神經內鏡和顯微鏡輔助下切除老年患者垂體腺瘤的臨床療效比較

何曉飛 徐文俊 王 榮 許 忠 榮效國 陳懷瑞

(武警江蘇省總隊醫(yī)院醫(yī)務室，江蘇 揚州 225003)

神經內鏡和顯微鏡輔助下切除老年患者垂體腺瘤的臨床療效比較

何曉飛1徐文俊1王 榮1許 忠1榮效國1陳懷瑞2

(武警江蘇省總隊醫(yī)院醫(yī)務室，江蘇 揚州 225003)

目的評估和比較神經內鏡和顯微鏡下切除老年患者垂體腺瘤的臨床療效。方法老年垂體腺瘤患者100例，隨機分為兩組(每組50例)，分別實施神經內鏡和顯微鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術，分析和比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、手術全切率、術后并發(fā)癥和臨床預后。結果觀察組患者手術時間為(107.9±9.2)min，術中出血量為 (59.6±8.6)ml，術后住院天數為(6.0±1.2)d，均明顯低于對照組患者〔分別為(150.9±16.5)min，(88.6±9.1)ml和(8.1±1.2)d〕(P<0.05)。觀察組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%，明顯低于對照組患者(18.0%)(P<0.05)。觀察組的腫瘤全切除率為94%，明顯高于對照組(82%)(P<0.05)。術后隨訪6個月，兩組患者的臨床癥狀改善率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結論老年患者實施神經內鏡下垂體腺瘤切除術具有手術時間短，創(chuàng)傷小，出血量少，手術切除率高，術后并發(fā)癥少，恢復快等優(yōu)點。

垂體腺瘤;神經內鏡

垂體腺瘤是神經外科一種常見的良性腫瘤,以視力視野障礙和內分泌紊亂為主要臨床表現。手術切除是目前治療垂體腺瘤的主要手段，并以經鼻蝶入路的微創(chuàng)手術為主〔1〕。顯微鏡輔助下經鼻蝶入路的垂體腺瘤切除術是目前臨床上應用較多的一種術式，但仍存在術野小、暴露不全面等缺點，容易造成腫瘤切除不完全，且術后并發(fā)癥多。隨著顯微技術的不斷發(fā)展，神經內鏡下經鼻蝶入路的微創(chuàng)手術在垂體腺瘤切除術中的應用越來越廣泛，技術也日益成熟〔2〕。與顯微鏡下垂體腺瘤切除術相比，神經內鏡下垂體腺瘤切除術具有創(chuàng)傷小、術野清晰、并發(fā)癥少和恢復快等優(yōu)點〔3〕。神經內鏡能否取代顯微鏡手術，是一個值得研究的問題。本研究擬分析和比較神經內鏡和顯微鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術。治療垂體腺瘤的臨床療效。

1 資料和方法

1.1納入標準和排除標準 納入標準：年齡>60歲;符合垂體腺瘤的診斷標準〔4〕；且為首次接受手術治療的非復發(fā)型垂體腺瘤；術前未接受過藥物或放射治療，排除標準：活動性鼻腔炎和蝶竇炎患者；蝶竇解剖結構異常，兩側頸內動脈擴張并突入海綿竇內；腫瘤明顯纖維化；腫瘤突入鞍上呈啞鈴型；腫瘤向左右兩側及前后顱底生長；伴嚴重的心、腦和血管病癥；伴嚴重的肝腎功能障礙。

1.2一般資料 共納入2014年1月至2015年12月在武警江蘇省總隊醫(yī)院和上海市第一人民醫(yī)院診治的老年垂體腺瘤患者100例為研究對象，隨機分為兩組(每組50例)。對照組男12例，女38例，平均年齡(68.1±3.1)歲，平均病程(16.5±2.1)個月；其中，大腺瘤26例，巨大腺瘤16例，微腺瘤8例；腫瘤大小(25.9±8.1)mm，腫瘤局限于鞍內15例,從鞍內向鞍上生長16例,向海綿竇侵襲10例，破入蝶竇9例；臨床表現為視力視野障礙39例，泌乳21例。觀察組男11例，女39例，平均年齡(69.6±2.9)歲，平均病程(16.1±1.9)個月；其中大腺瘤21例，巨大腺瘤18例，微腺瘤11例；腫瘤大小(26.6±7.6)mm，腫瘤局限于鞍內16例，從鞍內向鞍上生長17例,向海綿竇侵襲11例，破入蝶竇6例；臨床表現為視力視野障礙43例，泌乳26例。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤類型、腫瘤大小、腫瘤的侵襲部位和臨床表現方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，受試者均簽訂知情同意書。

1.3手術方法 患者術前均行CT和MRI檢查，明確腫瘤大小及侵襲部位。術前1 d剪除鼻毛，氯霉素眼藥水滴鼻。氣管插管全麻下手術，患者取仰臥位，頭后仰20°～30°并偏向術者10°～15°，眼罩保護雙眼。應用碘伏消毒面部和鼻腔。

對照組：取右側鼻腔入路，用0.1%腎上腺素棉條收斂鼻腔黏膜。中鼻甲肥大者切除部分中鼻甲。置Hardy擴張器于術側鼻孔，緩慢撐開,再插入鼻孔深處直抵蝶竇前壁。然后切開鼻中隔黏膜，將鼻中隔及表面黏膜推向對側。顯微鏡下找到蝶竇開口，剝離部分黏膜，顯露蝶竇開口，去除蝶竇分隔和黏膜，鑿開鞍底。用7號腰穿針穿刺腫瘤，排除動脈瘤可能后切開鞍底腦膜。顯微鏡下仔細辨認腫瘤與垂體組織，用垂體瘤鉗、刮匙及細吸引器切除腫瘤組織。腫瘤切除后用明膠海綿填充，術中如發(fā)生腦脊液漏，采用明膠海綿填塞瘤腔及蝶竇。復位骨性鼻中隔和黏膜，用油紗條填塞鼻腔。

觀察組：取右側鼻腔入路，內鏡引導下用0.1%腎上腺素棉條收斂鼻腔黏膜。中鼻甲肥大者切除部分中鼻甲。內鏡引導下找到蝶竇開口，切開蝶竇前下壁，充分暴露蝶竇前下壁的骨性結構，然后用微型鉆去除鞍底、蝶竇前壁和蝶竇分隔,充分暴露蝶竇。然后刮除蝶竇黏膜，顯露鞍底，置入內鏡觀察蝶竇各壁，確認蝶竇腔內的骨性隆起。用7號腰穿針穿刺腫瘤，排除動脈瘤可能后用雙極電凝燒灼腦膜，切開鞍底腦膜。內鏡下仔細探查，采用環(huán)形刮圈、刮匙和吸引器切除腫瘤，腫瘤切除后用明膠海綿填充。術中如發(fā)生腦脊液漏，采用明膠海綿填塞瘤腔及蝶竇。用油紗條填塞鼻腔，術后應嚴密觀察并記錄每小時尿量、尿比重。術后第2天用復方替硝唑口潔液漱口6次/d；術后第2天拔除鼻腔填塞物，并用氯霉素眼藥水滴鼻。

1.4觀察指標 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、手術全切率、術后并發(fā)癥；術后隨訪6個月，記錄患者的預后。

1.5統(tǒng)計學分析 應用SPSS21.0軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者手術情況比較 對照組手術時間為(150.9±16.5)min，術中出血量為 (88.6±9.1) ml，術后住院天數為(8.1±1.2)d；觀察組手術時間為(107.9±9.2)min，術中出血量為(59.6±8.6)ml。術后住院天數為(6.0±1.2)d，觀察組手術時間、術中出血量和術后住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)。

2.2兩組并發(fā)癥情況比較 對照組并發(fā)癥發(fā)生率為18.0%，包括蝶竇感染(3例)、顱內出血(1例)、腦脊液漏(3例)、暫時性尿崩癥(1例)、鼻中隔穿孔(1例)，經治療均恢復。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%，包括蝶竇感染(1例)、腦脊液漏(1例)、暫時性尿崩癥(1例)，經治療后均恢復。觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

2.3兩組腫瘤全切率比較 術后 6 個月復查MRI顯示,對照組中41例腫瘤全切除，全切除率為82%；觀察組中47例腫瘤全切除，全切除率為94%，觀察組的腫瘤全切率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.4兩組預后情況 術后隨訪6個月，對照組30例視力視野得到改善，改善率為76.9%；17例泌乳患者術后停止泌乳，改善率為80.9%；46例(92%)激素水平恢復正常，3例(6%)明顯改善；1例(2%)垂體腺瘤(侵襲海綿竇)內分泌檢查提示垂體功能低下。觀察組中36例術后的視力視野得到改善，改善率為83.7%；21例泌乳患者術后停止泌乳，改善率為80.8%；48例(96%)激素水平恢復正常，2 例(4%)明顯改善；兩組患者的臨床癥狀改善率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3 討 論

顯微鏡下經鼻蝶入路是臨床治療垂體腺瘤的主要手術方法，并取得較好的臨床療效。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，特別是神經內鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術在臨床中的成功應用，使垂體腺瘤的治療更加微創(chuàng)，且術后康復快。與傳統(tǒng)的顯微鏡相比，神經內鏡下垂體腺瘤切除術不需要推斷鼻中隔，對鼻腔黏膜的損傷小，而且術野清晰，視野盲區(qū)小，在提高腫瘤全切率的同時，又能避免不必要的損傷。因此，神經內鏡下的垂體腺瘤切除術具有損傷小、視野廣、切除率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點。但神經內鏡也存在諸多不足之處，如術中圖像為二維，增加了術野解剖結構的辨認難度，而且操作時需要一手持鏡一手操作，增加手術困難等〔5,6〕。

本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、住院時間和術中出血量均明顯縮短，可能是因為神經內鏡微創(chuàng)手術中的操作更少，不需要推斷鼻中隔，手術創(chuàng)傷小，術后恢復更快。既往研究〔7～10〕也顯示神經內鏡下垂體瘤切除術的手術時間為2.4 h、住院時間3.2 d，均明顯短于顯微鏡下垂體瘤切除術(分別為3.4 h、5.3 d)，而且神經內鏡下垂體瘤切除術的術中出血量也明顯小于顯微鏡下垂體瘤切除術，與本研究結果基本一致。

術后復查顯示，神經內鏡下垂體瘤切除術切除更徹底，有利于減少術后復發(fā)和并發(fā)癥。在并發(fā)癥方面，觀察組患者術后并發(fā)癥明顯減少，腦脊液漏主要原因為術中鞍上池蛛網膜保留不完整，尿崩癥多為暫時性，Dimitri等〔11〕報道內鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術后短期尿崩癥發(fā)生率為13.6%，永久尿崩癥發(fā)生率僅為2.7%。尿崩癥的發(fā)生與術中損傷垂體柄和垂體后葉,使抗利尿激素分泌、釋放減少有關。感染主要原因為不規(guī)范的無菌操作，未徹底清除蝶竇黏膜。鼻中隔穿孔主要與分離鼻黏膜前未充分黏膜下注射使黏膜與骨分離、分離黏膜過程粗暴有關。術后出血常與腫瘤切除不凈有關〔12〕。因此，應當嚴格術前給予氯霉素眼藥水滴鼻以預防感染，修剪鼻毛，清潔鼻腔。術中注意保持鞍上池蛛網膜的完整性。分離鼻黏膜前充分黏膜下注射，盡量清除蝶竇黏膜。

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R739.41

A

1005-9202(2017)24-6140-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.058

1 武警江蘇省總隊醫(yī)院神經外科

2 上海市第一人民醫(yī)院神經外科

陳懷瑞(1973-)，男，副主任醫(yī)師，博士，主要從事腦血管病、顱內腫瘤治療研究。

何曉飛(1978-)，男，碩士，主要從事神經外科診療工作與醫(yī)院管理研究。

〔2017-01-15修回〕

(編輯 徐 杰)