基于物聯(lián)網(wǎng)云計(jì)算技術(shù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年慢性病管理中的研究進(jìn)展

張寶露 孫子科技木 鞠 梅 王洪婭

(西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000)

基于物聯(lián)網(wǎng)云計(jì)算技術(shù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年慢性病管理中的研究進(jìn)展

張寶露 孫子科技木 鞠 梅 王洪婭

(西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000)

物聯(lián)網(wǎng)；云計(jì)算；遠(yuǎn)程醫(yī)療；慢性病管理

調(diào)查顯示，80%的老年人至少患有一種慢性病，50%的老年人患有兩種慢性病〔1〕，其中以高血壓、糖尿病、冠心病尤為顯著〔2〕，中國(guó)居民死亡原因中慢性病所占比例約為80%，高出全世界平均水平的20%〔3〕。隨著互聯(lián)網(wǎng)和云計(jì)算一體化的迅速發(fā)展，物聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)推動(dòng)著醫(yī)療信息向高效率、高質(zhì)量監(jiān)測(cè)管理和精準(zhǔn)定位方向發(fā)展〔4〕。隨之興起了運(yùn)用于老年慢性病患者的電子健康服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)和電子健康系統(tǒng)〔5〕，物聯(lián)網(wǎng)可以克服老齡化帶來(lái)的挑戰(zhàn)，在醫(yī)院、家庭甚至整個(gè)社會(huì)中均扮演著重要的角色〔6〕。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外基于物聯(lián)網(wǎng)云計(jì)算技術(shù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年慢性病管理的研究進(jìn)行綜述。

1 物聯(lián)網(wǎng)云計(jì)算的遠(yuǎn)程醫(yī)療及其在老年慢病管理的相關(guān)概念

1.1 物聯(lián)網(wǎng)云計(jì)算及遠(yuǎn)程醫(yī)療

1.1.1 物聯(lián)網(wǎng)云計(jì)算 物聯(lián)網(wǎng)作為一種新型的互聯(lián)網(wǎng)是指以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)，利用射頻識(shí)別、無(wú)線數(shù)據(jù)通信等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)全球物品的自動(dòng)識(shí)別，達(dá)到人與人、物與物、人與物的信息交換與實(shí)時(shí)共享〔7，8〕。物聯(lián)網(wǎng)特別注重人與物之間的信息獲取、傳輸、處理、施效的能力〔9〕，目前普遍將系統(tǒng)架構(gòu)分為感知層、網(wǎng)絡(luò)層、應(yīng)用層三層結(jié)構(gòu)〔10，11〕。

云計(jì)算則是指由服務(wù)商提供的可快速方便訪問(wèn)計(jì)算機(jī)資源(如網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)器、存儲(chǔ)、應(yīng)用程序等)的模型，作為物聯(lián)網(wǎng)的中間層，將智能對(duì)象和應(yīng)用程序進(jìn)行連接，為智能對(duì)象提供有效的數(shù)據(jù)資源〔12〕，云計(jì)算一般通過(guò)基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)、平臺(tái)服務(wù)和軟件服務(wù)呈現(xiàn)〔13〕。

1.1.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療 遠(yuǎn)程醫(yī)療有廣義和狹義之分。廣義的遠(yuǎn)程醫(yī)療是指所有類型的健康管理服務(wù)，大體包括遠(yuǎn)程診斷(運(yùn)用一個(gè)支持視頻圖像的設(shè)備使醫(yī)生對(duì)患者的病情進(jìn)行初步觀察和診斷)、遠(yuǎn)程監(jiān)控(對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的監(jiān)督控制和數(shù)據(jù)采集)、遠(yuǎn)程治療(利用無(wú)線傳感技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)中的可穿戴技術(shù)等新的信息通信工具，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診治和個(gè)性化處理等)。而狹義的遠(yuǎn)程醫(yī)療是指以一般溝通工具作為媒介，病人與醫(yī)生之間沒(méi)有直接會(huì)面而進(jìn)行診治的有限醫(yī)療服務(wù)〔14，15〕。

云計(jì)算和物聯(lián)網(wǎng)相互聯(lián)系，相輔相成。物聯(lián)網(wǎng)通過(guò)獲取云的無(wú)限資源來(lái)補(bǔ)償其在存儲(chǔ)、處理、通信技術(shù)上的限制，云可利用物聯(lián)網(wǎng)擴(kuò)大其處理來(lái)自世界各個(gè)分散和動(dòng)態(tài)實(shí)物的范圍并基于現(xiàn)實(shí)生活提出一種新的服務(wù)模式〔16〕。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)利用物聯(lián)網(wǎng)云計(jì)算技術(shù)對(duì)所有對(duì)象(如病人、醫(yī)務(wù)人員、非患者)進(jìn)行服務(wù)。因此，物聯(lián)網(wǎng)云計(jì)算是遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的助推器，遠(yuǎn)程醫(yī)療是物聯(lián)網(wǎng)云計(jì)算技術(shù)的具體表現(xiàn)形式。

1.2 基于物聯(lián)網(wǎng)云計(jì)算的遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年慢性病的管理 在傳統(tǒng)健康管理服務(wù)的基礎(chǔ)上運(yùn)用物聯(lián)網(wǎng)云計(jì)算技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)老年慢性病患者的跟蹤、監(jiān)測(cè)、評(píng)估、干預(yù)和管理，強(qiáng)調(diào)了個(gè)體的自主參與，將工作的重心由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到個(gè)人、家庭和社會(huì)〔17〕。通過(guò)身體上的醫(yī)療傳感器采集老年慢性病患者的醫(yī)學(xué)信息，運(yùn)用物聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)健康信息云平臺(tái)，提取有用數(shù)據(jù)進(jìn)行加密分析和處理，當(dāng)身體狀況不佳時(shí)，通知患者采取措施以保證早期監(jiān)測(cè)和預(yù)防〔18〕。

2 基于物聯(lián)網(wǎng)云計(jì)算技術(shù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療在慢病管理的研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

2.1.1 高血壓方面 目前主要通過(guò)遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行健康管理。劉莉等〔19〕對(duì)醫(yī)療條件較差地區(qū)的高血壓患者運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行健康管理進(jìn)行了研究。該研究表明，對(duì)高血壓患者進(jìn)行遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)可及時(shí)獲取心電生理的異常先兆，從而及時(shí)采取預(yù)防措施，縮短診治時(shí)間并能有效減少心血管疾患的發(fā)生。陶紅等〔20〕為了探索高血壓的控制率和達(dá)標(biāo)率，對(duì)基于云平臺(tái)的遠(yuǎn)程無(wú)線實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行了研究，該系統(tǒng)主要以手機(jī)為中心，通過(guò)血壓采集器實(shí)時(shí)收集患者24 h的動(dòng)態(tài)血壓信息，通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)將信息傳送至數(shù)據(jù)庫(kù)，醫(yī)療終端可及時(shí)了解患者24 h血壓的變化情況和高血壓用藥的不良反應(yīng)，從而調(diào)整診療方案并通過(guò)短信、電話等方式監(jiān)督和指導(dǎo)患者。該云平臺(tái)為醫(yī)患提供了可以進(jìn)一步有效溝通的方式，提高了患者的依從性也提高了高血壓病的控制率和達(dá)標(biāo)率。孫永紅等〔21〕則運(yùn)用遠(yuǎn)程健康管理模式對(duì)高血壓患者進(jìn)行了研究，該模式主要通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓計(jì)對(duì)患者進(jìn)行信息監(jiān)測(cè)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、短信、電話等進(jìn)行監(jiān)督。該研究表明，運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療模式提高了患者的生活質(zhì)量和高血壓控制率。

2.1.2 冠心病方面 目前主要通過(guò)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)對(duì)心律失常、冠心病、心衰患者進(jìn)行健康管理〔22〕。特別運(yùn)用生理多參數(shù)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)和影像技術(shù)對(duì)老年慢性病患者進(jìn)行遠(yuǎn)程血壓、血糖、血氧飽和度、睡眠呼吸、立體心電圖等的監(jiān)測(cè)，使患者能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，節(jié)省一定量的醫(yī)療費(fèi)用和降低住院率〔23，24〕。羅世亮等〔25〕將基于物聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)用于社區(qū)的心血管患者，通過(guò)數(shù)據(jù)傳輸采集患者的生理參數(shù)，服務(wù)器收到信息數(shù)據(jù)后通過(guò)數(shù)據(jù)管理軟件進(jìn)行分析再將分析的結(jié)果傳送到數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行更新，而在遠(yuǎn)程終端中醫(yī)生可以根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)信息查閱患者各項(xiàng)指標(biāo)并提出反饋意見(jiàn)，患者可以獲取相關(guān)建議。孫惠萍等〔26〕則對(duì)心血管疾病患者的遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行了臨床應(yīng)用探討，該研究采用組建心血管內(nèi)科遠(yuǎn)程醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)等方式對(duì)冠心病、心瓣膜病等患者進(jìn)行診治。研究表明，運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療可以有效提高基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能和心血管疾病的防治水平。

2.1.3 糖尿病方面 目前主要通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)控對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康管理。陶紅等〔27〕對(duì)2型糖尿病患者通過(guò)實(shí)時(shí)互動(dòng)式遠(yuǎn)程糖尿病管理系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)和管理。通過(guò)給患者配備家用機(jī)和血糖儀等設(shè)備，實(shí)現(xiàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)上傳、檢測(cè)結(jié)果提醒、相關(guān)教育信息傳達(dá)和與遠(yuǎn)程管理者互動(dòng)。由糖尿病專科護(hù)士通過(guò)云平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)控患者的檢測(cè)指標(biāo)，從而進(jìn)行干預(yù)和管理。該方案顯著提高了胰島素治療2型糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率。馮亞坤等〔28〕則運(yùn)用糖尿病U-健康遠(yuǎn)程綜合醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)(UCDC)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康管理，該服務(wù)平臺(tái)包括遠(yuǎn)程監(jiān)控診斷平臺(tái)和教育網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)控診斷平臺(tái)，患者使用智能血糖儀、手機(jī)、平板電腦等方式將用藥情況、血糖值、每日運(yùn)動(dòng)量、攝入量等信息發(fā)送給醫(yī)療終端，醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)師分析數(shù)據(jù)后再通過(guò)手機(jī)、平板電腦反饋指導(dǎo)意見(jiàn)。通過(guò)遠(yuǎn)程健康教育網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，醫(yī)生使用手機(jī)、電腦、微信、QQ等方式為患者傳送文字、圖像、音頻等醫(yī)學(xué)資料，使患者與患者之間、醫(yī)患之間可以達(dá)到信息互通和共享。研究表明，U-健康遠(yuǎn)程綜合管理組的糖化血紅蛋白較自我血糖監(jiān)測(cè)組及常規(guī)組明顯降低，就算是對(duì)于網(wǎng)絡(luò)不熟悉的老年患者也愿意通過(guò)家人的幫助使用便攜式智能設(shè)備。

2.2 國(guó)外研究現(xiàn)狀

2.2.1 高血壓方面 國(guó)外不僅僅對(duì)已經(jīng)確診的高血壓患者運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，服務(wù)對(duì)象還擴(kuò)展到了存在高血壓風(fēng)險(xiǎn)因素的人，服務(wù)范圍也擴(kuò)展到了血壓預(yù)測(cè)。Kwong等〔29〕對(duì)存在高血壓風(fēng)險(xiǎn)因素的人群運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行血壓預(yù)測(cè)。由于存在高血壓風(fēng)險(xiǎn)因素的人并沒(méi)有定期監(jiān)測(cè)血壓的習(xí)慣〔30〕，因此對(duì)其進(jìn)行血壓預(yù)測(cè)并提供早期診治十分重要。該遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)主要通過(guò)測(cè)定患者體重指數(shù)、運(yùn)動(dòng)水平、飲酒量、吸煙狀況、應(yīng)激水平和鹽攝入量水平等來(lái)預(yù)測(cè)血壓，在醫(yī)生遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診時(shí)提供患者的日常健康信息，幫助醫(yī)生預(yù)測(cè)該患者是否存在高血壓的風(fēng)險(xiǎn)因素，從而作出相應(yīng)的診斷和采取治療措施。該研究表明，運(yùn)用此系統(tǒng)預(yù)測(cè)患者的血壓的準(zhǔn)確率高達(dá)90%，為存在高血壓風(fēng)險(xiǎn)因素的患者提供了早期警告，有效降低了高血壓的死亡率。

除此之外，國(guó)外更強(qiáng)調(diào)運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)患者進(jìn)行綜合性的診治，更注重患者自我健康管理意識(shí)的培養(yǎng)。Okurad等〔31〕運(yùn)用遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)研究高血壓患者步行與血壓控制的關(guān)系。該系統(tǒng)可測(cè)量患者與步行相關(guān)的數(shù)據(jù)并通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)傳輸?shù)接?jì)算機(jī)的中央服務(wù)器，最終發(fā)送至醫(yī)療服務(wù)提供商。該研究表明，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)確認(rèn)患者的步行數(shù)，督促患者每天步行10 000步以上可有效控制高血壓患者的血壓并使患者有了自我健康管理的意識(shí)。Omboni等〔32，33〕還運(yùn)用遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(BPT)對(duì)高血壓患者進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)和診斷。BPT可收集患者24 h動(dòng)態(tài)血壓值，中央遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)器接收到受加密傳輸協(xié)議控制的數(shù)據(jù)后進(jìn)行存儲(chǔ)和分析，管理人員將實(shí)時(shí)健康狀況信息提交給醫(yī)生，醫(yī)生可根據(jù)獲取的信息對(duì)患者的治療方案進(jìn)行調(diào)整，提供個(gè)體化服務(wù)，之后通過(guò)傳輸系統(tǒng)(如智能手機(jī)、掌上電腦或平板電腦等)將醫(yī)療報(bào)告和診斷發(fā)送給患者。該研究表明，BPT縮短了診治的距離并使醫(yī)患之間建立了持久和長(zhǎng)期的關(guān)系，有效改善了患者的臨床健康狀況，增強(qiáng)了患者自我健康管理的意識(shí)。

2.2.2 冠心病方面 國(guó)外更加注重遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)患者的一體化服務(wù)，強(qiáng)調(diào)了護(hù)士在遠(yuǎn)程醫(yī)療的重要性。Lamothe等〔34〕首先提出了對(duì)老年心臟衰竭患者的遠(yuǎn)程家庭護(hù)理?；颊叩谋镜乇O(jiān)控系統(tǒng)可連接溫度計(jì)、血壓計(jì)、數(shù)字聽(tīng)診器、脈搏血氧儀、心電監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備。在日常生活中，患者負(fù)責(zé)將測(cè)量的數(shù)據(jù)發(fā)送到社區(qū)服務(wù)的監(jiān)控中心。當(dāng)測(cè)量數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常時(shí)，護(hù)士接收到中央監(jiān)控的警報(bào)響應(yīng)后可幫助醫(yī)生快速調(diào)整治療及制定新的護(hù)理方案?；颊呖赏ㄟ^(guò)電話、網(wǎng)站等平臺(tái)與護(hù)士進(jìn)行聯(lián)系，獲得疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)士對(duì)患者的日常生活通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，提供連續(xù)性的護(hù)理，幫助患者更好地進(jìn)行自我健康管理。

國(guó)外不僅僅運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)患者進(jìn)行診治，還強(qiáng)調(diào)通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行素質(zhì)培訓(xùn)，提高醫(yī)療系統(tǒng)的綜合診治水平。Macedo等〔35〕對(duì)心肌梗死的胸痛患者采取遠(yuǎn)程醫(yī)療的藥物介入治療進(jìn)行了研究，該遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)主要用于臨床討論和冠心病的遠(yuǎn)程診斷：首先，對(duì)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)管理，對(duì)醫(yī)院結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化；其次，患者配備尋呼機(jī)，當(dāng)有不適感時(shí)激活尋呼機(jī)，心臟病學(xué)專家通過(guò)遠(yuǎn)程系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的需求進(jìn)行健康服務(wù)查詢；最后，心臟病?？漆t(yī)生使用遠(yuǎn)程醫(yī)療開(kāi)展臨床研討會(huì)并作出相應(yīng)回應(yīng)，病情嚴(yán)重患者可第一時(shí)間轉(zhuǎn)診到局域網(wǎng)內(nèi)的醫(yī)院并接受纖溶藥物介入治療。研究表明，該系統(tǒng)可有效降低心肌梗死患者的死亡率，減少診治時(shí)間，降低醫(yī)療成本。

2.2.3 糖尿病方面 國(guó)外更加強(qiáng)調(diào)針對(duì)貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)老年糖尿病患者的遠(yuǎn)程醫(yī)療。Wootton〔36〕首先建立起了“亭式無(wú)人”遠(yuǎn)程醫(yī)療健康工作站。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通過(guò)藍(lán)星移動(dòng)軟件，在指定的空間范圍內(nèi)對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)的糖尿病患者進(jìn)行視頻通話、診療和護(hù)理。該研究表明，使用此健康工作站可有效監(jiān)測(cè)偏遠(yuǎn)地區(qū)患者的血糖，醫(yī)護(hù)人員可及時(shí)獲得患者信息并作出準(zhǔn)確判斷，患者可以得到及時(shí)的診治。Horton等〔37〕隨后針對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行健康管理。使門(mén)診眼科醫(yī)生使用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控，運(yùn)用可視閃光攝影系統(tǒng)和激光掃描眼檢系統(tǒng)，存儲(chǔ)和傳送實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)、圖片、視頻等。該研究顯示，使用遠(yuǎn)程醫(yī)療可跨越醫(yī)患之間的時(shí)空限制，運(yùn)用電子通訊設(shè)備和云平臺(tái)系統(tǒng)加強(qiáng)醫(yī)患之間的信息交流，提高病人的臨床健康狀況，有效性控制糖尿病患者的血糖〔38〕。

除此之外，國(guó)外更加注重綜合診治和患者自我管理意識(shí)的培養(yǎng)。Konstantinidis等〔39，40〕建立起了一個(gè)基于物聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的適合所有對(duì)象的健身云平臺(tái)(FFA)。FFA通過(guò)不同控制器將醫(yī)療測(cè)量數(shù)據(jù)(如血糖值、心率)傳送至云平臺(tái)，該平臺(tái)可自行判定老年糖尿病患者血糖值是否在適當(dāng)水平并以游戲的方式激勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)，從而提高老年人的自我健康意識(shí)。之后在FFA云平臺(tái)的基礎(chǔ)上又建立起了可擴(kuò)展通訊的協(xié)議服務(wù)器(XMPP)。醫(yī)療設(shè)備通過(guò)XMPP服務(wù)器將測(cè)量和收集的信息與疾病管理服務(wù)器相連，通過(guò)訪問(wèn)一個(gè)時(shí)空-時(shí)序模型組成的人工智能系統(tǒng)將云計(jì)算搜集的數(shù)據(jù)傳送到中央系統(tǒng)，從而提供個(gè)性化健康生活方式的建議，提升老年人的健康管理意識(shí)。研究表明，與傳統(tǒng)醫(yī)療相比，遠(yuǎn)程醫(yī)療更有效的改善了糖尿病患者的治療效果，特別是在針對(duì)2型糖尿病患者的血糖控制和服藥依從性的監(jiān)控中效果明顯〔41〕。

3 加快我國(guó)慢性病遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的建議

3.1 加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村貧困地區(qū)慢性病患者的關(guān)注 研究表明，在低收入的農(nóng)村地區(qū)，老年慢性病患者由于經(jīng)濟(jì)水平的限制沒(méi)有得到及時(shí)的治療和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，使得其病情惡化迅速，形成了惡性循環(huán)〔42〕。因此，首先應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村貧困地區(qū)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的培養(yǎng)，對(duì)其進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)，為農(nóng)村貧困地區(qū)老年慢性病患者提供更好的基本醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、保健等服務(wù)。其次，政府應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源的資金投入，引導(dǎo)企業(yè)對(duì)貧困地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行投資。最后，研發(fā)針對(duì)農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療援助系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程急救、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程預(yù)約掛號(hào)、遠(yuǎn)程管理為一體的體系。建立農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息平臺(tái)和農(nóng)民電子健康檔案，針對(duì)貧困地區(qū)糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病的患者提供疾病治療和控制，提高農(nóng)村危重病人搶救成功率。

3.2 實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的公共衛(wèi)生服務(wù) 在韓國(guó)，遠(yuǎn)程醫(yī)療已經(jīng)發(fā)展了20余年，已有了247個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)中心〔43〕。從最初的醫(yī)院擴(kuò)展到家庭、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，從為高血壓糖尿病住院患者提供保健服務(wù)擴(kuò)展到為體弱的家庭社區(qū)老年慢病患者提供遠(yuǎn)程監(jiān)控服務(wù)，遠(yuǎn)程服務(wù)也擴(kuò)展到藥物管理、營(yíng)養(yǎng)管理和生活方式輔導(dǎo)方面?？梢?jiàn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)范圍越來(lái)越廣泛，服務(wù)對(duì)象也越來(lái)越多樣。在中國(guó)，遠(yuǎn)程醫(yī)療雖然已在經(jīng)濟(jì)條件發(fā)展較好的地區(qū)已經(jīng)開(kāi)始試點(diǎn)，但仍未實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療普及。因此，政府應(yīng)加大對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)的資金投入，提供基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的衛(wèi)生保健服務(wù)，更好地滿足居民衛(wèi)生健康需求。同時(shí)，政府還應(yīng)完善我國(guó)醫(yī)療保障制度，建立多元主體的醫(yī)療救助模式，為老年人提供長(zhǎng)期的護(hù)理保險(xiǎn)，從而讓更多的老年人得到及時(shí)的診治。

3.3 重視護(hù)士在遠(yuǎn)程醫(yī)療中的作用 遠(yuǎn)程醫(yī)療可監(jiān)測(cè)慢性病患者早期惡化的跡象，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者臨床狀態(tài)的實(shí)時(shí)評(píng)估和專家會(huì)診治療等〔44〕。國(guó)外在遠(yuǎn)程醫(yī)療的運(yùn)用中更加倡導(dǎo)增強(qiáng)患者的自我健康管理能力，而我國(guó)在遠(yuǎn)程醫(yī)療中患者更多處于被動(dòng)狀態(tài)。因此，為了提高患者的自我健康管理能力，護(hù)士作為健康宣教的提供者，根據(jù)臨床需求對(duì)老年慢性病患者提供健康教育和支持非常重要。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，微博直播，微信公眾號(hào)，微信運(yùn)動(dòng)等媒體平臺(tái)的出現(xiàn)，護(hù)士可利用決策支持軟件對(duì)患者進(jìn)行管理干預(yù)和健康宣教。如對(duì)于老年高血壓患者，?？谱o(hù)士組建一個(gè)團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用微信運(yùn)動(dòng)計(jì)步功能對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，組建微信群定時(shí)傳送疾病相關(guān)知識(shí)和提醒患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等，最終實(shí)現(xiàn)以微信運(yùn)動(dòng)計(jì)步為平臺(tái)，以微信群為健康宣教媒介的遠(yuǎn)程團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式。

3.4 構(gòu)建物聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)安全體系 老年慢性病遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)雖然在快速發(fā)展，但目前以各種高科技信息和通信技術(shù)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)缺乏一個(gè)適當(dāng)?shù)陌踩蚣堋?5，46〕。為了保護(hù)患者的隱私應(yīng)創(chuàng)造一個(gè)安全的物聯(lián)網(wǎng)環(huán)境，通過(guò)構(gòu)建物聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的安全性體系，對(duì)設(shè)備身份、用戶身份、訪問(wèn)過(guò)程進(jìn)行驗(yàn)證，對(duì)老年慢性病患者提供具有保密性、完整性、實(shí)用性、身份驗(yàn)證、不可否認(rèn)性、隱私性的信息〔27〕。首先，限制只有授權(quán)的設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)和用戶通過(guò)認(rèn)證后才能在感知層、網(wǎng)絡(luò)層和應(yīng)用層之間使用信息。其次，通過(guò)認(rèn)證、加密和安全通道對(duì)用戶要求保護(hù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行完整性傳輸，在直接與病人生活相關(guān)的敏感設(shè)備和服務(wù)上建立保護(hù)系統(tǒng)。最后，在遠(yuǎn)程訪問(wèn)控制中為滿足流動(dòng)性和及時(shí)性等要求應(yīng)考慮多因素的醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人秘密未經(jīng)同意不能被公開(kāi)。

4 小 結(jié)

伴隨人口老齡化日趨加重，老年慢性病發(fā)病率越來(lái)越高，各種新的醫(yī)療服務(wù)正在蓬勃發(fā)展，特別是與物聯(lián)網(wǎng)云計(jì)算技術(shù)相結(jié)合的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)得到了關(guān)注和重視。近幾年，國(guó)外關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的研究中更強(qiáng)調(diào)了對(duì)偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的服務(wù)，更加注重患者自我健康意識(shí)的提升和護(hù)士在遠(yuǎn)程醫(yī)療中的地位。國(guó)內(nèi)關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的研究相對(duì)比較局限，由于資金的限制、相關(guān)知識(shí)的缺乏等因素，多在經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，患者在整個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療過(guò)程中更多的處于被動(dòng)狀態(tài)，沒(méi)有從觀念上進(jìn)行轉(zhuǎn)變，患者信息的安全性沒(méi)有得到可靠保障。因此，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的重視，加大政府資金的投入，發(fā)揮護(hù)士在遠(yuǎn)程醫(yī)療中的作用，加強(qiáng)我國(guó)物聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療安全體系建設(shè)，提高我國(guó)全民醫(yī)療水平是我們共同努力的方向和目標(biāo)。

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〔2016-12-01修回〕

(編輯 郭 菁)

2016年國(guó)家社科基金立項(xiàng)課題(16XSH017);2016年地方高校國(guó)家級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目(201610632006)

鞠 梅(1963-)，女，碩士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年護(hù)理和慢性病管理方向研究。

張寶露(1992-)，女，碩士，主要從事老年護(hù)理和慢性病管理研究。

R2

A

1005-9202(2017)11-2835-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.105