肺葉切除術(shù)后急性肺動(dòng)脈栓塞一例

李高

肺葉切除術(shù)后急性肺動(dòng)脈栓塞一例

李高

肺動(dòng)脈栓塞； 支氣管肺癌； 溶栓治療

臨床資料

患者女，63歲，老年女性，因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)背部疼痛，偶有頭暈，無(wú)咳嗽、氣促、呼吸困難。7 d前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉包塊，未給予特殊處理，為進(jìn)一步治療，到我院門(mén)診就診，胸部CT: ①右肺下葉前基底段結(jié)節(jié)；②雙肺間質(zhì)改變；③左肺上葉下舌段少許炎性改變及纖維化灶。心電圖：①竇性心律;②電軸不偏。胸腔穿刺病檢：右肺腺癌。2016年4月22日收入我科，入院查體：體溫36.5 ℃，心率98次/min，呼吸20次/min，血壓151/98 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音，心尖搏動(dòng)位置正常，心界無(wú)擴(kuò)大，心率齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。入院后輔助檢查：血?dú)夥治觯篜aCO243 mmHg，PaO263 mmHg；糖化血紅蛋白6.1%，平均血糖8 mmol/L。完善相關(guān)檢查后，診斷為:①右肺下葉腺癌; ②Ⅱ型糖尿病;③原發(fā)性高血壓。

控制好血糖及血壓后于2016-04-29在全麻下行右側(cè)胸膜腔粘連烙斷+右下肺切除術(shù)。術(shù)后送入我科ICU，指尖氧飽和度95%，血?dú)猓篜aCO237 mmHg，PaO291 mmHg，心率104次/min，呼吸18次/min，血壓130/92 mmHg，術(shù)后第1天上午9∶00查房發(fā)現(xiàn)指尖氧飽和度90%，患者一般精神情況尚可，未訴胸痛、心累、氣促癥狀，查體：左肺呼吸音清，右下肺呼吸音稍低，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。

術(shù)后第1天下午16∶20患者出現(xiàn)氣促、呼吸困難，指尖氧飽和度87%，心率126次/min，血壓145/99 mmHg復(fù)查血?dú)猓篜aCO235 mmHg，PaO239 mmHg，立即轉(zhuǎn)入胸外ICU行氣管插管，考慮肺動(dòng)脈栓塞可能，輔助檢查：心房鈉尿肽(BNP) 29.1 pg/ml， 超敏心肌肌鈣蛋白-I(hs TnI)0.03 ng/ml，肌酸激酶-MB(CK-MB)0.8 ng/ml，肌紅蛋白(MYO)99.8 ng/ml，纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物含量(P-FDP)28.5 Ug/ml， 血漿D-二聚體(D-D)12 Ug/ml。床旁心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速。床旁心臟彩超：①三尖瓣輕度反流；②室間隔稍左移；③輕度肺動(dòng)脈高壓。床旁下肢靜脈彩超：右側(cè)脛后靜脈其中一支血栓。床旁胸片示：右中下肺葉分布點(diǎn)片狀實(shí)變影，右側(cè)胸腔少量積液(圖1)。立即給予纖溶酶100 U、尿激酶20萬(wàn)U靜滴溶栓治療，低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，嗎啡10 mg鎮(zhèn)靜，頭孢哌酮舒巴坦、鹽酸左氧氟沙星抗感染，持續(xù)使用尿激酶40萬(wàn)U泵入及前列地爾10 μg泵入，每隔4 h復(fù)查DIC，監(jiān)測(cè)INR變化，期間適時(shí)復(fù)查血糖、血?dú)?，心電監(jiān)護(hù)可見(jiàn)指尖氧飽和度由87緩慢上升。術(shù)后第3天查房見(jiàn)指尖氧飽和度恢復(fù)至97%，心率92次/min，血壓123/89 mmHg血?dú)猓篜aCO231 mmHg，PaO2110 mmHg，術(shù)后第4天復(fù)查生化、血?dú)?、凝血等指?biāo)恢復(fù)后，轉(zhuǎn)回普通病房，行CTPA檢查:右肺動(dòng)脈主干及分支可見(jiàn)充盈缺損，伴管腔狹窄(圖2)，右肺栓塞可能，并于術(shù)后兩周病情好轉(zhuǎn)后出院。

圖1 右中下肺分布點(diǎn)片狀實(shí)變影及右側(cè)胸腔少量積液；圖2 右肺動(dòng)脈主干及分支可見(jiàn)充盈缺損，伴管腔狹窄

討 論

肺動(dòng)脈栓塞(簡(jiǎn)稱(chēng)肺栓塞)是由于內(nèi)外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的一種致死性疾病。典型臨床表現(xiàn)為胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征。但肺栓塞起病急，癥狀多不典型，其誤診率和漏診率很高，可達(dá)60%～80%[1]。

本例患者雖然最終確診，其診療過(guò)程值得深思和總結(jié): ①過(guò)分相信醫(yī)院血?dú)鈾z查：入院血?dú)猓篜CO243 mmHg，PO263 mmHg，氧分壓較低，可能是血?dú)獬槌鰰r(shí)未能及時(shí)送檢，造成血?dú)饨Y(jié)果不準(zhǔn)確，使得術(shù)后檢測(cè)到指尖氧飽和度90%時(shí)，未能引起足夠重視，延誤治療時(shí)機(jī)；②患者的病史和臨床表現(xiàn)重視不夠：患者已有腫瘤病史、高血壓、糖尿病等病史[2]，增加術(shù)后肺動(dòng)脈栓塞的可能;③重視輔助檢查：心房鈉尿肽、超敏心肌肌鈣蛋白-I(hs TnI)、肌酸激酶-MB(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物含量(P-FDP)、血漿D-二聚體(D-dimer)[3]，床旁心電圖、心臟彩超、下肢靜脈彩超、胸片，都可以間接診斷，在無(wú)充足時(shí)間行急診肺動(dòng)脈造影時(shí)，更為重要; ④CTPA檢查：肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，CTPA目前已成為肺栓塞確診最主要的手段，CTPA診斷肺栓塞的特異性和敏感性都在90%以上，其陰性預(yù)測(cè)值達(dá)95%”[4-6]。

對(duì)于臨床醫(yī)生而言，需要提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞可能性患者，出現(xiàn)靜吸氧飽和度低，應(yīng)及時(shí)復(fù)查血?dú)?，早期檢測(cè)D-二聚體，綜合分析，減少漏診及誤診率。針對(duì)術(shù)后預(yù)防急性肺栓塞發(fā)生主要包括以下幾點(diǎn)：①對(duì)于高危手術(shù)患者 (惡性腫瘤、高齡、糖尿病、長(zhǎng)期臥床、肥胖等)術(shù)后可應(yīng)用抗凝藥物如低分子肝素鈉，對(duì)抗血液高凝狀態(tài);②鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng),或者床上活動(dòng)雙下肢,穿長(zhǎng)筒彈力襪；③對(duì)已經(jīng)確診新出現(xiàn)的下肢深靜脈血栓形成者 ,盡早溶栓治療,以有效預(yù)防致命性肺栓塞的發(fā)生。

1 Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism,ihofemoral deep vein thrombosis,and chronic thromboembolic pulmonary hypeaension:a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2011, 123(16): 1788-1830.

2 Rosendaal FR. Risk factors for venous thrombotic disease[J]. Thromb Haemost, 1999, 82(2): 610-619.

3 Stein PD, Hull RD, Patel KC, et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review[J]. Ann Intern Med, 2004, 140(8): 589-602.

4 Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Muhidetector computed toroography for acute pulmonary embolism[J]. N Engl J Med, 2006, 354(22): 2317-2127.

5 Faruqi S, Kishore N, Bodington R, et al. The diagnostic yield of CTPA: pulmonary embolism, alternative diagnoses and incidental findings[J]. Acute Med, 2016, 15(3): 130-133.

6 Walen S, de Boer E, Edens MA, et al. Mandatory adherence to diagnostic protocol increases the yield of CTPA for pulmonary embolism[J]. Insights Imaging, 2016, 7(5): 727-734.

(本文編輯：王亞南)

李高. 肺葉切除術(shù)后急性肺動(dòng)脈栓塞一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 678-679.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.029

637000 南充，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

R563

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2016-07-25)