血清降鈣素原對慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌素應(yīng)用的指導(dǎo)價值

杜潔 張桂俠 隋永杰 朱火蘭 王水利

·短篇論著·

血清降鈣素原對慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌素應(yīng)用的指導(dǎo)價值

杜潔 張桂俠 隋永杰 朱火蘭 王水利

急性加重期，肺疾病，慢性阻塞性； 降鈣素原； 抗菌素

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive puimonary disease, COPD)是臨床常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，主要特征是氣流受限，肺功能可在病情反復(fù)中緩慢惡化，對患者造成很大的痛苦，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及勞動能力，給個人及社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。預(yù)計到2030年COPD將位居世界死亡病因的第3位，每年將有900萬人死于該病[2]。COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)常由細(xì)菌感染誘發(fā)，臨床醫(yī)生大多依靠經(jīng)驗性抗感染治療，在很大程度上造成了抗菌素的濫用，由此引發(fā)的細(xì)菌耐藥與二重感染已引起臨床廣泛重視[3]。目前臨床上診斷細(xì)菌感染的常見輔助檢查有白細(xì)胞計數(shù)(white blood count, WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(N%)及C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)等，但靈敏度和特異度欠佳。本研究通過系列測定AECOPD患者的血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)水平，探討其在AECOPD細(xì)菌感染診治中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年10月至2016年3月我院呼吸內(nèi)科收治的100例AECOPD患者，以50例痰菌培養(yǎng)陽性的AECOPD患者為實驗組，其中男34例、女16例，年齡(66.8±6.7)歲，吸煙者36例，吸煙率為72.0%(36/50)。另50例痰菌培養(yǎng)陰性的AECOPD患者為對照組，其中男32例、女18例，年齡(68.7±7.4)歲，吸煙者35例，吸煙率為68.0%(34/50)。兩組患者一般情況對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年修訂版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院前2周內(nèi)曾使用抗菌素治療；②存在呼吸系統(tǒng)之外的嚴(yán)重細(xì)菌感染；③合并有其他臟器嚴(yán)重疾?。虎懿荒軌蚺浜想S訪。

三、研究方法

兩組患者入院第1天均接受WBC、CRP及PCT檢測。另外，實驗組患者在治療后第3天、治療后第5天及治療后第7天后再次接受WBC、CRP及PCT檢測。WBC計數(shù)檢測采用日本SYSMEX醫(yī)用電子有限公司的儀器和試劑。CRP檢測采用深圳國賽生物科技有限公司的儀器和試劑。PCT檢測采用德國羅氏全自動分析儀。參考值范圍：WBC計數(shù)正常參考值：4.0～10.0×109/L；CRP正常參考值：0～10.0 mg/L；血清PCT≥0.25 ng/ml作為陽性臨界值，考慮使用抗菌素，PCT>0.5 ng/ml加強(qiáng)使用抗菌素，血清PCT<0.25 ng/ml停用。整個操作過程嚴(yán)格按儀器及試劑盒說明書要求進(jìn)行。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、實驗組與對照組WBC計數(shù)、CRP及PCT水平比較

實驗組WBC計數(shù)、CRP及PCT水平明顯高于對照組，兩個組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 實驗組與對照組CRP、WBC計數(shù)及PCT水平比較

組 別例數(shù)CRP(mg/L)WBC計數(shù)(×109/L)PCT(ng/ml)實驗組5011.28±3.5210.26±2.340.358±0.126對照組507.81±2.938.43±1.570.235±0.168 t值5.35754.59217.9167 P值P<0.01P<0.01P<0.01

二、實驗組治療前后WBC計數(shù)、CRP及PCT水平比較

實驗組治療后第3、5、7天檢測WBC計數(shù)、CRP及PCT水平均持續(xù)下降，其中WBC計數(shù)與CRP水平在治療后第5天與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而PCT水平在治療后第3、5、7天分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

討 論

COPD是一種呼吸系統(tǒng)的慢性炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為持續(xù)存在的氣流受限，具有患病率高、反復(fù)發(fā)生、急性加重、 病死率高等特點[5]。患者每年約發(fā)生0.5～3.5次的急性加重，這是患者死亡的重要原因[6]。相關(guān)研究證實，下呼吸道感染是COPD急性加重的重要誘因之一[7]。目前認(rèn)為大部分AECOPD是由細(xì)菌、病毒或真菌等病原體的急性感染導(dǎo)致發(fā)病，其中約40%～60%的AECOPD由細(xì)菌感染引起[6]。AECOPD按Koutsokera等[8]的標(biāo)準(zhǔn)可分為Ⅰ～Ⅲ型，伴有呼吸困難、痰量增多及膿痰者為Ⅰ型，具有膿痰及另兩個癥狀之一者為Ⅱ型，僅有呼吸困難或痰量增多為Ⅲ型。臨床上，Ⅰ型和Ⅱ型AECOPD一般需要抗菌素治療，而Ⅲ型一般不需抗菌素治療。

表2 實驗組治療前后CRP、WBC計數(shù)及PCT水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05、abP<0.01；與治療后3 d比較，cP<0.05；與治療后5 d比較，dP<0.01

早期準(zhǔn)確的風(fēng)險預(yù)測、積極有效的治療措施、延緩呼吸系統(tǒng)的病情進(jìn)展及預(yù)防再次急性加重的發(fā)生，這是當(dāng)前AECOPD治療的主要目標(biāo)，但是目前尚無可用于AECOPD的準(zhǔn)確診斷及有效評估的臨床標(biāo)志物[9]。對AECOPD的感染病原學(xué)類型及抗菌素使用方式仍存在爭議，臨床醫(yī)生使用和停藥的指征主要根據(jù)患者的臨床癥狀、WBC計數(shù)和CRP等進(jìn)行判定，而COPD以老年患者居多，免疫反應(yīng)低下及糖皮質(zhì)激素的治療更是干擾了這些指標(biāo)的準(zhǔn)確性。

PCT是理想的細(xì)菌感染血清標(biāo)志物，它不受激素或免疫抑制劑的影響，在感染發(fā)生后3～6 h即可檢測到PCT水平升高。即使是甲狀腺全部切除的患者，也會出現(xiàn)PCT水平明顯升高的現(xiàn)象，因此PCT具有早期診斷價值。另外，PCT不受非感染因素的影響，在病毒感染、癌癥發(fā)熱、慢性非特異性炎癥及自身免疫性等疾病時PCT水平呈現(xiàn)不升高或輕微升高，只在全身系統(tǒng)性感染時才會明顯升高，這就決定了PCT的高度特異性[10]。血清PCT濃度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，在抗菌素治療成功的細(xì)菌感染患者中，血清PCT水平呈對數(shù)下降，因此動態(tài)檢測PCT水平可以有效指導(dǎo)抗菌素的使用，縮短抗菌的療程[11-12]。Brightling[13]的研究顯示，應(yīng)用PCT指導(dǎo)COPD抗菌素治療，可縮短住院時間(PCT指導(dǎo)組平均2.5 d，臨床治療組平均5.1 d)。

本研究結(jié)果顯示實驗組治療前WBC計數(shù)、血清PCT和CRP水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；實驗組治療后PCT水平在第3天即出現(xiàn)顯著下降，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而WBC計數(shù)及CRP水平則在治療后第5天才有顯著下降，提示PCT在評價抗菌藥物治療效果時更為敏感，與康彬等的研究結(jié)果相一致[14]。提示連續(xù)監(jiān)測血清PCT水平變化對AECOPD患者應(yīng)用抗菌素具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，依據(jù)血清PCT水平?jīng)Q定抗菌素的使用策略有利于降低AECOPD患者抗菌素使用率，可有效減少細(xì)菌耐藥，值得臨床推廣。

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(本文編輯：黃紅稷)

杜潔，隋永杰，朱火蘭，等. 血清降鈣素原對慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌素應(yīng)用的指導(dǎo)價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 645-646.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.015

陜西省科技惠民專項基金(2013K14-02-09)

710068 西安，陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

朱火蘭，Email: 16584695 @qq.com

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2016-08-11)