電話隨訪對老年下肢動脈硬化閉塞癥患者行介入治療術(shù)后服藥依從性和療效的影響

張 晶 秦 悅 王紅偉 鞠桂萍

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院血管外科，吉林 長春 130021)

電話隨訪對老年下肢動脈硬化閉塞癥患者行介入治療術(shù)后服藥依從性和療效的影響

張 晶 秦 悅 王紅偉 鞠桂萍

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院血管外科，吉林 長春 130021)

目的 探討電話隨訪對老年下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)患者行介入治療術(shù)后服藥依從性和治療效果的影響。方法 將2014年1～12月收治的96例老年下肢動脈支架術(shù)后患者設(shè)為對照組，2015年1～12月收治的109例老年動脈支架術(shù)后患者設(shè)為觀察組。對照組患者出院后按常規(guī)進(jìn)行出院指導(dǎo)，并告知定期來院復(fù)查。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，出院后1 w、1、3、6個(gè)月給予電話隨訪。比較兩組服藥依從性、按時(shí)復(fù)診率、生活方式(吸煙、飲酒、運(yùn)動)是否健康、血壓、血糖、血脂控制情況及再住院率。結(jié)果 觀察組患者服藥依從性和按時(shí)復(fù)診率明顯高于對照組，再住院率和再吸煙率低于對照組(均P<0.05)。結(jié)論 電話隨訪能提高老年ASO患者支架術(shù)后服藥依從性，提高治療效果。

電話隨訪；下肢動脈支架；介入治療；服藥依從性

下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)是最常見的外周動脈疾病(PAD)的一種。泛太平洋血管協(xié)助組織(TASC) 公布的一項(xiàng)PAD 調(diào)查結(jié)果顯示，65～69 歲的男性人群PAD 發(fā)病率為10.6%，而在75～70歲人群的發(fā)病率高達(dá)23.3%〔1〕。近年來由于不良生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)改變、人口老齡化和伴發(fā)慢性疾病的影響，周圍血管疾病的發(fā)病率逐年升高〔2〕。采用腔內(nèi)介入治療ASO患者也越來越多，特別是老年患者，常常伴有其他系統(tǒng)疾病，不能耐受開刀等較大的創(chuàng)傷，介入治療以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床工作中廣泛應(yīng)用。但是介入治療即支架植入術(shù)后仍存在再狹窄或血栓形成的可能，造成患者再次住院，嚴(yán)重的還需再行介入治療甚至截肢。再住院的很大一部分原因是術(shù)后抗凝藥物服用不規(guī)范，特別是老年患者，記性較差，漏服、少服現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。生活方式不健康，如出院后仍然吸煙、飲酒、不運(yùn)動等。血壓、血糖、血脂也控制不良。本文旨在探討電話隨訪對老年患者術(shù)后服藥依從性及治療療效的影響。

1 資料與方法

1.1 對象 將2014年1～12月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院血管外科行下肢動脈支架的96例作為對照組，2015年1～12月行下肢動脈支架的109例作為觀察組。觀察組男96例，女13例，年齡60～80〔平均(62.15±9.94)〕歲。對照組男82例，女14例，年齡60～79歲〔平均(64.10±9.33)〕歲。觀察組和對照組有吸煙史85 vs 72例，合并高血壓82 vs 27例，合并糖尿病75 vs 68例，合并冠心病16 vs 15例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行CTA檢查診斷為ASO，年齡>60歲；(2)首次行下肢動脈支架，且成功者；(3)術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)患者精神狀態(tài)良好，且有良好的溝通能力，可用電話聯(lián)絡(luò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的其他器官功能損害，或是慢性疾??；(2)既往精神病史或無法溝通、認(rèn)知障礙者。

1.2 出院指導(dǎo)方法 兩組均接受常規(guī)的出院指導(dǎo)，包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)等。從入院第1天責(zé)任護(hù)士就根據(jù)健康宣教計(jì)劃單對每個(gè)患者給予宣教，健康宣教貫穿于整個(gè)住院過程中。對照組出院時(shí)主管醫(yī)生給予出院診斷書，寫明后續(xù)的治療及用藥。責(zé)任護(hù)士給予出院宣教單，寫明復(fù)查時(shí)間及出院后的注意事項(xiàng)。

1.3 電話隨訪方法

1.3.1 電話隨訪小組的培訓(xùn) 電話隨訪小組由6名成員組成，包括副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，護(hù)士4名，護(hù)士均具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，且在臨床一線從事過責(zé)任護(hù)士職務(wù)。其中1名護(hù)士負(fù)責(zé)督導(dǎo)及檢查。其他3名負(fù)責(zé)評估指導(dǎo)及出院后電話隨訪工作。小組成員具有良好的溝通及表達(dá)能力。

1.3.2 電話隨訪的實(shí)施 在患者出院前1～2 d，由電話隨訪小組完成資料的收集，登記姓名、性別、年齡、住院號、支架植入部位、數(shù)量、出院時(shí)間、術(shù)后口服用藥情況、患者本人及同居住人的電話號碼。同時(shí)宣教出院后的飲食、運(yùn)動、遵醫(yī)囑用藥等。指導(dǎo)患者建立并記錄自我監(jiān)測日記?；颊叱鲈汉? w、1、3、6個(gè)月各給予一次電話隨訪，內(nèi)容包括：(1)是否吸煙、飲酒。反復(fù)強(qiáng)調(diào)戒煙的必要性及煙中尼古丁能導(dǎo)致動脈血管的閉塞。(2)飲食：評估患者出院后是否健康飲食，能否做到低鹽低脂，囑患者多食富含維生素及粗纖維食物，避免食用高膽固醇及高脂肪食品，例如豬手、油炸食品等。(3)運(yùn)動：是否進(jìn)行運(yùn)動。運(yùn)動的頻次及方式，運(yùn)動后有無不良反應(yīng)等。(4)服藥：是否遵醫(yī)囑服用抗血小板、降脂等藥物，強(qiáng)調(diào)口服抗血小板及他汀類降脂藥物的重要性。詢問有無漏服、少服現(xiàn)象發(fā)生，怎樣避免漏服，對依從性差的患者查找原因，分析原因，與家屬督促其遵醫(yī)行為。對記性差的患者，指導(dǎo)家屬為其定鬧鐘以示提醒。詢問服用抗凝藥后有無牙齦、口腔、黏膜出血征象，有無皮下紫癜、瘀血等。如有出血征象立即去醫(yī)院就診，避免嚴(yán)重出血事件的發(fā)生。(5)血壓、血糖、血脂控制情況。評估患者，對血壓控制不良者給予用藥指導(dǎo)，血糖高者給予飲食及胰島素注射指導(dǎo)。囑患者定期監(jiān)測血脂。遵醫(yī)囑服用降脂藥物。(6)心理方面：與患者及家屬溝通，了解患者的心理，發(fā)現(xiàn)異常情緒及時(shí)疏導(dǎo)患者，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。(7)提醒患者定期返回醫(yī)院復(fù)查。

1.3.3 電話隨訪的改進(jìn) 隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)患者依從性差者，增加電話隨訪頻次，同時(shí)也鼓勵患者電話咨詢或門診復(fù)診?；颊弑救瞬唤与娫捳呖纱蛲幼∪说碾娫?。每次電話隨訪后都對隨訪效果進(jìn)行評價(jià)，改進(jìn)提問方式，講授方法及內(nèi)容，通俗易懂，使患者易于接受。根據(jù)病情指導(dǎo)患者自我護(hù)理及監(jiān)測。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 服藥依從性 評價(jià)出院后6個(gè)月兩組藥物治療依從性。根據(jù)是否按醫(yī)囑服藥分為完全依從、部分依從、不依從3類。完全依從為能遵醫(yī)囑服藥無漏服、少服現(xiàn)象，部分依從為有漏服、少服現(xiàn)象，不依從為擅自停用一種或幾種藥物。

1.4.2 按時(shí)復(fù)診率、再住院率、再吸煙率 評價(jià)出院后6個(gè)月是否到正規(guī)醫(yī)院復(fù)診，6個(gè)月內(nèi)是否再次住院，既往吸煙患者出院后是否再次吸煙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組出院6個(gè)月后服藥依從性比較 觀察組完全依從者〔102例(93.5%)〕明顯高于對照組〔77例(80.2%)，χ2=8.272,P=0.016〕。部分依從4例(3.7%) vs 10例(1.4%)，不依從3例(2.8%) vs 9例(9.4%)。

2.2 兩組出院6個(gè)月后按時(shí)復(fù)診率、再住院率、再吸煙率比較 觀察組按時(shí)復(fù)診率高于對照組〔85例(78.0%) vs 42例(33.3%)〕，再住院率〔3例(2.8%) vs 10例(10.4%)〕、再吸煙率〔23例(27.1%) vs 42例(58.3%)〕低于對照組(χ2=41.533,5.048,15.716,均P<0.05)。

3 討 論

ASO是一種較為常見的動脈閉塞性疾病，嚴(yán)重者可以截肢甚至死亡。血管腔內(nèi)治療因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近20年來獲得迅速推廣〔3〕。特別是針對于老年患者。王洪劍〔6〕等表明術(shù)后抗凝及抗血小板用藥對腔內(nèi)治療的中遠(yuǎn)期效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后的抗凝及抗血小板治療對于預(yù)防血管移植物的再次狹窄有重要意義〔5〕。本研究表明電話隨訪可以提高老年下肢動脈支架術(shù)后患者服藥的依從性。患者服藥依從性差的主要原因是未能意識到抗血小板治療的重要性，年齡偏大患者記性較差，或伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有漏服、少服情況發(fā)生。因此電話隨訪時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)用藥的重要性，怎樣避免漏服、少服或補(bǔ)救措施，給予用藥指導(dǎo)及不良反應(yīng)的監(jiān)測。使患者充分意識到服藥的意義及重要性。避免因藥物因素導(dǎo)致支架的堵塞或再狹窄。

吸煙對外周血管的危害極大，是心腦血管危害的2倍。吸煙更易患ASO〔6〕?；颊哂捎谑艿郊膊〉睦_及在住院期間通過護(hù)士的宣教及家人的勸導(dǎo)，戒煙意愿也較強(qiáng)烈，戒煙一段時(shí)間。出院后，由于手術(shù)治療患者的臨床癥狀減輕，加之出院后接觸到之前的煙民，被動的吸二手煙或直接又重新吸煙。電話隨訪可以直接勸導(dǎo)患者，不斷地監(jiān)督患者，同時(shí)宣教患者二手煙或直接吸煙一樣危害血管健康。使患者基于自身健康戒煙，達(dá)到徹底戒煙，降低再吸煙率。同時(shí)復(fù)診對于下肢動脈支架患者也十分必要，通過血管超聲或造影了解動脈血管的血流及支架是否狹窄。電話隨訪能提醒患者按時(shí)復(fù)診，提高復(fù)診率，降低再住院率。這與Jayakody等〔7〕的研究一致。

電話隨訪是新形勢下開展的一種開放式、延伸式的健康教育形式，豐富了整體護(hù)理的內(nèi)涵，是服務(wù)范圍從醫(yī)院拓展到患者的家庭。利用電話對病人的病情變化、康復(fù)情況、心理狀態(tài)等實(shí)施指導(dǎo)與監(jiān)督，在醫(yī)護(hù)人員與病人及家庭成員之間建立的互動，是最容易及實(shí)施的一種延續(xù)護(hù)理方法。電話隨訪經(jīng)濟(jì)、方便、快捷、實(shí)用且易于被患者接受，可以控制癥狀及預(yù)防并發(fā)癥，提高依從性，改善自護(hù)行為。

1 Norgren L,Hiatt WR,Dormandy JA,etal.Inter-society consensis for the management of peripheral arterial disease ( TASC Ⅱ)〔J〕.Eur J Vasc Endovasc Surg，2007;33(1)：S1-75.

2 符偉國，劉震杰.再談下肢動脈硬化閉塞癥的治療策略——基于TASC Ⅱ PAD的診斷治療指南〔J〕.中國血管外科雜志(電子版)，2009;1(2)：70-5.

3 馬天宇，谷涌泉，郭連瑞，等.下肢動脈硬化閉塞癥外科治療方法的比較及預(yù)后：單中心十年經(jīng)驗(yàn)〔J〕.中華外科雜志，2015;53(4)：305-9.

4 王洪劍，鄧 剛，秦永林，等.球囊擴(kuò)張或(和)支架植入術(shù)治療股淺動脈狹窄或閉塞的中遠(yuǎn)期療效〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2012;21(10)：810-5.

5 van der Loo B，Braun J，Koppensteiner R.On-treatment function testing of platelets and long-term outcome of patients with peripheral arterial disease undergoing transluminal angioplasty 〔J〕.Eur J Vasc Endovasc Surg，2011;42(6)：809-16.

6 凌鳳姣，鐘建平，程玉玲，等.下肢動脈硬化閉塞癥患者吸煙狀況及認(rèn)知程度調(diào)查〔J〕.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013;34(16)：39-41.

7 Jayakody A，Bryant J，Carey M，etal.Effectiveness of interventions utilising telephone follow up in reducing hospital readmission within 30 days for individuals with chronic disease：a systematic review〔J〕.BMC Health Ser Res，2016;16(1):403.

〔2016-11-13修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

鞠桂萍(1962-)，女，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理學(xué)研究。

張 晶(1985-)，女，護(hù)師，主要從事外周血官疾病臨床護(hù)理。

R9

A

1005-9202(2017)11-2786-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.084