從強基層角度推進分級診療的探討

雷光和，王 娜

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

從強基層角度推進分級診療的探討

雷光和，王 娜*

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是提供基本醫(yī)療服務的主體，基層基本醫(yī)療服務工作的有效開展是實施分級診療的起始。目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實力較薄弱，無法真正實現(xiàn)分級診療。本文從強基層的角度出發(fā)，提出了政府適度合理管制、“產(chǎn)”“留”結合留住優(yōu)秀基層醫(yī)護人員、均衡人財物等措施，以期為分級診療的推進提供科學有效的參考意見。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構；基本醫(yī)療服務；分級診療

雷光和，王娜.從強基層角度推進分級診療的探討[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(16)：1925-1928.[www.chinagp.net]

LEI G H,WANG N.Discussion on hierarchical diagnosis and treatment from the perspective of improving primary health service capacity[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1925-1928.

Discussion on Hierarchical Diagnosis and Treatment from the Perspective of Improving Primary Health Service Capacity

新醫(yī)改提出“四梁八柱”，將基本醫(yī)療服務作為重點內(nèi)容?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構是提供基本醫(yī)療服務的主體，但基層提供的基本醫(yī)療服務卻令患者不太滿意，催使患者涌入大醫(yī)院而導致“看病難、看病貴”現(xiàn)象[1]?！秶鴦赵恨k公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)明確指出：建立分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措，應以強基層為重點完善分級診療服務體系。本文從強基層的角度，探討分級診療的推進。

1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是承擔基本醫(yī)療服務的主體

早在1989年，原衛(wèi)生部在《醫(yī)院分級管理辦法》中已經(jīng)明確規(guī)定，我國將所有醫(yī)療機構劃分為“三級十等”，一、二級醫(yī)院分為甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院分為特、甲、乙、丙四等。每級醫(yī)院均有明確的功能劃分：一級醫(yī)院是直接向一定人口的社區(qū)提供預防、醫(yī)療、保健、康復服務的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院；二級醫(yī)院是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和承擔一定教學、科研任務的地區(qū)性醫(yī)院；三級醫(yī)院是向幾個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教學、科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院[2]?！秶鴦赵恨k公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)明確了各級各類醫(yī)療機構診療服務功能定位：城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務；城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者；縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和康復醫(yī)院、護理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。由此可見，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要承擔基本醫(yī)療服務，是承擔基本醫(yī)療服務的主體。

2 國際基本醫(yī)療服務實施經(jīng)驗

英國是最早實行家庭醫(yī)生制度的國家，也是發(fā)展最成熟、最有經(jīng)驗的國家。英國的全科醫(yī)生數(shù)約占醫(yī)生總數(shù)的50%[3]，每名全科醫(yī)生可以接受1 800～2 500名居民的注冊[4]。英國患者與國家醫(yī)療服務體系(NHS)大約90%的接觸都發(fā)生在他們與全科醫(yī)生的接觸上[5]，患者第一時間聯(lián)系自己的家庭醫(yī)生，實現(xiàn)社區(qū)首診。美國實質(zhì)上也是實行家庭醫(yī)生制度，美國參保人都有自己的家庭醫(yī)生，一旦患病(除急診外)，必須先到家庭醫(yī)生處就診，在美國每年50%的門診工作量是由家庭醫(yī)生來完成的[6]，美國的家庭醫(yī)生數(shù)量占醫(yī)生總數(shù)的34%[7]。除英美之外，還有很多國家都是通過強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構職能來完成基本醫(yī)療服務的[8-9]。

3 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本醫(yī)療服務實施情況

根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，醫(yī)院的診療人次數(shù)占比呈逐年上升趨勢，2009年醫(yī)院診療人次數(shù)占所有醫(yī)療機構人次數(shù)的35.02%，2013年則增加至37.48%；相反，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療人次數(shù)占比呈逐年下降趨勢，2009年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療人次數(shù)占61.82%，2013年則降低至59.12%[10]。分析原因，主要是我國基層醫(yī)療服務能力薄弱。雖然近年來多地進行全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，但全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量均差強人意。我國目前全科醫(yī)生數(shù)量僅占醫(yī)生總數(shù)的8%[3]，2012年我國共有全科醫(yī)生10.9萬，平均每萬人擁有1.2名全科醫(yī)生[11]，該數(shù)據(jù)與英國相比相差甚遠，與每萬人擁有2名全科醫(yī)生的標準也存在一定距離。有研究在全科醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀中提到，我國全科師資質(zhì)量尚有不足[12]?；鶎踊踞t(yī)療服務工作的有效開展是實施分級診療的起始，如何實現(xiàn)社區(qū)首診，是推行分級診療所面臨的最大問題。

4 從強基層角度的分級診療癥結剖析

4.1 政府 政府是唯一可以從宏觀角度調(diào)控醫(yī)療資源配置的角色。政府在地區(qū)功能規(guī)劃中，傾向?qū)?yōu)勢醫(yī)療資源配置給省市級醫(yī)院，包括醫(yī)療儀器設備、醫(yī)護人員、醫(yī)療科研條件等。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2013年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政補助收入占全國醫(yī)療機構的33.51%[10]。周擁軍[13]對國內(nèi)醫(yī)療資源使用公平進行概述，發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)療資源配置的公平性相對較差。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政補助中，絕大部分投入到了基礎建設、設備采購等容易體現(xiàn)成效的方面[14-15]。蔡濱等[16]在對我國基層衛(wèi)生人才隊伍建設中闡述，雖然我國基層衛(wèi)生人才建設取得一定成就，但對人才隊伍建設尤其是全科醫(yī)生隊伍建設的投入仍有限。

4.2 醫(yī)療機構 上一輪醫(yī)改將醫(yī)院推向市場，導致公立醫(yī)院大失公益性。作為需支付大量醫(yī)護人員薪酬和自身建設的三級醫(yī)院而言，可能不會拒絕任何患者，三級醫(yī)院不僅具備診治疑難雜癥的醫(yī)療技術和診療設備，而且還具備本應由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構解決的基本醫(yī)療服務的絕對優(yōu)勢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的實力無法與三級公立醫(yī)院相提并論，這勢必導致“看病難”。此處提及的“看病難”包含兩層含義：第一，因具備優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的醫(yī)療機構人滿為患，出現(xiàn)掛號難、排隊難；第二，若選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)，但無法尋覓好醫(yī)生，導致“看病難”。

4.3 醫(yī)生 筆者于2014年對深圳市127名醫(yī)護人員進行調(diào)查，其中包括45名(占35.4%)三級醫(yī)院的醫(yī)護人員，39名(占30.7%)二級醫(yī)院的醫(yī)護人員及43名(占33.9%)一級醫(yī)院的醫(yī)護人員。調(diào)查結果表明，所有被調(diào)查者都不愿去基層或者留在基層工作。優(yōu)勢的醫(yī)療資源配置會吸引優(yōu)秀的醫(yī)生，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療資源配置匱乏，缺少鍛煉和晉升等體現(xiàn)醫(yī)生自我價值的機會，想留住優(yōu)秀醫(yī)生也是比較困難。

4.4 患者 姚兆余等[17]的調(diào)查結果表明，醫(yī)療環(huán)境(包括醫(yī)療技術、醫(yī)療設備及服務態(tài)度等)對農(nóng)村居民醫(yī)療機構的選擇存在影響。這與劉武等[18]的調(diào)查結果一致。本文筆者于2014年對1 673名深圳市常住人口的就醫(yī)情況進行調(diào)查，結果顯示，醫(yī)生的醫(yī)療技術水平是影響患者選擇就醫(yī)機構的主要原因。在我國，優(yōu)秀的醫(yī)生大多聚集在三級醫(yī)院，這勢必導致“三級醫(yī)院首診”現(xiàn)象的出現(xiàn)。

5 從強基層角度的分級診療癥結破釋

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)中列出了2017年分級診療試點工作考核評價的標準，如基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例≥65%；縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣；每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有1名以上全科醫(yī)生等。短短時間內(nèi)能否真正破釋分級診療癥結，醫(yī)患管三方應如何解決？本文提出以下建議。

5.1 適度合理管制，彰顯政府職能 新醫(yī)改確立了政府主導的基本原則，明確提出要“強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任”“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。在基層醫(yī)療服務建設上，主要資源集中在政府手里[19]，為此政府應調(diào)整自身職能，增加財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，尤其增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才建設的導向作用，在政府相關政策與資金的支持下，以定向招生、定向培養(yǎng)、定向就業(yè)等多種形式，培養(yǎng)基層的醫(yī)療人才。同時給予經(jīng)費的有力支持，建立待遇、職稱、晉升、住房等方面的相應配套政策[20]，真正發(fā)揮政府的絕對強勢作用。

5.2 “產(chǎn)”與“留”結合，留住優(yōu)秀基層醫(yī)護人員 優(yōu)秀的全科醫(yī)生是影響社區(qū)首診制的重要因素之一，全科醫(yī)生/基層醫(yī)生醫(yī)療技能的高低直接影響到分級診療的形成?；鶎右獡碛懈哚t(yī)技的人員必須從以下兩個方面入手：一要“產(chǎn)”，二要“留”?！爱a(chǎn)”即通過高等醫(yī)學院校及全科醫(yī)生培養(yǎng)臨床教學基地等方式培養(yǎng)出一批優(yōu)秀的醫(yī)護人員；而“留”指的是通過具有誘惑力的薪酬待遇，解放基層醫(yī)護人員的自由職業(yè)環(huán)境，增強醫(yī)療競爭服務意識及公開透明的晉升渠道等將優(yōu)秀的醫(yī)護人員留在基層[21-23]。通過“產(chǎn)”和“留”相結合的方式，留住優(yōu)秀人員，提高基層醫(yī)護人員的技術水平。

5.3 均衡人財物，促進和諧發(fā)展 應加大政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入，需要意識到的是基層醫(yī)療服務建設除了物、財和信息的建設之外，更重要的是人才建設，所以政府應該加大人才引進的財政投入，多渠道靈活引進人才，針對優(yōu)秀全科醫(yī)學人才及緊缺人才，可采取“專項引進”和“特事特辦”等方式[24]。同時，采用“基地式”和“系統(tǒng)式”[25]的培養(yǎng)方式以促進基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的培養(yǎng)，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人力資源建設與物力建設相符。除了上述明確社區(qū)職能及政府適度導向作用之外，還可建議三級醫(yī)療機構進一步取消門診服務等有效讓步措施，繼續(xù)撬動醫(yī)保杠桿，在群眾中適當造勢，啟動患者自覺社區(qū)首診意識，轉(zhuǎn)變首診就醫(yī)觀念?？傊菩蟹旨壴\療就必須抓好基層的基本醫(yī)療服務：政府適度合理管制，發(fā)揮正確的導向作用；“產(chǎn)”“留”相結合，留住優(yōu)秀基層醫(yī)護人員；均衡人財物，促進醫(yī)療和諧發(fā)展。此外，有效實施全科醫(yī)生制度和社區(qū)首診制，逐步推進分級診療的實施。

作者貢獻：雷光和負責論文基本思路梳理并起草提綱；王娜負責論文撰寫及修改。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

LEIGuang-he,WANGNa*

SchoolofHumanitiesandManagement,GuangdongMedicalUniversity,Dongguan523808,China

*Correspondingauthor:WANGNa，Lecturer;E-mail:86193325@qq.com

Primary health care institutions is the main body of providing basic medical services,and the effective development of primary health care services is the initiation of implementing hierarchical diagnosis and treatment.At present,the strength of China′s primary health care institutions is so weak that the hierarchical diagnosis and treatment cannot be really realized.From the perspective of improving primary health service capacity,the paper puts forward measures such as the appropriate and reasonable way government′ control;"Training(to cultivate a number of outstanding medical workers through medical colleges and clinical teaching bases of general practitioners,)" plus "Keeping(making outstanding medical workers in primary health care institutions through seductive compensation package,liberation of their freelancing environment,enhancing the sense of medical competition and action and opening and transparent channels of promotion)" to make excellent medical worker stay in primary health care institutions,and a balance of human,property and thing;and hopes to provide scitific and effective referencing suggestions in promoting hierarchical diagnosis and treatment.

Primary health care institutions;Basic medical services;Hierarchical diagnosis and treatment

2014年廣東省普通高等特色創(chuàng)新類項目(人文社科)(2014WTSCX056)；廣東省哲學社會科學“十二五”規(guī)劃2014年度學科共建項目(GD14XGL45)；廣東省醫(yī)學科學技術研究基金(A2010137)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.004

2016-09-14；

2017-04-10)

523808 廣東省東莞市，廣東醫(yī)科大學人文與管理學院

*通信作者：王娜，講師；E-mail：86193325@qq.com