喘證常用藥對舉要

王保芹李澤庚△范春雷童佳兵

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥230031）

喘證常用藥對舉要

王保芹1李澤庚1△范春雷1童佳兵2

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥230031）

對藥又稱藥對，系用相互依賴、相互制約，以增強(qiáng)療效的兩味藥組方治病。韓明向教授在杏林耕耘數(shù)十載，臨床經(jīng)驗豐富，現(xiàn)總結(jié)其治療喘證常用藥對經(jīng)驗，探討麻黃與杏仁、細(xì)辛與五味子、桑白皮與地骨皮、葶藶子與蘇子、補(bǔ)骨脂與蛤蚧、巴戟天與淫羊藿6組藥對的臨床應(yīng)用。

喘證 對藥 臨床應(yīng)用 韓明向

韓明向教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)師承博士研究生導(dǎo)師，為國家級名老中醫(yī)全國第2、4、5批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，安徽省國醫(yī)名師，在中醫(yī)領(lǐng)域辛勤耕耘近50載，韓教授治療喘證臨床經(jīng)驗豐富、療效卓著，現(xiàn)總結(jié)其常用對藥治療喘證經(jīng)驗，以飧同道。

喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥為臨床特征的病證［1］。韓教授認(rèn)為喘證多屬于肺腎兩虛，或兼痰濁，常伴瘀血［2］。其病機(jī)總由氣機(jī)升降失常所致。喘證有虛實之分，如《景岳全書·喘促》篇言“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也”。實喘責(zé)之于肺，凡外邪、痰濁、肝郁氣逆，使邪壅于肺，宣降不利，均可致喘；虛喘責(zé)之于肺腎二臟，凡陽氣不足，陰精虧耗，以致肺腎之氣失于攝納而上逆，則可致喘［3］?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中所言的“上氣”即是指氣喘、肩息、不能平臥的證候，亦包括“喉中水雞聲”的哮病和“咳而上氣”的肺脹。韓明向教授認(rèn)為，喘證遷延難愈的根源多責(zé)之于痰飲內(nèi)伏，臨證善用溫陽化飲之法治療肺系疾?。?］。對藥又稱藥對，是中藥的一種特殊配伍形式，其組成以兩味藥配對居多，對藥使用得當(dāng)，可使藥物之間相互制約、互相協(xié)同，又各司其職，并可產(chǎn)生與原藥不同的新功效，降低毒副反應(yīng)，適應(yīng)復(fù)雜病情，收到桴鼓之效［5］。

1 麻黃、杏仁

麻黃為麻黃科植物草麻黃、中麻黃或木賊麻黃的草質(zhì)莖，味辛微苦，性溫，《珍珠囊》言麻黃“苦、甘。陰中之陽。入手太陰”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言“麻黃發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣”。該藥長于升散，宣通肺氣，為治療肺氣壅遏所致喘咳的要藥。杏仁為薔薇科植物山杏或杏的成熟種子，味苦，性微溫，《本經(jīng)》言“主咳逆上氣雷鳴，喉痹，下氣”，杏仁以肅降肺氣見長，徐大椿曰“杏仁入肺而疏肺降氣，解邪化痰，為咳逆胸滿之耑藥”。韓師認(rèn)為麻黃與杏仁配伍使用，麻黃功善宣肺平喘，杏仁功善降氣止咳，二藥一宣一降，相得益彰，可復(fù)肺之宣降功能，增強(qiáng)止咳平喘之效。誠如《藥鑒》所言：杏仁“入麻黃，利胸中氣逆而喘促”。二藥相合，“一可外應(yīng)皮毛而有助于發(fā)汗驅(qū)邪，二可宣肺氣，通鼻竅，三可通調(diào)水道而利水消腫”［6］。方如麻黃湯、三拗湯以及麻杏甘石湯等均采用二藥配伍應(yīng)用。韓師常用二藥配伍治療風(fēng)寒咳喘、胸悶氣逆等證。

2 細(xì)辛、五味子

細(xì)辛為馬兜鈴科植物北細(xì)辛、漢城細(xì)辛或華細(xì)辛的根及根莖，味辛、性溫、有小毒，歸肺、腎、心經(jīng)，細(xì)辛善于發(fā)散寒邪，且能溫肺化飲、通鼻竅，徐大椿曰“凡藥香者，皆能疏散風(fēng)邪。細(xì)辛氣盛而味烈，其疏散之力更大……細(xì)辛性溫，又能驅(qū)逐寒氣……能無微不入，無處不到也”。五味子為木蘭科植物五味子或華中五味子的成熟果實，味酸性溫，歸肺、心、腎經(jīng)，《藥性切用》曰“斂肺滋腎，專收耗散之氣，為喘嗽虛乏多汗之專藥”。喘證多因外感誘發(fā)，如張錫純所言“五味子酸收之力甚大，若咳逆上氣挾有外感者，須與辛散之藥同用，方能服后不至于留邪”［7］。韓教授認(rèn)為，痰飲是喘證、肺脹等肺系疾病形成的病理因素，總屬陽虛陰盛，本虛標(biāo)實之候，臨證常用射干麻黃湯、小青龍湯加減化裁［8］。方中細(xì)辛之辛散可制約五味子之酸斂，五味子之酸斂又可制約細(xì)辛之辛散，二藥相合，一散一斂，開合相濟(jì)，相互制約，可增強(qiáng)止咳平喘之效。《金匱要略》之苓甘五味姜辛湯［9］、射干麻黃湯［9］，《傷寒論》之小青龍湯［10］均為細(xì)辛與五味子配伍。

3 桑白皮、地骨皮

桑白皮為?？浦参锷５母ぃ缎?、甘，性寒，歸脾肺經(jīng)，可瀉肺平喘、利水消腫?！端幮哉摗吩弧爸畏螝獯瓭M，水氣浮腫”?！兜崮媳静荨费浴爸狗螣峥人浴薄Ｔ撍幮院敌?，善瀉肺中火熱而平喘咳。地骨皮為茄科植物枸杞的根皮，味甘，性寒，歸肺腎經(jīng)，具有清虛熱、退骨蒸、清肺降火、涼血止血、生津止渴的作用。張景岳言地骨皮“其性辛寒，善入血分，凡不因風(fēng)寒而熱在精髓陰分者最宜。此物涼而不峻，可理虛勞；氣輕而辛，故亦清肺”。王好古曰“（地骨皮）降肺中伏火，去胞中火，退熱，補(bǔ)正氣”。由此可見地骨皮入血分，可清血分之邪熱，而桑白皮入肺中氣分，功善瀉肺熱平喘咳。韓教授認(rèn)為二藥配伍使用，氣血雙清，可增瀉肺平喘之效，肺熱得清，肺之宣降功能恢復(fù)，咳喘自平?！缎核幾C直訣》瀉白散［11］則用桑白皮、地骨皮配伍應(yīng)用，韓教授常用二藥相伍為用，用于治療肺熱喘逆之證。

4 葶藶子、紫蘇子

葶藶子為十字花科植物葶藶、琴葉葶藶和播娘蒿的種子，味辛苦性寒，歸肺、膀胱、大腸經(jīng)，具有瀉肺平喘、利水消腫的作用?！堕_寶本草》曰“（葶藶子）療肺癰上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲”。《心印紺珠經(jīng)》曰“定肺氣之喘促，療積飲之痰厥”。該藥瀉肺平喘之力勝，常用于治療痰氣壅塞、肺失宣降所致的上氣喘息、咳嗽痰多以及水道失調(diào)所致的全身面目浮腫。紫蘇子為唇形科植物紫蘇的成熟果實，味辛性溫，歸肺、大腸經(jīng)，具有降氣化痰、止咳平喘、潤腸通便的作用?！侗静菅芰x》曰“（紫蘇子）治肺氣喘急”?！侗静萁?jīng)疏》曰“定喘，消痰，降氣”。賈所學(xué)曰“蘇子主降，味辛氣香主散，降而且散，故專利郁痰?？饶鎰t氣升，喘急則肺脹，以此下氣定喘”。韓教授認(rèn)為二藥配伍使用，可增瀉飲降逆之功，可用于治療飲邪停于上焦，肺氣不利所致的喘滿不得臥，面身水腫，小便不利等，此外二藥相合治療喘證多用于實喘，肺虛喘咳當(dāng)慎用。

5 補(bǔ)骨脂、蛤蚧

補(bǔ)骨脂為豆科植物補(bǔ)骨脂的成熟果實，味辛苦、性溫，歸脾腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎壯陽，固精縮尿，溫脾止瀉，納氣平喘之效。《醫(yī)林纂要·藥性》曰“治虛寒喘嗽，能納氣歸腎”。該藥功善溫腎陽而納氣定喘。蛤蚧為脊椎動物壁虎科動物蛤蚧除去內(nèi)臟的干燥體，該藥始載于《雷公炮制論》［12］，其味咸，性平。歸肺、腎經(jīng)。有益腎補(bǔ)肺，定喘止咳之功。《本草衍義》曰“補(bǔ)肺虛勞嗽”。《本草再新》言其“溫中益腎，固精助陽”，李時珍曰“蛤蚧補(bǔ)肺氣，定喘止咳，功同人參”?？娤Ｓ涸弧案蝌粚訇?，能補(bǔ)水之上源，則肺腎皆得所養(yǎng)”。由此可見該藥既能補(bǔ)肺，又能益腎，為肺腎雙補(bǔ)之藥，且能定喘止咳。韓教授治療肺腎兩虛、腎不納氣之喘嗽，臨床表現(xiàn)為咳嗽無力、呼多吸少、喘息氣短、動則尤甚等，常用補(bǔ)骨脂、蛤蚧二藥配伍使用，以增強(qiáng)補(bǔ)肺益腎、納氣定喘之效。

6 巴戟天、淫羊藿

巴戟天為茜草科植物巴戟天的根，味辛甘，性微溫，歸腎肝經(jīng)，具有補(bǔ)腎壯陽、祛風(fēng)除濕的作用。嶺南本草專著《本草求原》曰“巴戟天，即不凋草。經(jīng)冬不凋，故達(dá)陽更能生陰……凡元陽衰，陰精亦虧，不受剛燥者宜之……（此外尚可用于治療）嗽喘，溲血，腰痛痹痿，眩暈，泄瀉，食少，目疾，耳聾，尿不禁，皆上達(dá)下歸，元氣周流之效”［13］。淫羊藿為小檗科植物淫羊藿和箭葉淫羊藿或柔毛淫羊藿等的全草，味辛、甘，性溫，歸腎肝經(jīng)，亦可補(bǔ)腎壯陽、祛風(fēng)除濕?！队耖彼幗狻吩弧埃ㄒ蜣剑s筋強(qiáng)骨，起痿壯陽。滋益精血，溫補(bǔ)肝腎，治陽痿不舉，陰絕不生”。淫羊藿、巴戟天二藥配伍使用，甘潤不燥，溫腎益精，即可補(bǔ)養(yǎng)先天之精，又可貽養(yǎng)后天之精，《景岳全書》贊育丹、《丹溪心法》填精補(bǔ)髓丹等均采用巴戟天與淫羊藿配伍溫補(bǔ)腎陽。韓教授認(rèn)為久喘多虛，虛喘久則及腎，病人多表現(xiàn)為氣短喘促，呼多吸少，動則尤甚，與腎氣虛而不能攝納肺氣有關(guān)［14］。臨證常用二藥配伍治療腎氣不足、腎陽虛衰以至于腎不納氣所引起的喘證，臨床表現(xiàn)為腰膝酸冷，畏寒，小便清長，呼多吸少，吸氣困難，動則喘甚等。國家二類新藥喘可治主要是由淫羊藿、巴戟天組成，多用于治療支氣管哮喘、毛細(xì)支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等，并取得滿意臨床療效［15］。

7 病案舉隅

患某，男性，60歲，2015年4月6日初診，患者反復(fù)咳、痰、喘10余年，每于季節(jié)變換或受涼感冒后加重，近兩年活動后胸悶氣喘明顯，雙下肢輕度凹陷性水腫，平素患者畏寒怕冷，舌質(zhì)淡，苔略白，脈沉細(xì)，尺弱；2014年10月10日胸部CT示兩肺呈慢支、肺氣腫改變。中醫(yī)診斷：喘證。處方：麻黃6 g，杏仁10 g，厚樸10 g，射干10 g，干姜6 g，細(xì)辛3 g，五味子15 g，紫蘇子10 g，葶藶子10 g，鹽補(bǔ)骨脂15 g，蘆根20 g，桑白皮15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，蛤蚧打粉沖服；以上中藥水煎服，每日1劑，分兩次服。按：喘證病位在肺腎，病機(jī)多為氣機(jī)升降失常所致。肺為五臟之華蓋，又為嬌臟，是氣機(jī)升降之樞紐，肺之宣發(fā)肅降功能失常則發(fā)為咳喘之證，治療上當(dāng)注重調(diào)暢氣機(jī)，復(fù)其宣發(fā)肅降功能。多種慢性肺系疾病長期遷延不愈，可致肺氣虛耗，氣失所主，不能下蔭與腎，腎元虧虛，腎不納氣而發(fā)喘促；此外腎陽衰弱，腎不主水，水氣凌心，亦可致喘。肺主治節(jié)，肺氣具有治理調(diào)節(jié)肺之呼吸及全身氣血水的作用，肺之宣發(fā)肅降功能失?？芍滤哼\(yùn)行輸布失常，可使患者出現(xiàn)下肢水腫。治療上當(dāng)調(diào)暢氣機(jī)、溫陽補(bǔ)腎、溫肺利水。方中麻黃杏仁一宣一降、調(diào)暢氣機(jī)、宣肺平喘，厚樸、紫蘇子降氣化痰除滿，射干清肺利咽，干姜、細(xì)辛、五味子溫肺化飲，葶藶子、桑白皮利水消腫，蘆根生津，巴戟天、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽，鹽補(bǔ)骨脂、蛤蚧納氣平喘，諸藥合用，共奏宣肺平喘、溫腎納氣、利水消腫之功。

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R256.12

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1004-745X（2017）02-0371-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.062

2016-07-19）

△通信作者（電子郵箱：li6609@126.com）