不同部位電針刺激對脊髓損傷性膀胱功能障礙影響的研究進展*

杜偉斌陳榮良△俆亦生黃小龍鮑關(guān)愛全仁夫

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院，浙江 杭州 311201；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州310053；3.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

·綜 述·

不同部位電針刺激對脊髓損傷性膀胱功能障礙影響的研究進展*

杜偉斌1陳榮良1△俆亦生1黃小龍2鮑關(guān)愛3全仁夫1

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院，浙江 杭州 311201；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州310053；3.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

對不同部位電針在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙影響作用的研究進行歸納總結(jié)。根據(jù)國內(nèi)近10年來干預(yù)部位的不同，分為陽脈選穴、陰脈選穴、陰陽脈選穴、全息選穴4部分進行分述，發(fā)現(xiàn)電針對該疾病的影響作用顯著，并對深入研究機制提出展望。

電針 脊髓損傷 膀胱功能障礙 綜述

脊髓損傷是因各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損傷而致的傷區(qū)平面以下的功能障礙［1］。其可導(dǎo)致尿潴留，尿道反復(fù)感染，甚至腎功能衰竭等一系列神經(jīng)源性膀胱功能障礙，是其嚴重的病理表現(xiàn)之一［2-4］。據(jù)統(tǒng)計，全球脊髓損傷的發(fā)病率每年約為（20～60）／100萬人，并逐年增高［5-6］。電針具有針刺和電刺激的雙重治療作用，目前臨床和實驗研究都已逐步發(fā)現(xiàn)，電針刺激對該類疾病有著不小的作用。但是對于具體的選穴區(qū)域，所帶來的不同治療效果，各家說法不一。因此本文擬對近年來國內(nèi)不同部位電針在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙影響作用的研究做一綜述。

1 陽脈選穴

1.1 膀胱經(jīng)穴 本經(jīng)之八髎穴，靠近疾病位，針感直至病灶，主治大小便不利。電針八髎穴能疏通經(jīng)氣，調(diào)和氣血陰陽，達到調(diào)整膀胱氣化功能的目的，從而促進自主排尿排便之功效。已有諸多研究者們發(fā)現(xiàn)［7-11］，電針八髎穴治療后膀胱平均殘余尿量明顯減少，膀胱功能恢復(fù)情況（自主排尿、腹脹腹痛等）好轉(zhuǎn)，臨床上尤其是在聯(lián)合其他治療手段（艾灸等）情況下，有效率及治愈率也明顯提高。而宋堅及牛森林等集中對尿流動力學(xué)進行分析觀察，證明結(jié)合電針八髎穴區(qū)后患者的排尿漏尿次數(shù)、排尿量、最大膀胱容積、最大尿道壓力、充盈期逼尿肌壓力、殘余尿量、平均尿流率均能得到一定程度改善，修復(fù)了膀胱功能，提高了患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，八髎穴的解剖位置位于第一至四骶后孔中，其深處分布著S1～S4神經(jīng)根。電針刺激八髎穴所產(chǎn)生的效果，其作用機制可能是：1）直接刺激骶神經(jīng)根的傳出神經(jīng)，被動引起逼尿肌、膀胱內(nèi)括約肌的節(jié)律運動，二者之間的協(xié)調(diào)功能得到改善，排尿反射得到一定恢復(fù)；2）刺激了傳入神經(jīng)元，并將刺激傳入到脊髓等高級中樞，減少交感神經(jīng)和陰部神經(jīng)的興奮性，自上而下調(diào)節(jié)盆底肌、尿道括約肌等，進而調(diào)節(jié)膀胱、尿道功能，重建了排尿反射［12-13］。

本經(jīng)腎俞穴，為大部分水濕之氣冷降歸于地部；膀胱俞，主治小便不利、遺尿等膀胱氣化功能失調(diào)病證；會陽穴位于骶部，為膀胱經(jīng)入內(nèi)屬膀胱、絡(luò)腎之處。電針上述穴能疏調(diào)腰臀、溫陽利水，從而促進膀胱功能的恢復(fù)。馮小軍等通過電針次髎為主，腎俞、膀胱俞為輔，治療后患者的24 h排尿次數(shù)、每周尿失禁次數(shù)、殘余尿量均較治療前下降，膀胱容量和每次尿量增加；在降低膀胱殘余尿量和升高膀胱容量方面優(yōu)于對照組［14］。張軍等發(fā)現(xiàn)電針腎俞、會陽穴后尿流動力學(xué)指標(biāo)改善比普通針刺效果明顯［15］。劉志順等采用電針雙側(cè)次髎、中髎和會陽治療20例脊髓源性逼尿肌活動過度尿失禁有較好的效果［16］。

腎為先天之本，主水，腎氣能主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝，能調(diào)控生尿排尿。膀胱為州都之官，是儲存及排泄尿液的器官。腎與膀胱相表里，足太陽膀胱經(jīng)具有藏津液，司氣化，主汗，排尿等作用。電針腎俞、膀胱俞雙穴能協(xié)調(diào)腎氣與膀胱之氣的升降，優(yōu)化水液代謝循環(huán)。會陽穴處有陰部神經(jīng)穿過，身處是直腸壁，與膀胱同被腰骶部植物神經(jīng)所支配，能夠調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)的氣血，雙向調(diào)節(jié)膀胱氣化功能。

1.2 夾脊穴加膀胱經(jīng)穴 夾脊穴即“華佗夾脊穴”，位于督脈與膀胱經(jīng)之間?！端貑枴ご摊懫吩?“十二瘧者……又刺項己下挾脊者，必己”。因在督脈與膀胱經(jīng)經(jīng)氣外延重疊覆蓋處，電針該穴具有促進脊髓血液循環(huán)，改善二脈氣血運行，調(diào)節(jié)膀胱開闔之功效。

劉艷萍等對20例不同節(jié)段脊髓損傷的神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙患者加用電針夾脊穴治療，發(fā)現(xiàn)治療后的排尿功能要明顯優(yōu)于單純常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練的效果，能顯著提高患者的生存質(zhì)量［17］。王晶等證實電針夾脊、八髎穴聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練具有改善患者尿頻癥狀、降低殘余尿量、增加膀胱容量、降低膀胱壓力等作用［18］。曾瑩潔和付金鴻利用電針傷節(jié)段上下夾脊穴加膀胱經(jīng)穴位，分別用動物實驗和臨床研究證明了電針可改善本病所致的尿動力學(xué)失調(diào)和尿潴留等并發(fā)癥［19-20］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，夾脊穴位于脊神經(jīng)之上，在神經(jīng)纖維支配的范圍內(nèi)，電針刺激夾脊穴所產(chǎn)生的效果，其作用機制可能是：1）促進傷節(jié)段脊髓血液循環(huán)，改善腰骶部神經(jīng)功能，從而促進腰部脊髓建立膀胱反射機制作用的提高；2）減少脊髓繼發(fā)性損傷，促進脊髓神經(jīng)生長因子的表達，重塑脊髓神經(jīng)功能，為建立大腦的排尿中樞與脊髓的排尿中樞的聯(lián)系創(chuàng)造條件。

1.3 胃經(jīng)穴加膀胱經(jīng)穴 脊髓損傷后的一系列運動功能的減退的特性屬于中醫(yī)學(xué)的“萎證”范疇，《內(nèi)經(jīng)》云“治痿獨取陽明”，《針灸甲乙經(jīng)》寫道“三焦約，大小便不通，水道主之”，足陽明胃經(jīng)的水道穴位于下腹部，能通調(diào)胃經(jīng)水液代謝。秩邊為膀胱經(jīng)穴，能降溫生水，主治小便不利。全仁夫等芒針透刺水道-秩邊下電針刺激，以Tarlov評分、排尿點膀胱內(nèi)壓、排尿閾值、排尿量為觀察指標(biāo)，探討該方法對脊髓損傷后尿潴留膀胱尿動力學(xué)的影響，得到透刺電針作用下的效果要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針灸組［21］。李長明等運用上述方法進一步探討可能的作用機制，實驗發(fā)現(xiàn)大鼠急性脊髓后膀胱功能改善，可能是由于增加了Bcl-2、抑制Bax、Bad的表達，從而抑制脊髓神元胞的凋亡產(chǎn)生的作用［22-23］。

而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，從解剖關(guān)系可看到：1）秩邊透水道加上電針刺激，可直接刺激陰部神經(jīng)、盆叢神經(jīng)，可糾正逼尿?。s肌紊亂，重建排尿反射；2）能改善局部微循環(huán)，使膀胱平滑肌收縮功能得到改善，恢復(fù)膀胱功能；3）刺激膀胱周圍神經(jīng)干，促進損傷區(qū)脊髓神經(jīng)的重連，刺激神經(jīng)營養(yǎng)因子上調(diào)，改善傷區(qū)血循環(huán)障礙，最終達到解除尿潴留的效果。

1.4 督脈穴加夾脊穴 督脈為陽脈之海，脊髓位居后背正中，為督脈循行所在。脊髓損傷，氣血運督脈受累，進而氣化不利，水液代謝失常。電針取損傷脊髓節(jié)段上下平面的督脈穴及夾脊穴可激發(fā)受損部位的經(jīng)氣，調(diào)和氣血，從而促進膀胱氣化功能，恢復(fù)全身水液代謝。龔娟娟齊刺電針督脈穴加夾脊穴配合次髎、中髎穴臨床研究發(fā)現(xiàn)脊髓損傷后尿潴留的改善情況要明顯優(yōu)于普通選穴針刺治療。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論機制與直接電針夾脊穴相似［24］。

2 陰脈選穴

2.1 任脈選穴 本經(jīng)關(guān)元穴，位于下腹部，臨近膀胱，是人之元陰元陽關(guān)藏之所?！都滓医?jīng)》記載“足三陰經(jīng)、任脈之會”，具有通調(diào)肝、脾、腎、沖任氣血之功效。電針該穴能培腎固本、助陽化氣，進而達到通利小便的功效。王俊華獨取關(guān)元穴電針發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷后尿潴留模型大鼠逼尿肌超微結(jié)構(gòu)、凋亡及相關(guān)因子、興奮性、a-SMA、BDNF、TrkB的表達均得到了改善［25］。張曉明進一步證實電針“關(guān)元”穴可在脊髓損傷大鼠恢復(fù)期增加膀耽內(nèi)壓、縮小膀就容量、提升排尿效率［26］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，電針刺激關(guān)元穴所產(chǎn)生的效果，其作用機制可能是：1）改善了逼尿肌細胞和組織的超微結(jié)構(gòu)，減少了逼尿肌的細胞凋亡；2）興奮了逼尿肌，增強了膀朧收縮排尿能力；3）促進了傳導(dǎo)排尿反射沖動的脊髓神經(jīng)通路的修復(fù)，改善了脊髓損傷后逼尿肌低反射或無反射的病理狀態(tài)。

2.2 交會穴加任脈穴 三陰交穴為足三陰經(jīng)之交會穴，可調(diào)補肝、脾、腎三經(jīng)氣血，發(fā)揮遠治效應(yīng)。氣海穴為經(jīng)氣匯聚之處，能溫養(yǎng)益氣、培元補虛，蒸動氣化通尿閉。中極為膀胱募穴，能直接發(fā)揮近治作用，調(diào)節(jié)膀胱功能紊亂。朱毅等通過聯(lián)合電針關(guān)元、三陰交穴，發(fā)現(xiàn)明顯改善了T10水平脊髓損失大鼠早期的膀胱逼尿肌低反射狀態(tài)，減小排尿期尿道外括約肌異常收縮，使得兩者協(xié)調(diào)性增加［27］。也有學(xué)者選用氣海-關(guān)元、中極-三陰交的對穴法電針，不僅改善了尿流動力學(xué)水平，更促進了腎功能指標(biāo)的修復(fù)［28-29］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，其機制可能是：1）局部與遠端的刺激構(gòu)成了經(jīng)穴與膀胱的反饋調(diào)節(jié)模式，調(diào)節(jié)了膀胱逼尿肌與括約肌功能，從而促進了排尿反射的重建；2）其他選穴配合電針中極穴促進膀胱收縮，興奮壓力感受器，傳入脊髓骶段和大腦皮層的沖動反射性引起逼尿肌收縮；3）三陰交穴附近有隱神經(jīng)、深層長屈肌及趾長屈肌分布，能刺激L4～S1神經(jīng)節(jié)段，建立高級中樞反饋機制，從而增強膀胱功能。

3 陰陽脈選穴

3.1 近治及遠治穴 更多的學(xué)者選取了任脈局部取穴中極，膀胱經(jīng)局部取穴次髎，及遠端三陰交穴，遠近同治，其所產(chǎn)生的作用效果及作用機制與上述也類似。張泓課題組對電針三穴進行了深入研究，發(fā)現(xiàn)上述方法可有效降低骶髓損傷后尿潴留大鼠最大膀胱容量及促進膀胱組織形態(tài)學(xué)并修復(fù)；提高骶髓損傷后NB大鼠膀胱組織中Bcl-2的表達、抑制Bax的表達，以抑制膀胱平滑肌細胞凋亡，從而保護受損膀胱逼尿肌組織；改善大鼠尿流動力學(xué)參數(shù)，抑制凋亡效應(yīng)蛋白Cas-pase-3的激活，抑制膀胱逼尿肌細胞的凋亡。而從提出了電針次髎、中極、三陰交穴具有穴位特異性作用，這種作用可能是對逼尿肌無反射膀胱起到一定的保護作用［30-32］。

3.2 俞募選穴 經(jīng)絡(luò)所過主治所及，背俞穴電針可重建高級神經(jīng)中樞信息傳送，腹募穴電針可改變局部電生理活動，如此達到全面通調(diào)的目的。已有研究者取腎俞、膀胱俞為目標(biāo)背俞穴，關(guān)元、中極為目標(biāo)腹募穴建立電針刺激循環(huán)，達到了改善脊髓損傷的神經(jīng)源性膀胱功能障礙及腎功能不良的目的，而其作用機制也可能是低級與高級神經(jīng)中樞的修復(fù)所致［33-34］。

4 全息選穴

足運感區(qū)與腹六區(qū)，足運感區(qū)：前后正中線的中點旁開左右各1 cm，向后引3 cm，平行于正中線，為大腦旁中央小葉位置的頭皮投影區(qū)。腹六區(qū)：臍旁1.5寸，臍上下各1寸取穴，為腹部的足運感區(qū)。運用該全息取位法電針刺激，既能反射性調(diào)節(jié)大腦以及脊髓神經(jīng)細胞功能，可以調(diào)節(jié)腎臟泌尿功能，又能調(diào)節(jié)輸尿管、膀胱以及尿道括約肌的舒縮功能。孫迎春及吳玲玲等獨取足運感區(qū)與腹六區(qū)電針，與傳統(tǒng)八髎穴取穴進行比較，發(fā)現(xiàn)了全息選穴電針刺激能有效改善由于脊髓損傷所導(dǎo)致的逼尿肌無反射型逼尿肌壓力，有利于促進患者盡快恢復(fù)自主排尿功能，電針刺激頭腹部較刺激骶部八髎穴的效果更顯著［35-36］。

5 結(jié) 語

膀胱的信號傳導(dǎo)通路由脊髓執(zhí)行，脊髓損傷后會產(chǎn)生膀胱逼尿肌與尿道括約肌協(xié)同失調(diào)，從而導(dǎo)致膀胱功能障礙，臨床多表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁等，嚴重時導(dǎo)致腎衰或死亡［37］。目前臨床中主要治療有間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、盆底肌電刺激、手法輔助排尿等［38］。而電針作為傳統(tǒng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢結(jié)合下的治療手段，在改善脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱功能障礙上已有了較為確切的療效。上述研究已表明不同部位（陽脈選穴、陰脈選穴、陰陽脈選穴、全息選穴）電針可改善膀胱尿流動力學(xué)、組織形態(tài)學(xué)、細胞凋亡程度、低級與高級神經(jīng)通路傳導(dǎo)，從而緩解脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱功能障礙。但是，目前研究最多的還是集中在實驗或臨床的療效驗證上，電針作用的深入內(nèi)在機制尚不明確，相信隨著蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)等研究方式的不斷更新，電針對脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱功能障礙的作用機制會越來越多元和明確。

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R245.9+7

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1004-745X（2017）02-0264-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.025

2016-06-30）

杭州市蕭山區(qū)科技局社會發(fā)展類重大項目（2013313）；杭州市醫(yī)療衛(wèi)生及重點?？茖２】蒲泄リP(guān)專項（20140733Q43）

△通信作者（電子郵箱：chrl123456@163.com）