經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效及對(duì)患者腎功能的影響

黃毅 高虹 鄒紅東 陳定華

(貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽(yáng) 500002)

?

經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效及對(duì)患者腎功能的影響

黃毅 高虹 鄒紅東 陳定華

(貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽(yáng) 500002)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效及對(duì)患者腎功能的影響。方法 選擇復(fù)雜性腎結(jié)石患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組行經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石治療；對(duì)照組行開(kāi)放性腎切開(kāi)治療。對(duì)比兩組治療療效以及不同治療方案對(duì)于患者腎功能的影響。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組在行不同術(shù)式進(jìn)行治療后，腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)，肌酐以及尿素氮均有所下降，但是觀察組下降程度更加明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效較好，并且能夠有效緩解患者腎功能水平，安全性較高，值得臨床推薦使用。

皮腎鏡超聲； 鈥激光氣壓彈道碎石； 復(fù)雜性腎結(jié)石； 臨床療效； 腎功能

復(fù)雜性腎結(jié)石類(lèi)型較多，治療棘手，臨床上主要采用開(kāi)放性手術(shù)和體外沖擊波碎石治療，但開(kāi)放性手術(shù)存在創(chuàng)傷較大的缺點(diǎn)，而體外沖擊碎石具有殘留率較高，對(duì)腎功能損害大等弊端[1-2]。鈥激光具有切割、電凝、氣化等功能，可粉碎任何成分的結(jié)石，碎石成功率較高[3]。在超聲引導(dǎo)下可以清晰顯示腎盞、結(jié)石結(jié)構(gòu)，大大提高結(jié)石取凈率。為探討經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效及對(duì)患者腎功能的影響，筆者進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇我院2012年5月至2014年3月入院治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者100例作為研究對(duì)象。其中男65例，女35例；年齡28～68歲，平均年齡(38.42±2.48)歲?；颊呓Y(jié)石的最大直徑為4.2 cm×3.8 cm，平均直徑為2.93 cm。以數(shù)字法隨機(jī)將其分為觀察組(50例)以及對(duì)照組(50例)。其中觀察組有男33例，女17例。年齡28～66歲，平均年齡為(38.42±2.32)歲?；颊呓Y(jié)石的最大直徑為4.2 cm×3.9 cm，平均直徑為2.96 cm。結(jié)石位置為左側(cè)者36例，右側(cè)者14例。對(duì)照組有男32例，女18例。年齡29～68歲，平均年齡(38.42±2.56)歲?；颊呓Y(jié)石的最大直徑為4.2 cm×3.7 cm，平均直徑為2.91 cm。結(jié)石位置為左側(cè)者35例，右側(cè)者15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者出現(xiàn)不斷復(fù)發(fā)性結(jié)石；(2)有孤立腎腎結(jié)石發(fā)作以及出現(xiàn)異位性腎結(jié)石；(3)患者出現(xiàn)結(jié)石直徑>2 cm以及發(fā)作時(shí)伴有高危因素出現(xiàn)的腎結(jié)石患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者心肺功能異常，不能接受手術(shù)治療；(2)患有嚴(yán)重糖尿病以及高血壓且未治愈者；(3)患者脊柱受損，無(wú)法進(jìn)行俯臥位接受治療；(4)凝血功能受損患者；(5)過(guò)于肥胖，不能正常建立皮腎通道患者等。兩組在性別、年齡及結(jié)石直徑等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 儀器 ALOKA SSD-5000彩色超聲多普勒，探頭頻率3.5 MHz配備穿刺引導(dǎo)架，美國(guó)科醫(yī)人鈥激光機(jī)，WolfF 8.9輸尿管鏡及F20腎鏡，EMS第四代超聲氣壓彈道碎石機(jī)。

1.3 方法 觀察組行經(jīng)皮腎鏡超聲合并使用鈥激光氣壓彈道碎石術(shù)式進(jìn)行治療?；颊咝袣夤懿骞懿僮鞑⑦M(jìn)行全麻處理，部分患者在其輸尿管的中下部位有結(jié)石的以及沒(méi)有腎盞積水患者，首先取截石位，對(duì)患病部位經(jīng)輸尿管鏡行碎石操作并行逆向插管。之后讓患者采取俯臥姿勢(shì)，將腎所處部位的下方墊高，使患者的腰背部位形成一個(gè)平面。在手術(shù)過(guò)程中使用B超進(jìn)行定位，清楚顯示腎盞、腎盂結(jié)石位置及穿刺部位周?chē)M織，在患者第11肋間和腋后線，以及腰背筋膜處行切口處理，之后行后盞穿刺操作(使用18號(hào)專(zhuān)用穿刺針)，穿刺部位血管相對(duì)分布較少，穿刺路線可使皮腎鏡快速到達(dá)腎盂以及患者輸尿管上端。在穿刺時(shí)感覺(jué)到有突破感時(shí)，表明已經(jīng)到達(dá)集合區(qū)，此時(shí)通過(guò)B超進(jìn)行確認(rèn)。在確認(rèn)后，將穿刺針針芯拔出，若會(huì)流出尿液，此時(shí)將斑馬導(dǎo)絲穿入。置入腎鏡，在監(jiān)視器下使用鈥激光氣壓彈道碎石機(jī)對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行粉碎(光纖直徑600 μm，能量0.5～1.0 J，頻率5～10 Hz)，較大結(jié)石可用結(jié)石鉗取出，較小結(jié)石經(jīng)輸尿管逆行注射器打水或用灌注泵泵水沖出。對(duì)照組行開(kāi)放性腎切開(kāi)取石術(shù)治療，全麻后患者健側(cè)臥位，將腰橋抬高，在第11肋間隙行斜行切口，打開(kāi)腎筋膜，對(duì)腎臟、輸尿管上段及腎盂進(jìn)行游離，將腎盂切開(kāi)并逐步向腎竇內(nèi)延長(zhǎng)鉗住結(jié)石，緩慢將結(jié)石鉗出，對(duì)巨大鹿角形結(jié)石可以行腎實(shí)質(zhì)切口取石，充分沖洗腎盂后對(duì)腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行縫合，開(kāi)放腎蒂置入雙J管，腎盂間斷縫合，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥等。于治療前、治療后觀察兩組腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、肌酐以及尿素氮等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組行不同術(shù)式治療前后治療指標(biāo)比較 兩組在行不同術(shù)式進(jìn)行治療后，腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、肌酐以及尿素氮均有所下降，但是觀察組下降程度更加明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組行不同術(shù)式治療前后治療指標(biāo)比較±s)

注：與治療前相比，aP<0.05；與對(duì)照組治療后相比，bP<0.05。

3 討 論

復(fù)雜性腎結(jié)石是醫(yī)學(xué)界面臨的一大難題。對(duì)于腎部結(jié)石的復(fù)雜性，其常由結(jié)石的大小以及形狀，位置和結(jié)石組成成分以及腎功能狀況等相關(guān)因素所決定[4]。其中主要含如下幾點(diǎn)：(1)腎結(jié)石的大小，形狀以及其在腎內(nèi)部的分布情況；(2)腎部結(jié)石的組成成分；(3)腎臟功能的狀況。(4)是否并發(fā)尿路感染。除此之外，患者腎部正常功能受損，并且會(huì)并發(fā)系統(tǒng)性感染，這會(huì)加大臨床對(duì)結(jié)石進(jìn)行處理的難度[5-7]。

鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，波長(zhǎng)2100 nm，可通過(guò)軟光纖傳導(dǎo)，能被機(jī)體組織很好地吸收，是目前公認(rèn)腔內(nèi)碎石最好的能源[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，結(jié)石清除率高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組。表明經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)在軟組織內(nèi)穿透深度淺，95%的能量被結(jié)石周?chē)f質(zhì)吸收，對(duì)周?chē)M織損傷小[9]；(2)鈥激光沖擊波較弱，對(duì)鄰近組織損傷小，術(shù)后并發(fā)癥較低[10]；(3)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行定位確保了手術(shù)的精確性和安全性；(4)可以根據(jù)結(jié)石的大小、位置、性質(zhì)選擇合適的脈沖頻率和能力，達(dá)到碎石目的的同時(shí)具有很好的切割止血功能[11-12]。鈥激光是一種高能型脈沖式的固體激光，可使瞬間的激光峰值功率達(dá)到10 kW，對(duì)于直徑>1 cm的結(jié)石，產(chǎn)生的碎石效率更高，且結(jié)石破碎后形成細(xì)小顆粒更利于排出體外。鈥激光還可剝離已包埋在息肉中的結(jié)石塊，而使用體外沖擊波碎石則可能導(dǎo)致結(jié)石嵌進(jìn)輸尿管黏膜亦或是息肉內(nèi)而影響排出。利用鈥激光碎石的同時(shí)還可針對(duì)息肉和輸尿管狹窄等情況實(shí)施處理，進(jìn)而解除了結(jié)石誘發(fā)因素，最終提高了結(jié)石的排出效率。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組在行不同術(shù)式進(jìn)行治療后，腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)，肌酐以及尿素氮均有所下降，但是觀察組下降更加明顯，表明觀察組治療方案對(duì)腎功能影響較小，筆者認(rèn)為可能是：鈥激光作為一種全新的結(jié)石治療方式，碎石功能較強(qiáng)，其工作原理是基于熱效應(yīng)，以及其具有的極大吸水性，結(jié)石被高溫汽化，結(jié)石汽化后形成小顆粒便被排出患者體外，對(duì)腎臟周?chē)M織影響較小[13]。鈥激光在操作過(guò)程中要相當(dāng)仔細(xì)，一旦操作失誤，極易使輸尿管以及腎臟受損，進(jìn)而使得手術(shù)過(guò)程中輸尿管穿孔或者手術(shù)后輸尿管變得狹窄而影響患者預(yù)后[14]。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效較好，并且能夠有效緩解患者腎功能水平，安全性較高，值得臨床推薦使用。

[1] 魯棟梁，崔曙，鄧顯忠，等.輸尿管管路封堵器聯(lián)合鈥激光治療輸尿管中上段結(jié)石32例效果分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,39(6):842-844.

[2] 鄭會(huì)忠.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的細(xì)菌分布及藥敏分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(7):850-852.

[3] 莊其輝,朱黃輝,黃曉東.輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(11):1328-1329.

[4] 王磊，徐學(xué)軍，尹海軍，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)與開(kāi)放性腎切開(kāi)取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床療效比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2014,20(1):72-75.

[5] 曾傳興，史南，沈仕興.兩種經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石的對(duì)比分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(31):3812-3814.

[6] Mutlu B，Ilbey YO，Bitkin A，et al.Abdominoscrotal hydrocele with bilateral hydronephrosis in an adult:case report[J]. Archivio italiano di urologia, andrologia:organo ufficialAssociazione ricerche in urologia，2013,85(1)：44-46.

[7] 肖仁舉，陳偉，王時(shí)龍.經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石清石術(shù)治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石(附217例報(bào)告)[J].貴州醫(yī)藥，2010，34(4) 314-316.

[8] 郭環(huán)宇，趙謙，席蘭，等.不同體位多鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014,19(1):33-35.

[9] 李先承，李秀男，鄭偉，等.超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石152例臨床分析[J]. 大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,2(1):137-139.

[10] 許景東，陳冠峰，耿杰，等.經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石與鈥激光碎石治療腎結(jié)石的對(duì)比研究 [J]. 臨床外科雜志,2011,19(8):577-577.

[11] Hadj-Moussa M, Nepple KG, Brown JA.Comparison of a single center, academic surgeon real-world experience with three percutaneous nephrolithotomy lithotripters[J]. Can J Urol. 2014 Oct;21(5):7470-7474.

[12] Assimos DG. Re: comparison between spinal and general anesthesia in percutaneous nephrolithotomy[J]. J Urol,2014,192(5):1458.

[13] Aydogdu O, Karakose A, Celik O, et al. Recent management of urinary stone disease in a pediatric population[J]. World J Clin Pediatr,2014,3(1):1-5.

[14] Patil NA, Kundargi VS, Patil SB,et al.Conservative management of accidental gall bladder puncture during percutaneous nephrolithotomy[J]. Cent European J Urol, 2014,67(2):191-192.

Clinical curative effect and renal function in patients with the treatment of complicated renal calculi under percutaneous nephrolithotomy combined with holmium laser lithotripsy

HuangYi,GaoHong,ZouHongdong,ChenDinghua.

DepartmentofUrology,TheFourthPeople'sHospitalofGuiyangCity,Guiyang550002 ,Guizhou,China.

Objective To study the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy combined with holmium laser lithotripsy for the treatment of complex renal calculi and the effect on renal function in patients.Methods Total of 100 cases of complex renal calculi patients in the hospital were selected from May in 2012-March in 2014, and which were randomly divided into observation group (50 cases) and control group (50 cases). The observation group underwent percutaneous nephrolithotomy combined with holmium laser lithotripsy treatment. The control group underwent extracorporeal shock wave lithotripsy. Results In the observation group of volume of hemorrhage and postoperative hospitalization time was significantly less than the control group, the stone free rate was higher than the control group(P<0.05). The observation group of patients, the incidence of postoperative complications was significantly lower than the control group(P<0.05). The two group underwent different surgical treatment, the renal pelvis separation of the collection system index, creatinine and urea nitrogen were decreased, but the observation group decreased more significantly, and there were statistical significantly differences in two groups(P<0.05). Conclusion Percutaneous nephrolithotomy combined with holmium laser lithotripsy for the treatment of complex renal calculi curative effect is better, and can effectively alleviate the level of renal function of patients, high safety, and is worthy of clinical use recommended.

Percutaneous nephroscopic ultrasound； Holmium laser lithotripsy； Complex renal calculi；Clinical efficacy； Renal function

R692.4

A

1000-744X(2016)07-0692-03

2016-05-20)