒障礙概述

腦卒中后情緒障礙主要包括PSD、PSA、腦卒中后焦慮抑郁共病(PSCAD)、腦卒中后情緒失衡(PSEI)、腦卒中后憤怒傾向(PSAP)等。情緒障礙已成為腦卒中患者共性的心理問題，可發(fā)生在疾病的各個時期，不利于患者的治療與康復(fù)〔5,6〕，且具有頻發(fā)、難以診斷和治療的特點，易被臨床工作者所忽視〔4〕。

2 腦卒中患者情緒障礙的流行狀況

近年來國外PSD發(fā)病率為20%～79%〔5〕，國內(nèi)為26.97%～61.74%〔7〕。情緒障礙的發(fā)病率會隨病程的進(jìn)展呈現(xiàn)動態(tài)波動性變化，以PSD為例，腦卒中急性期的患者缺乏對疾病的心理準(zhǔn)備因而發(fā)病率高，隨著病程的延長發(fā)病率有所下降，3個月后因遺留的功能障礙致發(fā)病率又有所上升〔8〕。Saxena 等〔9〕在印度的研究以107名急性期腦卒中患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)有57%的患者存在PSD。Sch?ttke 等〔10〕在德國進(jìn)行的研究采用DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)腦卒中后6 w PSD的發(fā)病率為31.1%。比利時學(xué)者采用康奈爾抑郁量表(CSD)，以CSD≥8分作為PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示患者在腦卒中后1、3、6、12、18個月時PSD的發(fā)生率分別為24.5%、27.1%、28.3%、19.8%、26.3%〔11〕。但由于研究方法的不同，限制了研究結(jié)果之間的比較，在今后的研究中應(yīng)注意使用相對統(tǒng)一的研究方法，使各人群間的流行狀況具有可比性。

文獻(xiàn)報道的PSA發(fā)病率略低于PSD。一篇納入了44個觀察性研究的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，腦卒中后1個月時PSA的發(fā)病率為20%，腦卒中后5個月時達(dá)到23%，6個月或更長時間時可達(dá)到24%〔12〕。Kootker等〔13〕對荷蘭311例醫(yī)院腦卒中患者進(jìn)行了1年的隨訪，以漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表為診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)腦卒中后2個月時PSD和PSA的患病率分別為22.1%，20.1%，腦卒中后1年時為27.0%和21.1%；PSCAD在腦卒中后2個月和1年時的患病率分別為11.7%和13.0%。Sagen等〔14〕研究也發(fā)現(xiàn)，14%腦卒中患者在發(fā)病4個月內(nèi)出現(xiàn)PSCAD，其中 72% PSD伴發(fā)PSA，59% PSA伴發(fā)PSD。提示各種情緒障礙表現(xiàn)形式并不是孤立存在的。

此外，也有學(xué)者進(jìn)行了PSEI和PSAP的流行病學(xué)研究。韓國學(xué)者以423例缺血性腦卒中患者為研究對象，于腦卒中后2 w時進(jìn)行篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有12.1%的患者發(fā)生了PSEI〔15〕。與韓國學(xué)者不同，陳仰昆等〔16〕對207例急性缺血性腦卒中患者于腦卒中后3個月時進(jìn)行橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)PSEI的患病率為11.1%。目前國內(nèi)關(guān)于PSAP的研究甚少，只有陳軍軍〔17〕一人以特質(zhì)憤怒量表為診斷標(biāo)準(zhǔn)對482例急性缺血性腦卒中患者開展了PSAP的相關(guān)研究，研究結(jié)果顯示，14.9%的患者存在PSAP，這與外國文獻(xiàn)報道的PSAP的患病率(14%～16%)相似〔18，19〕。但該研究排除了存在明顯交流困難者及獨居者等，研究結(jié)果并不適用于所有腦卒中患者，還需進(jìn)一步研究來確定PSAP對腦卒中患者的影響。

3 腦卒中后情緒障礙心理干預(yù)策略

3.1認(rèn)知行為干預(yù)(CBT) CBT以認(rèn)知行為理論為基礎(chǔ)，旨在通過一系列心理干預(yù)及行為矯正，改變個體不正確認(rèn)知，達(dá)到消除負(fù)性情緒及不良行為的目的。該療法對腦卒中后情緒障礙患者的治療效果仍處于早期研究階段。常用策略包括重建認(rèn)知、疏導(dǎo)心理、解決問題和矯正行為等，多采取集體或個別方式進(jìn)行干預(yù)〔20〕。Rasquin等〔21〕對5例PSD患者進(jìn)行個案研究，干預(yù)8 w后，3例貝克抑郁問卷得分得到了顯著下降，驗證了CBT的有效性與可行性。石艷〔22〕將94例腦卒中患者隨機分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組采用CBT，對照組采用常規(guī)健康指導(dǎo)，結(jié)果顯示兩組在抑郁和焦慮情況改善效果方面存在統(tǒng)計學(xué)差異。因此，對腦卒中后情緒障礙患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)可以改善患者的情緒狀態(tài)。但此類研究多排除存在認(rèn)知障礙及溝通障礙的患者，限制了研究結(jié)果的普適性。據(jù)文獻(xiàn)報道，近70%的腦卒中患者存在認(rèn)知功能損害〔23〕，在一定程度上限制自身的行為改變，采用傳統(tǒng)的CBT挑戰(zhàn)和修正不合理認(rèn)知未必會導(dǎo)致有效的行為改變。故綜合的心理干預(yù)方案在腦卒中患者中具有重要的現(xiàn)實意義。Kootker等〔24〕在研究中將動機性訪談、悲傷情緒疏導(dǎo)與心理健康教育融入認(rèn)知行為干預(yù)方案，由運動治療師和職業(yè)治療師協(xié)助患者進(jìn)行目標(biāo)的設(shè)立與實現(xiàn)，致使患者的情緒狀態(tài)和生活質(zhì)量得到改善。

3.2行為激活療法(BAT) BAT以增加或強化個體有意義的適應(yīng)性行為為目標(biāo)，使其與外界環(huán)境相接觸，增加對未來的希望和控制感，從而實現(xiàn)患者認(rèn)知、情緒及生活各方面的好轉(zhuǎn)〔25〕。與CBT相比，BAT更適用于腦卒中患者。因其不必挑戰(zhàn)和修正不合理認(rèn)知便能取得情緒狀態(tài)的改善，且更為適合理解能力不佳或存在認(rèn)知障礙的患者，容易掌握和操作，更具有臨床應(yīng)用前景。但目前BAT主要應(yīng)用于抑郁癥人群的治療中，在腦卒中后情緒障礙患者中的應(yīng)用及效果評價尚處于探索階段。國內(nèi)尚無BAT應(yīng)用于該群體中的文獻(xiàn)報道，國外僅有一篇預(yù)實驗研究報道，驗證了BAT在PSD患者中應(yīng)用的可行性〔26〕。鑒于BAT可以彌補其他管理策略不能應(yīng)用于失語及認(rèn)知障礙患者中的不足，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強對BAT的關(guān)注，驗證其在卒中后情緒障礙患者中的應(yīng)用價值。

3.3問題解決療法(PST) PST是CBT中的一種短程干預(yù)法，其目的是培養(yǎng)個體積極解決問題的態(tài)度及行為，以預(yù)防和控制情緒障礙的發(fā)生與發(fā)展。該療法較少探討癥狀發(fā)生的原因，而更多關(guān)注患者的問題及其解決方法。Mikami等〔27〕將176例腦卒中患者隨機分為安慰劑組、艾司西酞普蘭組及PST組。隨訪1年后發(fā)現(xiàn)使用艾司西酞普蘭與PST均可預(yù)防腦卒中后焦慮的發(fā)生。龔清平〔28〕將59例腦卒中后抑郁患者隨機分為干預(yù)組和對照組，對照組給予帕羅西汀治療，干預(yù)組給予帕羅西汀聯(lián)合PST治療。治療6、12 w后兩組HAMD評分均明顯低于治療前，且干預(yù)組明顯低于對照組。

3.4正念干預(yù)(MBI) MBI廣泛應(yīng)用于心理治療領(lǐng)域，其形式多樣，常以正念減壓療法(MBSR)和正念認(rèn)知行為療法(MBCT)為主要干預(yù)方式。MBSR是以正念為基礎(chǔ)的一種系統(tǒng)的冥想訓(xùn)練方法，通過調(diào)動患者自身的能量和定力來使其身心得到最大程度的放松，可以有效減輕個體壓力，達(dá)到加強情緒管理的目的。MBCT通過正念冥想、對話和認(rèn)知行為訓(xùn)練等技術(shù)來促進(jìn)情緒調(diào)節(jié)〔29〕。有學(xué)者將MBI應(yīng)用于腦卒中患者取得了積極效果。徐敬文等〔30〕對34例干預(yù)組患者在常規(guī)治療和健康教育基礎(chǔ)上，實施每周1次共8 w的MBSR，并在干預(yù)前后分別測量兩組患者HAMD評分。結(jié)果顯示，治療后干預(yù)組HAMD評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。Moustgaard等〔31〕對腦卒中患者開展9 w的MBCT干預(yù)，采用自身前后對照的方法，分別于基線時、干預(yù)后和3個月隨訪時比較患者貝克抑郁問卷修訂版、貝克焦慮問卷及醫(yī)院焦慮抑郁量表得分的變化。結(jié)果顯示，干預(yù)后患者3項量表得分均顯著下降(P<0.001)。針對腦卒中后情緒障礙人群的MBI研究國內(nèi)還較為少見，今后研究可將MBI引入腦卒中后情緒障礙患者的情緒管理中，探討MBI是否有利于提高此類患者的情緒管理水平。

3.5人際關(guān)系心理治療(IPT) IPT旨在提高患者的社會適應(yīng)能力，積極建立和發(fā)展新角色的支持系統(tǒng)，從而改善心境，提高對生活的興趣。包括團(tuán)體治療、家庭治療或婚姻治療等，其中團(tuán)體治療應(yīng)用更為廣泛。Finkenzeller等〔32〕對PSD患者實施IPT與藥物治療，比較兩種干預(yù)方法的效果，結(jié)果表明，IPT有利于PSD患者的康復(fù)。閆瑋娟等〔33〕在249例住院腦卒中患者中篩選出62例PSD患者，隨機分為對照組和治療組，兩組均給予常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上定期開展開放式團(tuán)體治療。12 w后，兩組HAMD評分均顯著下降，治療組改善明顯優(yōu)于對照組(均P<0.001)。因此，醫(yī)護(hù)人員、家庭成員及社會應(yīng)關(guān)注患者角色轉(zhuǎn)換困難等心理問題，將支持療法〔34〕與IPT相融合，給予必要的支持與指導(dǎo)，從而維護(hù)患者的心理健康水平。

3.6動機性訪談(MI) MI是以病人為中心，通過激發(fā)病人行為改變的內(nèi)在動機，改變其不良行為的人際溝通方法。除廣泛應(yīng)用于慢性疾病的健康管理外，還應(yīng)用于腦卒中患者負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)與改善，均取得一定成效。Watkins等〔35〕對411例腦卒中患者進(jìn)行隨機對照研究，觀察MI對患者情緒改善的作用，結(jié)果顯示干預(yù)組在接受12個月(每周1次)的MI后，情緒障礙的發(fā)生率明顯低于對照組，表明MI對改善卒中后情緒具有一定效果。Watkins等〔36〕在另一項研究中探討了MI對腦卒中后3個月患者情緒狀態(tài)的影響，研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組在干預(yù)4 w后，情緒測試正常所占比例為49%，而對照組僅為39.1%，提示MI與常規(guī)護(hù)理相比，對于改善腦卒中后情緒具有一定優(yōu)勢?；謴?fù)期腦卒中患者發(fā)生情緒障礙會導(dǎo)致康復(fù)動機缺乏、康復(fù)進(jìn)展慢、住院時間延長等情況發(fā)生，及早應(yīng)用MI有利于改善腦卒中后情緒障礙患者的情緒狀態(tài)及預(yù)后水平。

4 腦卒中后情緒障礙研究的展望

4.1積極探索行為激活療法及個性化心理干預(yù)策略的有效性 在臨床工作中積極探索行為激活療法的有效性，針對不同情緒障礙類型，不同病程、不同功能狀態(tài)的腦卒中患者開展干預(yù)性研究，驗證其在腦卒中后情緒障礙患者中的應(yīng)用價值。此外，由于腦卒中后情緒障礙患者普遍存在的個體差異，共性的心理干預(yù)策略并不能滿足患者的需求，開展以時間為節(jié)點的個性干預(yù)與共性干預(yù)一體化、系統(tǒng)化的干預(yù)模式，具有重要的現(xiàn)實意義。

4.2積極開展社區(qū)腦卒中后情緒障礙患者管理模式的構(gòu)建及實證研究 目前我國受醫(yī)療資源和家庭經(jīng)濟水平的限制，多數(shù)腦卒中患者在醫(yī)院經(jīng)過急性期治療后，若無特殊并發(fā)癥都會選擇回家進(jìn)行后期的康復(fù)與治療。隨著健康管理這一概念的提出，以社區(qū)腦卒中患者為目標(biāo)人群的社區(qū)健康管理模式的試點研究逐漸興起。但縱觀現(xiàn)有的健康管理模式研究，管理內(nèi)容多以軀體康復(fù)管理為主，管理內(nèi)容單一，缺乏對患者心理狀態(tài)的普遍篩查評估及干預(yù)，尚未形成系統(tǒng)化的情緒管理模式。在今后的研究中，可將健康管理、情緒管理及心理干預(yù)這3個視角融合在一起，將心理干預(yù)策略用于情緒管理方案的制訂之中，將情緒管理納入常規(guī)健康管理之中，積極開展腦卒中后情緒障礙患者管理模式的構(gòu)建及實證研究，加強社區(qū)腦卒中患者情緒障礙的識別與篩查，及時進(jìn)行評估與干預(yù)；關(guān)注正性情緒、負(fù)性情緒及情緒強度的協(xié)同作用，通過深入研究和探索，形成系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化的情緒管理模式。以此影響腦卒中患者的疾病轉(zhuǎn)歸與功能結(jié)局，改善患者及其照顧者的生活質(zhì)量。

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R743.3

A

1005-9202(2017)24-6259-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.110

國家自然科學(xué)基金項目(71303072)

呂雨梅(1979-)，女，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事社區(qū)常見慢性病的康復(fù)護(hù)理研究。

孫秋雪(1994-)，女，在讀碩士，主要從事老年護(hù)理、康復(fù)護(hù)理的研究。

〔2017-06-15修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)