國內(nèi)外社區(qū)居家養(yǎng)老模式現(xiàn)況

王晶晶 葛高琪 郭翼天 張秀敏

(吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 長春 130021)

國內(nèi)外社區(qū)居家養(yǎng)老模式現(xiàn)況

王晶晶 葛高琪 郭翼天 張秀敏1

(吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 長春 130021)

社區(qū)居家養(yǎng)老模式；老齡化

全球老齡化影響著世界上每一個國家〔1〕，2008年世界人口前景估計(jì)指出全球老齡化將持續(xù)到2050年。全球老齡化的日益加劇將會導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)需求增加。目前我國家庭結(jié)構(gòu)核心化、小型化，老人空巢化、高齡化，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老觀念日漸減弱，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位總體不足〔2〕等多方面問題的出現(xiàn)，以前的養(yǎng)老模式已經(jīng)不適合現(xiàn)在的生活模式〔3〕，集傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老二者優(yōu)勢的社區(qū)居家養(yǎng)老由此產(chǎn)生。我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)剛剛開展，與發(fā)達(dá)國家存在差距。

1 社區(qū)居家養(yǎng)老模式

在我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的定義目前尚無統(tǒng)一的界定。章曉懿等〔4〕認(rèn)為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是把家庭作為核心、社區(qū)作為依托、專業(yè)化服務(wù)機(jī)構(gòu)作為載體，通過政府購買服務(wù)、非政府組織實(shí)體承辦、社會參與的運(yùn)作方式，運(yùn)用上門、鄰里互助或日托等服務(wù)形式，為老人提供醫(yī)療保健、生活照料、心理慰藉等內(nèi)容的社會化服務(wù)。在國外通常把社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)稱為老年人社區(qū)照顧，有不同的含義：老人不離開生活的社區(qū)環(huán)境，借助社區(qū)外的人力資源為老人提供生活服務(wù)；發(fā)動本社區(qū)的人力資源應(yīng)用社區(qū)支持體系為老人提供生活服務(wù)〔5〕。社區(qū)居家養(yǎng)老避免老人離開社區(qū)的同時又獲得長期照護(hù)〔6〕，整合社會資源，節(jié)省人力物力。

20世紀(jì)70年代，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的熱潮在美國開始消退，養(yǎng)老院數(shù)目減少，越來越多的老人選擇社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)〔7〕。Kane等〔8〕甚至認(rèn)為應(yīng)減少機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的費(fèi)用支出促進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展。在現(xiàn)代化、工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化的背景下，我國多數(shù)學(xué)者把社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)視為文化和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的產(chǎn)物，同國外由側(cè)重于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老向重視居家養(yǎng)老過渡、促進(jìn)社會化養(yǎng)老的趨勢一致，是各國應(yīng)對全球老齡化政策體系的有機(jī)組成〔9～13〕。

1.1 多元形式、各具特色的中國社區(qū)居家養(yǎng)老模式 在我國現(xiàn)存的養(yǎng)老資源條件下，居家養(yǎng)老已變成養(yǎng)老的首選〔14〕。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以婦女、兒童、老年人、貧困居民等為服務(wù)重點(diǎn)，以主動服務(wù)、上門服務(wù)為主，開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)(六位一體)〔15〕。為緩解人口老齡化帶來的壓力，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六位一體功能，我國各地開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)，普遍采用政府購買服務(wù)、非政府組織實(shí)體承辦、社會參加的運(yùn)作方式。在服務(wù)對象、服務(wù)提供方式、資金來源及服務(wù)內(nèi)容方面具有共同特點(diǎn)。服務(wù)對象方面基本按照老人的年齡、收入、健康狀況等個體差異區(qū)別對待，服務(wù)內(nèi)容基本覆蓋生活照料、精神慰藉等方面，資金主要來源于財政補(bǔ)貼和社會捐贈籌集等。我國目前主要有以下幾種模式。

(1)走服務(wù)綜合性、管理規(guī)范化的發(fā)展之路——以上海為例。上海是我國人口老齡化程度最為嚴(yán)重的城市，經(jīng)過區(qū)域試點(diǎn)、深入探索、逐步推廣3個層次來開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)〔16〕。上海市在服務(wù)老人、資金來源、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行明確的規(guī)定，使管理走向了規(guī)范化。上海市政府構(gòu)建了 “區(qū)-街道-社區(qū)”三級管理體制，使用購買服務(wù)的方法，把相關(guān)服務(wù)托付給社區(qū)，通過服務(wù)券的方式供給相關(guān)服務(wù)〔17〕。針對不同的老人上門實(shí)施評估，根據(jù)不同的評估結(jié)果發(fā)放不同等級的“服務(wù)券”，提供不同程度的幫助，依托社區(qū)供給綜合性服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化的管理是上海模式的主要特點(diǎn)，對國內(nèi)社區(qū)居家養(yǎng)老未來的發(fā)展有一定程度的引領(lǐng)作用。

(2)凸顯志愿者作用——以武漢為例。面對空巢老人養(yǎng)老問題，武漢市呼吁社區(qū)志愿者與空巢老人結(jié)對子，供給精神慰藉、照料陪護(hù)等服務(wù)，全面發(fā)揮社區(qū)志愿者的作用。最具特色的是武漢市百步亭花園社區(qū)，以各居委會為單位，以服務(wù)隊(duì)的形式進(jìn)行服務(wù)活動。同時建立65歲以上老人的詳細(xì)信息檔案，為開展結(jié)對服務(wù)提供依據(jù)。志愿者這個社會元素在武漢百步亭模式中起到了重要作用，以周邊鄰里關(guān)系為樞紐，為空巢老人帶來人性化的關(guān)懷服務(wù)〔2〕。

(3)走三社聯(lián)動之路——以江蘇無錫為例。江蘇無錫莫家莊社區(qū)針對低齡退休、空巢、孤寡、殘疾等老人，依托居家互助服務(wù)中心，開展“耆”樂同伴互助服務(wù)項(xiàng)目，為社區(qū)老年群體提供專業(yè)的服務(wù)。組織低齡健康老人幫助高齡、空巢、殘疾、孤寡老人的同時并與其結(jié)對，發(fā)揮社區(qū)、社工及社會組織“三社”資源分享作用，通過“三社聯(lián)動”機(jī)制推進(jìn)綜合性、專業(yè)性養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展〔18〕。

(4)走自我管理之路——以深圳市為例。深圳市桃源社區(qū)模式把社區(qū)動員體系作為基礎(chǔ)，健康管理團(tuán)隊(duì)成員作為服務(wù)主體，自我健康管理協(xié)會作為核心，從老人養(yǎng)老服務(wù)需求入手，通過評估老人整體情況，為老人供給針對性的養(yǎng)老服務(wù)，提升家庭成員的照顧能力及老人自我健康管理能力，創(chuàng)建創(chuàng)新型社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系〔19〕。

1.2 護(hù)理保險與家庭福利結(jié)合——日本主要模式 日本重視家庭養(yǎng)老的作用，2000年日本政府運(yùn)行護(hù)理保險制度，提倡老人回歸家庭，回歸社區(qū)〔20〕。要求40歲以上的國民強(qiáng)制交付護(hù)理保險金，65歲后接受相關(guān)服務(wù)，護(hù)理保險是強(qiáng)制性醫(yī)療保險。日本老人居家養(yǎng)老的資金主要來自家庭贍養(yǎng)和經(jīng)濟(jì)支持。日本居家養(yǎng)老的特色是多元化服務(wù)。在服務(wù)內(nèi)容方面，推進(jìn)家庭照護(hù)、醫(yī)療、保健和福利一體化是日本養(yǎng)老制度的基本特點(diǎn)〔21〕。

1.3 醫(yī)療照顧和社區(qū)服務(wù)結(jié)合——美國主要模式 美國政府認(rèn)為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)具有積極意義〔22〕，采取醫(yī)療照顧和社區(qū)服務(wù)相結(jié)合的方式開展社區(qū)居家養(yǎng)老。在老年醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，又制定了綜合性老年健康護(hù)理計(jì)劃(PACE)計(jì)劃，要求參與者必須是居住在PACE服務(wù)區(qū)內(nèi)、>55歲、被相關(guān)機(jī)構(gòu)判定為體弱多病，適宜入住護(hù)理院的老人。美國的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還包括成人日間照顧、老人志愿者服務(wù)、護(hù)理服務(wù)以及日常生活等。醫(yī)療保險提供的救助資金為項(xiàng)目資金主要來源。自然退休社區(qū)模式、村莊養(yǎng)老模式和校屬退休社區(qū)模式為新型社區(qū)居家養(yǎng)老模式，老人可以遠(yuǎn)離冷冰冰的機(jī)構(gòu)設(shè)置，留在自己的家園和社區(qū)里養(yǎng)老，不再是服務(wù)被動的接受者，而是主動接受服務(wù)，還可能向他人提供支持和服務(wù)〔23〕。

1.4 中央公積金和社會參與結(jié)合——新加坡主要模式 新加坡主要采取中央公積金和社會參與相結(jié)合的方式開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，以中央公積制度為基礎(chǔ)，輔以政府投入，運(yùn)用各項(xiàng)稅收的優(yōu)惠，財政進(jìn)行支持幫助，個人、家庭、社區(qū)都盡自己的責(zé)任，構(gòu)成全社會參與的養(yǎng)老制度。同時加強(qiáng)對全民家庭觀念的培養(yǎng)，鼓勵當(dāng)代年輕人親自照顧老人、贍養(yǎng)父母。新加坡將托老所和托兒所巧妙地連結(jié)在一起，對老人和兒童采取集中管理方式，成立了“三合一家庭中心”，適應(yīng)社會向前發(fā)展的需要，同時減輕了年輕人贍養(yǎng)老人、撫養(yǎng)兒女的壓力，也滿足了大部分老人的精神需求〔20〕。

1.5 國家福利和自治團(tuán)體結(jié)合——瑞典主要模式 在瑞典，國家完全承擔(dān)贍養(yǎng)、照料老人的義務(wù)，目前已經(jīng)創(chuàng)立了較系統(tǒng)的社會化養(yǎng)老制度，提供福利家政，在一定程度上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了按需分配。服務(wù)計(jì)劃由地方自治團(tuán)體負(fù)責(zé)制定，不僅提供福利性住宅，而且供給家庭上門入戶服務(wù)。各地政府供給的家政服務(wù)具有福利性質(zhì)，但仍要收取部分費(fèi)用，收取費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)以老人的實(shí)際收入為依據(jù)，遠(yuǎn)低于市場服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)〔20〕。

2 小 結(jié)

世界范圍內(nèi)養(yǎng)老方式正逐漸由機(jī)構(gòu)養(yǎng)老向社區(qū)居家養(yǎng)老轉(zhuǎn)變，美國高達(dá)96.3%的老人選擇居家養(yǎng)老，英國高達(dá)95.5%，日本高達(dá)98.6%〔24〕。我國除了上述的城市試點(diǎn)開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)之外，還有南京鼓樓區(qū)“心貼心”老年服務(wù)中心〔25〕、大連沙河口區(qū)“居家養(yǎng)老院”〔25〕、寧波海曙區(qū)“星光敬老協(xié)會”〔25〕、甘肅省會蘭州市城關(guān)區(qū)“虛擬養(yǎng)老院”〔25〕、企業(yè)型社區(qū)養(yǎng)老〔26〕、高校社區(qū)養(yǎng)老等社區(qū)居家模式的探索〔27〕。但總體來說我國社區(qū)居家養(yǎng)老模式還處于發(fā)展階段，仍然存在許多運(yùn)行障礙〔28〕。

國外的社區(qū)居家養(yǎng)老法律法規(guī)較健全，經(jīng)營制度較完善。政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)了以人為本提供全方位、多層次的照護(hù)目標(biāo)。我國目前未富先老的現(xiàn)狀定會給未來養(yǎng)老事業(yè)造成沉重的負(fù)擔(dān)?；谖覈幕緡?，實(shí)現(xiàn)全面福利性養(yǎng)老面臨著很多困難，我國可以參考借鑒發(fā)達(dá)國家的養(yǎng)老理念和管理模式，發(fā)揮我國各地特色優(yōu)勢，開展商業(yè)保險、政府補(bǔ)助和老人支出少量費(fèi)用相結(jié)合的模式的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)仍值得進(jìn)一步探討。

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〔2016-05-04修回〕

(編輯 袁左鳴)

吉林省科技廳軟科學(xué)項(xiàng)目(No.20150418058FG)

郭翼天(1986-)，男，住院醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。

王晶晶(1991-)，女，碩士在讀，主要從事老年和社區(qū)護(hù)理研究。

R-1

A

1005-9202(2017)05-1277-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.109

1 吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院