趙麗娟，陳艷霞，李淑芬，寧天江

(天津市武清區(qū)人民醫(yī)院，天津 301700)

我院2014年Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用及切口感染情況監(jiān)測分析

趙麗娟，陳艷霞，李淑芬，寧天江

(天津市武清區(qū)人民醫(yī)院，天津 301700)

目的：監(jiān)測探討本院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用及術(shù)后切口感染發(fā)生情況。方法：前瞻性統(tǒng)計分析2014年1—12月本院出院的全部Ⅰ類切口手術(shù)病人，對其完整資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：2014年共有Ⅰ類切口手術(shù)2 161例，其中應(yīng)用抗菌藥物383例，抗菌藥物預(yù)防使用率為17.72%；其中術(shù)前0.5～2 h應(yīng)用350例，術(shù)前0.5～2 h用藥率為91.38%；24 h內(nèi)停藥286例，24 h停藥率為74.67%；預(yù)防用藥最多的是頭孢呋辛283例，占73.89%，其次為克林霉素78例，占20.37%；術(shù)后發(fā)生切口感染6例，感染率為0.28%。結(jié)論：目前本院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用基本達(dá)到國家抗菌藥物治理目標(biāo)，Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后切口感染率控制在0.5%以下，雖然抗菌藥物使用率較低，但切口感染發(fā)生率并沒有上升。雖然圍手術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用各項監(jiān)測指標(biāo)已達(dá)到國家的要求，但應(yīng)用中仍然存在預(yù)防用藥指征掌握不嚴(yán)、預(yù)防用藥給藥時機(jī)不妥、選藥不當(dāng)、給藥方式不當(dāng)、24h停藥率低等問題亟待進(jìn)一步規(guī)范。

Ⅰ類切口手術(shù)，圍手術(shù)期，抗菌藥物，切口感染

2014年是國家衛(wèi)生計生委開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的第4年，隨著活動的開展和不斷深入，對于抗菌藥物的臨床應(yīng)用監(jiān)管越來越嚴(yán)格。原衛(wèi)生部頒發(fā)的《關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》要求：住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前0.5～2 h(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外)，抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上不超過24 h。本院自2010年開始由醫(yī)院感染管理科和臨床藥師一起對全院Ⅰ類切口手術(shù)進(jìn)行圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用及切口感染情況監(jiān)測，以降低Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率，做到無指征不使用，并降低切口感染率，達(dá)到國家衛(wèi)計委抗菌藥物治理的目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 2014年1—12月本院出院的全部Ⅰ類切口手術(shù)病例，除去術(shù)前已存在感染病例。

1.2 調(diào)查方法 采用前瞻性調(diào)查方法，將患者相關(guān)信息錄入Excel 2007表格進(jìn)行處理，內(nèi)容主要包括：①患者一般信息，如住院號、科室、性別、年齡、臨床診斷、藥物過敏史、住院時間、出院時間、高危因素等；②手術(shù)信息，手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)持續(xù)時間、切口愈合情況、切口感染情況等；③全身應(yīng)用抗菌藥物信息，如藥品名稱、給藥途徑、用法/用量、用藥時機(jī)、術(shù)中追加用藥、用藥持續(xù)時間、聯(lián)合用藥和出院帶藥等。通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)，感染管理科每日對科室內(nèi)每日的手術(shù)患者進(jìn)行病歷查閱，了解患者手術(shù)部位和切口情況，由臨床藥師對患者抗菌藥物用藥情況進(jìn)行記錄監(jiān)督。與主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行溝通，對于存在切口感染的患者與醫(yī)師一起進(jìn)行換藥，細(xì)菌室技師指導(dǎo)醫(yī)師正確采樣；臨床藥師督促醫(yī)師對切口分泌物采集標(biāo)本并送細(xì)菌室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，協(xié)助醫(yī)師根據(jù)藥敏結(jié)果以及病人抗菌藥物治療反應(yīng)情況對抗菌藥物進(jìn)行調(diào)整，對于發(fā)生切口感染的患者均對其原因進(jìn)行分析。

1.3 抗菌藥物應(yīng)用合理評價標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡稱《指導(dǎo)原則》)、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(簡稱38號文件)確定圍手術(shù)期抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2014年1—12月Ⅰ類切口手術(shù)出院病例共計2 161例，其中男性患者1 086例(占50.25%)，女性患者1 075例(49.75%)；患者年齡最小1歲，最大91歲，平均(42.06±22.28)歲；住院時間最短5 h，最長392 d，平均住院時間(13.98±20.10)d。涉及手術(shù)114種，其中手術(shù)例數(shù)前20位的手術(shù)情況，見表2。

表2 手術(shù)例數(shù)前20位的手術(shù)用藥情況

2.2 抗菌藥物預(yù)防用藥例數(shù)、品種和頻次 在2 161例患者中，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物383例，占17.72%。共使用抗菌藥物5類12個品種，使用頻率居前2位的抗菌藥物品種為頭孢呋辛和克林霉素，69例因頭孢呋辛皮試陽性而選擇克林霉素，見表3。

2.3 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物給藥方式 在383例使用抗菌藥物的病例中，給藥方式為靜脈滴注的有379例，盆腔沖洗3例(甲硝唑注射液)，口服1例(頭孢丙烯)。

2.4 圍術(shù)期抗菌藥物給藥時機(jī) 術(shù)前0.5～2 h給藥350例，占91.39%；術(shù)中給藥3例，占0.78%； 其余30例均為術(shù)后給藥，占7.83%。

2.5 抗菌藥物使用持續(xù)時間 預(yù)防用藥持續(xù)時間在24 h以內(nèi)的有286例，占74.67%；97例預(yù)防用藥持續(xù)時間大于24 h，占25.33%，見表4。

表3 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用種類及使用頻次

表4 圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物用藥時間和療程比較

2.6 不合理使用情況 在383例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物病例中，抗菌藥物使用合理326例，不合理57例，主要存在問題是無指征用藥(2/383,0.52%)、藥物選擇不當(dāng)(5/383，1.30%)、預(yù)防給藥時機(jī)不妥(26/383，6.79%)、給藥方式不妥(4/383，1.04%)、給藥劑量不合理(5/383，1.30%)、給藥間隔不合理(1/383，0.26%)、用藥持續(xù)時間過長(41/383，10.70%)等。

2.7 發(fā)生切口感染情況 全年Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后發(fā)生切口感染6例，感染率為0.28%。感染病例分別為骨科3例，普外科2例，神經(jīng)外科1例；手術(shù)名稱分別為：左股骨內(nèi)固定物取出術(shù)1例，髕骨骨折開放性復(fù)位內(nèi)固定術(shù)1例，右肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)1例，瘢痕疙瘩切除術(shù)1例，頸部軟組織腫物切除術(shù)1例，腦室引流術(shù)1例；切口感染發(fā)生時間在術(shù)后4～8 d；發(fā)生術(shù)后切口感染患者均為年齡小于70歲的成年人，并無糖尿病、免疫功能低下的高危因素，術(shù)前0.5～2 h均未給予預(yù)防性抗菌藥物。預(yù)防用藥組383例，切口感染0例，切口感染發(fā)生率0%；未預(yù)防用藥組1 778例，切口感染6例，切口感染發(fā)生率為0.34%，采用fisher精確概率法，發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 預(yù)防用藥指征及使用率 Ⅰ類切口手術(shù)手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。

本院2014年Ⅰ類切口手術(shù)無適應(yīng)證用藥2例，占0.09%。說明本院預(yù)防用藥指征掌握比較嚴(yán)格。2014年度Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率為17.72%，達(dá)到了衛(wèi)生部要求。

3.2 預(yù)防用藥品種選擇 Ⅰ類切口手術(shù)手切口感染常見的致病菌是革蘭陽性球菌，主要是金黃色葡萄球菌，因此預(yù)防用藥選擇對革蘭陽性球菌強(qiáng)的第1、2代頭孢菌素，對于頭孢菌素皮試陽性的選擇克林霉素；對于骨科內(nèi)固定手術(shù)可以選擇頭孢呋辛和頭孢曲松；由于骨科內(nèi)固定手術(shù)比較多，所以頭孢呋辛使用比例比較高(占73.89%)，其次為克林霉素。選藥總體趨于合理。

3.3 給藥方式 靜脈滴注能保證藥物最快進(jìn)入血液并分布到組織中，所以靜脈滴注是預(yù)防用抗菌藥物的最佳給藥方式，本院2014年383例預(yù)防用藥中有379例采用靜脈滴注方式給藥，最大限度保證了預(yù)防用藥效果。其他4例不恰當(dāng)?shù)慕o藥方式還有待規(guī)范。

3.4 預(yù)防性給藥起始時間 預(yù)防給藥時機(jī)對控制切口感染至關(guān)重要。據(jù)報道：術(shù)前2～24 h給藥發(fā)生切口感染率比術(shù)前0.5～2 h給藥高6倍左右，過早預(yù)防性用藥并非降低術(shù)后感染的有效措施[1，2]。在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，可以保證血清及組織中藥物達(dá)到有效濃度。而術(shù)前大于2 h給藥屬于無的放矢，術(shù)中給藥會導(dǎo)致手術(shù)切口暴露時局部組織難以達(dá)到有效殺菌濃度，術(shù)后應(yīng)用則不能有效殺滅已侵入組織的細(xì)菌，本院2014年術(shù)前0.5～2 h給藥率為91.39%，較好地達(dá)到了預(yù)防用藥的目的。

3.5 預(yù)防用藥持續(xù)時間 術(shù)后多次給藥并不能有效降低手術(shù)感染率，反而會導(dǎo)致菌群失調(diào)和臟器功能損害，使細(xì)菌耐藥性增加，從而增加醫(yī)院感染的風(fēng)險[3]?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物總預(yù)防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。由表2可以看出：大于24 h停藥主要集中在骨折內(nèi)固定術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等屬于異物植入手術(shù)，一旦感染會導(dǎo)致骨髓炎等嚴(yán)重后果，故本院規(guī)定預(yù)防用藥可以持續(xù)到48 h。2014年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換、股骨頭置換術(shù)共計54例，全部預(yù)防性使用頭孢呋辛或克林霉素(54/383)，24 h停藥20例，48 h停藥17例，48 h以后停藥17例。

3.6 切口感染 圍術(shù)期預(yù)防用藥的目的是預(yù)防具有高危因素的患者發(fā)生切口及手術(shù)部位感染。2014年本院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物為17.72%，但切口感染僅6例，占0.28%，低于國家規(guī)定0.5%的發(fā)生率。說明在規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，減少預(yù)防性抗菌藥物使用，切口感染發(fā)生率并未增加，說明抗菌藥物的使用只是預(yù)防切口感染各項措施中的一個普通節(jié)點，患者術(shù)前皮膚的清潔和消毒、手術(shù)室的環(huán)境、醫(yī)護(hù)的手衛(wèi)生、醫(yī)師的手術(shù)操作技巧、無菌操作的落實等是預(yù)防切口感染的重要措施。但是對于具有高危因素的患者應(yīng)該給予預(yù)防性抗菌藥物，同時需要做好消毒無菌等措施。

3.7 其他 本院Ⅰ類切口手術(shù)不存在預(yù)防用藥聯(lián)合用藥問題,但給藥劑量、給藥間隔等還需強(qiáng)化規(guī)范。

本院抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范化管理，尤其是Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用在整治活動中也經(jīng)歷了周密的組織過程。

首先成立以院長為組長、主管院長為副組長，以及醫(yī)務(wù)科、感染管理科、藥劑科、護(hù)理部、檢驗科等多部門組成抗菌藥物管理工作組；根據(jù)國家原衛(wèi)生部和衛(wèi)計委下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，以及每年的《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》制定和調(diào)整本院的“抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則”，對全院醫(yī)師、護(hù)士、藥師進(jìn)行培訓(xùn)；實施抗菌藥物分級管理制度，限制醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)；臨床藥師每月對Ⅰ類切口手術(shù)監(jiān)測情況進(jìn)行評價、分析、總結(jié)，結(jié)果上報院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科，下發(fā)各相關(guān)手術(shù)科室，在每月中層會上由主管院長向全體中層通報I類切口手術(shù)統(tǒng)計抗菌藥物使用及切口感染監(jiān)測結(jié)果。實行院長問責(zé)制，問題嚴(yán)重的科室由主管院長對科室主任進(jìn)行誡勉談話，由醫(yī)務(wù)科、藥劑科的藥事管理組負(fù)責(zé)組織、主管院長參加每月定期召開院內(nèi)“處方醫(yī)囑現(xiàn)場會點評會”，手術(shù)科室主任、醫(yī)生參加，臨床藥師對全部I類切口手術(shù)圍術(shù)期不合理應(yīng)用情況進(jìn)行逐一點評，讓每位醫(yī)師知道哪里出了問題以及如何改正，每次現(xiàn)場點評會就相當(dāng)于一次培訓(xùn)。問題較嚴(yán)重的由醫(yī)務(wù)科對被點評醫(yī)師進(jìn)行處罰。通過院內(nèi)OA系統(tǒng)每季度將監(jiān)測評價各項指標(biāo)的結(jié)果在感染簡報中公布。通過采取以上措施，本院于2011年12月各項抗菌藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)達(dá)標(biāo)，以后每年各項指標(biāo)基本在衛(wèi)生部規(guī)定范圍內(nèi)。

總之，通過臨床藥師和感染管理科連續(xù)5年對本院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況和術(shù)后切口感染發(fā)生情況的監(jiān)測，取得真實具體的數(shù)據(jù)，通過國家管理政策的不斷推動深入、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對此項的重視、醫(yī)生對合理使用抗菌藥物認(rèn)識的提高、醫(yī)院手術(shù)環(huán)境和相關(guān)設(shè)備等保障措施的提升落實，醫(yī)藥護(hù)技等全方位協(xié)同配合，促進(jìn)了Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用，達(dá)到了衛(wèi)計委治理目標(biāo)。

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2015-09-23

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A

1006-5687(2016)02-0029-04