門(mén)靜脈海綿樣變伴肺栓塞一例

龔麗 羅百靈 蘇曉麗 孟捷

門(mén)靜脈海綿樣變伴肺栓塞一例

龔麗 羅百靈 蘇曉麗 孟捷

肺栓塞； 門(mén)靜脈； 海綿樣變性

病例資料

患者男，29歲，因“左側(cè)胸痛，咯血5 d”于2014年9月13日轉(zhuǎn)入我院呼吸科ICU。患者9月8日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸痛，咳嗽，痰中帶血，無(wú)發(fā)熱，無(wú)畏寒，氣促不明顯，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸片檢查未見(jiàn)明顯異常，肺部CT平掃檢查顯示左舌葉支擴(kuò)支擴(kuò)并感染，予抗感染，止咳化痰等對(duì)癥處理后，患者癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。9月12日咳嗽次數(shù)明顯增多，咯鮮血，24 h咯血量約200 ml，左側(cè)胸痛加劇，出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、發(fā)熱，體溫為37.5 ℃，復(fù)查肺部CT顯示雙側(cè)多發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，左下肺動(dòng)脈為著，左肺下舌段、左肺下葉梗死，左側(cè)少量胸腔積液。9月13日轉(zhuǎn)入我院呼吸科ICU。既往史：2007年因“腸系膜靜脈栓塞，小腸壞死”行“小腸切除吻合術(shù)”，術(shù)后口服華法林3.75 mg/d，用藥1年后因出現(xiàn)“消化道出血”停藥。2008年因“消化道大出血”胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，行間接門(mén)靜脈造影發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈海綿樣變性，行介入手術(shù)“胃左動(dòng)脈及脾動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)”。2013年9月份再次出現(xiàn)“消化道出血”，予止血輸血等治療。2014年2月因“上消化道大出血”行“食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)”。否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”病史，否認(rèn)肝炎、肝硬化、結(jié)核、血吸蟲(chóng)病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。家族史：其爺爺、父親，1位伯伯及1位姑姑及均有下肢靜脈曲張病史，余無(wú)其他特殊家族史可詢(xún)。

入院體查：體溫37.1 ℃，心率93次/min，呼吸22次/min，血壓112/78 mmHg。雙小腿下端皮膚可見(jiàn)褐色沉著，余皮膚黏膜色澤正常，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)出血點(diǎn)。無(wú)皮下結(jié)節(jié)或腫塊，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。左肺叩診濁音，左下肺呼吸音消失，未聞及胸膜摩擦音，心律齊，P2>A2，無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部平坦，無(wú)胃腸型無(wú)蠕動(dòng)波，腹壁無(wú)靜脈曲張，沿腹中線(xiàn)可見(jiàn)一長(zhǎng)約6 cm的手術(shù)疤痕，腹壁柔軟，無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，肝脾未觸及。四肢活動(dòng)正常，雙下肢周徑相等，無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.6×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.1×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比84.9%，淋巴細(xì)胞百分比5.5%，血紅蛋白123 g/L，血小板計(jì)數(shù)137×109/L。凝血常規(guī)：凝血酶原時(shí)間：13.70 s，凝血酶原百分率：100%，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值：1.07，活化部分凝血活酶時(shí)間：33.80 s，凝血酶時(shí)間：17.16 s，纖維蛋白原：3.28 g/L，D-二聚體：2.84 mg/ml，血漿纖溶酶原測(cè)定：245.00 mg/L，血漿抗凝血酶Ⅲ抗原測(cè)定：278.30 mg/L。心肌酶學(xué)：乳酸脫氫酶150 U/L，肌酸激酶281.1 U/L，肌酸激酶同工酶63.3 U/L，肌紅蛋白28.5 μg/L。肝功能：總蛋白74.4 g/L，白蛋白38.5 g/L，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素正常。肝炎全套，pANCA+cANCA，肌鈣蛋白，腎功能，電解質(zhì)，風(fēng)濕免疫檢查均正常。心電圖出現(xiàn)典型SⅠQⅢTⅢ改變。9月13日腹部彩超示肝門(mén)區(qū)門(mén)靜脈內(nèi)徑20 mm，呈蜂窩狀改變(圖1)。雙下肢深靜脈血管彩超未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超：左房稍大，主肺動(dòng)脈稍寬，二、三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣輕度返流。9月16日門(mén)靜脈成像CTV：肝門(mén)區(qū)可見(jiàn)明顯增粗扭曲成團(tuán)的血管影，成“海綿狀”，但血管內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度灶(圖2)。9月23日肺動(dòng)脈CTA：左肺動(dòng)脈降支可見(jiàn)偏心性充盈缺損影，余雙側(cè)肺動(dòng)脈及主要分支顯影尚可，左側(cè)胸腔大量積液，右側(cè)胸腔少量積液，左舌葉及下葉見(jiàn)斑片狀密度增高影，左下肺呈外壓性不張改變，氣管及支氣管通暢(圖3)。行胸膜腔穿刺引流術(shù)，見(jiàn)紅色渾濁液體，胸水化驗(yàn)提示為滲出液。

圖1 肝門(mén)區(qū)門(mén)靜脈內(nèi)徑20 mm，呈蜂窩狀改變

入院予低分子肝素鈣 4 100 U Q 12 h(9月13日-9月21日)皮下注射抗凝，護(hù)胃，抗感染等對(duì)癥支持治療，患者胸痛，咯血較前緩解。考慮患者有多次消化道出血，目前無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變及右心室功能不全，暫不考慮溶栓。因患者偏瘦，無(wú)制動(dòng)長(zhǎng)期臥床因素，pANCA+cANCA、風(fēng)濕免疫全套均正常，排除肺栓塞的獲得性危險(xiǎn)因素，考慮患者有肺血栓栓塞的原發(fā)危險(xiǎn)因素，9月18日查蛋白C(protein C, PC)、蛋白S(protein S, PS)，結(jié)果回報(bào)PS活性：92.3%(76%～135%)PC活性16.0%(60%～140%)，確診患者有PC缺乏。加用華法林2.5 mg Qd，口服(與低分子肝素鈣重疊3 d)，凝血功能?chē)?guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值達(dá)2.06后予出院繼續(xù)口服華法林抗凝，定期復(fù)查凝血功能。隨訪(fǎng)至2015年11月，患者無(wú)不適癥狀。

圖2 肝門(mén)區(qū)可見(jiàn)明顯增粗扭曲成團(tuán)的血管影，成“海綿狀”，但血管內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度灶

圖3 左肺動(dòng)脈降支可見(jiàn)偏心性充盈缺損，左側(cè)胸腔大量積液，右側(cè)胸腔少量積液，左下肺呈外壓性不張改變，氣管及支氣管通暢

討 論

門(mén)靜脈海綿樣變性(cavernous transformation of portal vein, CTPV)是指門(mén)靜脈完全或部分阻塞后，為保證肝臟血流量和肝功能正常，血管再通或在其周?chē)纬纱罅總?cè)枝循環(huán)，是一種肝外型門(mén)靜脈高壓。該病變分為原發(fā)性與繼發(fā)性?xún)煞N類(lèi)型：原發(fā)性CTPV主要是由于門(mén)靜脈系統(tǒng)先天性發(fā)育異常或嬰兒出生后門(mén)靜脈閉鎖過(guò)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致門(mén)靜脈管腔狹窄或閉鎖，此型多見(jiàn)于兒童。繼發(fā)性CTPV是指各種原因?qū)е麻T(mén)靜脈血流受阻、血流瘀滯和血流量增加而致門(mén)靜脈高壓，側(cè)枝循環(huán)建立。此型常見(jiàn)的原因有門(mén)靜脈血栓或癌栓形成、腫瘤轉(zhuǎn)移和局部壓迫、慢性肝病等。門(mén)靜脈海綿樣變一般出現(xiàn)在栓塞后1年內(nèi)。各種凝血疾病的門(mén)靜脈血栓(如紅細(xì)胞增多癥，PC缺乏)致門(mén)靜脈血流受阻等亦有報(bào)道，少數(shù)病例原因不明[1]。其主要的臨床表現(xiàn)為門(mén)靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張，消化道出血，脾大。

門(mén)靜脈海綿樣變性臨床上少見(jiàn)，門(mén)靜脈海綿樣變性合并肺栓塞者更是罕見(jiàn)。本例患者既往還有腸系膜靜脈栓塞、門(mén)靜脈高壓及多次消化道大出血。這看似互不相干的種種現(xiàn)象都可以用一個(gè)原因解釋?zhuān)捎赑C缺乏。腸系膜靜脈血栓多為急性血栓，部分原因不明，多數(shù)為繼發(fā)性，最常繼發(fā)于凝血功能障礙性疾病，如蛋白C缺乏，抗凝血酶Ⅲ缺乏等?；颊卟o(wú)肝炎肝硬化及血吸蟲(chóng)病等病史，門(mén)脈高壓可能的解釋是PC缺乏導(dǎo)致門(mén)靜脈血栓形成，繼而形成門(mén)靜脈海綿樣變性，形成門(mén)脈高壓，多次消化道出血。從第一次出現(xiàn)血栓到發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈海綿樣變的時(shí)間為1年，符合門(mén)靜脈海綿樣變形成的時(shí)間。

蛋白C是一種肝臟合成的維生素K依賴(lài)蛋白，以絲氨酸蛋白酶原形式存在于血液中，凝血酶與血栓調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合后水解蛋白C使其活化、形成活化蛋白C(APC)。APC是一種強(qiáng)力抗凝酶，主要通過(guò)蛋白水解作用不可逆地滅活FⅤa和FⅧa而下調(diào)凝血過(guò)程，蛋白S作為輔助因子參與抗凝過(guò)程[2]。這樣，蛋白C水平降低可損害這種天然的凝血酶生產(chǎn)抑制機(jī)制，促進(jìn)高凝狀態(tài)的發(fā)生。PC缺乏在人群中的發(fā)病率約5%[3]。根據(jù)是否有危險(xiǎn)因素及基因突變，PC缺乏癥分為獲得性和遺傳性?xún)煞N。獲得性PC缺乏癥主要的因素包括病毒感染、嚴(yán)重肝病、嚴(yán)重先天性心臟病、蛋白C自身抗體，口服抗凝藥物、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。遺傳性蛋白C缺陷癥為常染色體顯性遺傳性疾病，分純合子和雜合子。純合子型蛋白C缺陷癥常表現(xiàn)為新生兒爆發(fā)性紫癜或彌散性血管內(nèi)凝血，預(yù)后差，死亡率高[4]。雜合子型PC缺陷癥臨床表現(xiàn)為無(wú)明顯原因反復(fù)靜脈血栓形成，男性多于女性[5]；亦可無(wú)癥狀。雜合子型蛋白C缺乏者其預(yù)期壽命正常。多達(dá)50%的雜合子型個(gè)體在45歲前有靜脈血栓栓塞癥發(fā)生。蛋白C缺乏常引起少見(jiàn)部位的靜脈血栓形成，如腦靜脈和腸系膜靜脈。對(duì)于遺傳性雜合子型蛋白C缺乏，目前治療方法為對(duì)有癥狀者抗凝治療。

本例患者為青年男性，經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，該患者不具備肺栓塞的獲得性因素，考慮患者有易栓傾向，行PC、PS活性檢查，發(fā)現(xiàn)患者有PC缺乏。雖然患者在行PC、PS活性檢查前有口服抗凝藥物病史，但是在口服藥物前出現(xiàn)了腸系膜靜脈栓塞及門(mén)靜脈海綿樣變及門(mén)脈高壓，結(jié)合病史，考慮患者為雜合子型蛋白C缺乏。回顧患者整個(gè)病程，患者因蛋白C缺乏發(fā)生腸系膜靜脈栓塞，小腸壞死，當(dāng)時(shí)未檢查門(mén)靜脈有無(wú)血栓。1年后形成了門(mén)靜脈海綿樣變性導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張，消化道大出血。極有可能患者腸系膜靜脈栓塞形成的同時(shí)也有門(mén)靜脈血栓形成。出現(xiàn)消化道出血后患者停用華法林，6年后再次出現(xiàn)栓塞-肺栓塞。

該患者病情發(fā)展臨床醫(yī)生應(yīng)該吸取的教訓(xùn)是：患者因腸系膜靜脈栓塞小腸壞死第一次就診時(shí)，醫(yī)生沒(méi)有深入檢查分析患者腸系膜靜脈栓塞原因，只是術(shù)后予華法林口服抗凝。如果當(dāng)時(shí)能行易栓癥的相關(guān)檢查，也許就能發(fā)現(xiàn)蛋白C缺乏。1年后因消化道出血發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈海綿樣變時(shí)，也沒(méi)有積極查找門(mén)靜脈海綿樣變的原因，反而因消化道出血讓患者停用了華法林，這與后面肺栓塞的發(fā)生不無(wú)關(guān)系。

導(dǎo)致患者確診延誤的原因可能有：①蛋白C缺乏癥發(fā)病率較低，遺傳性雜合子的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可無(wú)血栓栓塞家族史，臨床醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)不足；②PC/PS檢測(cè)還沒(méi)被廣泛利用，比較準(zhǔn)確的活性測(cè)定方法成本較高，一般實(shí)驗(yàn)室常規(guī)開(kāi)展有一定困難。此患者提示我們，當(dāng)臨床上遇見(jiàn)原因不明的靜脈血栓，特別是患者年齡較輕(<50歲)、反復(fù)發(fā)作的靜脈血栓、非血栓好發(fā)部位(如腸系膜或腦靜脈血栓)、不止一處血栓形成時(shí)[6]，即使沒(méi)有家族史，也應(yīng)警惕患者是否有易栓傾向。

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5 Favaloro EJ, Soltani S, McDonald J, et al. Laboratory identification of familial thrombophilia: do the pitfalls exceed the benefits A reassessment of ABO-blood group, gender, age, and other laboratory parameters on the potential influence on a diagnosis of protein C, protein S, and antithrombin deficiency and the potential high risk of a false positive diagnosis[J]. Lab Hematol, 2005, 11(3): 174-184.

6 Simioni P. Who should be tested for thrombophilia?[J]. Curr Opin Hematol, 2006, 13(5): 337-343.

(本文編輯：王亞南)

龔麗，羅百靈，蘇曉麗，等. 門(mén)靜脈海綿樣變伴肺栓塞一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 683-685.

更 正：本刊2016年第9卷第2期175頁(yè)材料與方法中“解放軍總醫(yī)院海南分院胸外科”，應(yīng)為“解放軍總醫(yī)院及海南分院胸外科”。

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.032

410008 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸科 國(guó)家呼吸 疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心核心單位

羅百靈，Email：blluo181@163.com

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2015-11-22)