腦卒中后抑郁病灶研究進展

黃武言 李 偉 張春紅

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

腦卒中后抑郁病灶研究進展

黃武言 李 偉 張春紅1

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

腦卒中后抑郁；腦損傷；病灶

抑郁是腦卒中后最常見的心理障礙，稱之為腦卒中后抑郁(PSD)，其發(fā)病率為33%～50%〔1，2〕。如國內(nèi)1項研究報導(dǎo)PSD 的發(fā)生率為 42.9%〔3〕。陳謀珠等〔4〕提出應(yīng)積極干預(yù)PSD的相關(guān)因素，以促進疾病的康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量。腦卒中部位、家庭關(guān)系等均被列為PSD相關(guān)危險因素〔5〕。目前的研究結(jié)果大同小異，唯有在病灶這方面，來源于不同研究的結(jié)果卻大相徑庭，且集中論述的文章很少，本文將PSD責(zé)任病灶的研究成果及導(dǎo)致其結(jié)果分歧的相關(guān)因素進行綜述。

1 發(fā)病機制

目前，PSD的發(fā)病機制主要有兩種學(xué)說：一是生物學(xué)說，又稱原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說，認為PSD是因腦的特定部位損傷所致并伴隨神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌、炎癥因子及基因多態(tài)性等多種因素相互作用。二是社會心理學(xué)說，又稱反應(yīng)性機制學(xué)說，認為腦卒中后的心理應(yīng)激障礙、負性的心理結(jié)局對PSD 的發(fā)生或程度加重起了促進作用。但到目前為止，關(guān)于PSD發(fā)病機制，更多的是認為其上述兩種因素綜合作用的結(jié)果 。

2 PSD與腦卒中病灶的關(guān)系

2.1 腦卒中病灶之左、右、前、后 Starkstein等〔6〕首次提出左半球病變較右半球病變更易發(fā)生抑郁。鄧景元等〔7〕Meta分析顯示，病灶在左半球的患者發(fā)生PSD的危險性是右半球患者的1.6倍，同時發(fā)現(xiàn)大腦前部是后部的2.76倍。然而，盡管PSD與大腦前部病變定位的關(guān)系在左右半球均存在，但左前與PSD的關(guān)系較右前更密切。多數(shù)人認為這可能是由于左前病變更容易損害參與調(diào)節(jié)情緒的邊緣系統(tǒng)-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦神經(jīng)環(huán)路和去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)元及其遞質(zhì)代謝區(qū)所致，而且左半球為優(yōu)勢半球，在言語、邏輯思維、分析計算等方面起決定作用，其損傷更易導(dǎo)致精神障礙。

相比于研究者們對左半球的青睞，右半球病變與PSD的關(guān)系僅在腦卒中后期發(fā)現(xiàn)。即認為發(fā)病6個月后，PSD 才與右半球病變呈現(xiàn)出相關(guān)性〔8〕。

2.2 腦卒中病灶之額葉、顳葉 額、顳葉受損與PSD發(fā)病也有顯著關(guān)系〔9〕。這可能是與額、顳葉本身的特定功能且常被認為是精神異常的病理生理基礎(chǔ)有關(guān)。董燕等〔10〕對265例腦卒中患者研究后，發(fā)現(xiàn) PSD 組的額葉病變發(fā)生率顯著高于對照組。與左前半球病變一樣，在大樣本普查中，左半球額、顳葉損傷的患者，PSD發(fā)病率較其他部位更高〔11〕，且部分研究認為病灶越靠近額極，對抑郁的影響越大，并解釋道這可能與額極病灶會直接損害眶額葉、背外側(cè)額葉和前扣帶回通路也有關(guān)系。

2.3 腦卒中病灶之基底節(jié) 既往研究認為情感障礙與兩側(cè)的基底節(jié)有關(guān)〔12〕。涂加善等〔13〕應(yīng)用彌散張量成像技術(shù)來探討基底節(jié)區(qū)梗死與PSD的關(guān)系，其結(jié)果肯定了基底節(jié)區(qū)，尤其是雙側(cè)蒼白球和左側(cè)殼核，在PSD形成中的作用。蒼白球梗死是PSD的重要預(yù)測因素，豆?fàn)詈斯Ｋ酪装l(fā)生情感失禁〔14〕，PSD模型大鼠杏仁核神經(jīng)元凋亡明顯增加〔15〕。同樣，和右基底節(jié)區(qū)相較，左基地節(jié)區(qū)損傷被看作是抑郁的高發(fā)區(qū)域。左基底核附近的損害對急性期重度抑郁可能起決定作用〔16〕?？傊?，基底節(jié)區(qū)損害對PSD有重要影響，究其原因，與其是邊緣系統(tǒng)-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦神經(jīng)環(huán)路(LCSPT)重要組成結(jié)構(gòu)及破壞了相關(guān)遞質(zhì)平衡是分不開的。

2.4 腦卒中病灶之丘腦、海馬 PSD與丘腦和海馬損傷亦相關(guān)。既往研究認為PSD與血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平降低有關(guān)〔17〕，李云等〔18〕發(fā)現(xiàn)，PSD大鼠海馬、丘腦組織中BDNF及酪氨酸激酶(Trk)B表達降低，由此推測二者參與了 PSD 發(fā)病。劉勇等〔19〕認為，除額葉、腦干外，丘腦亦是PSD好發(fā)部位。再者，抑郁本身與海馬〔20〕及前扣帶回體積下降有關(guān)〔21〕。吳磊等〔22〕運用一種基于體素的形態(tài)測量學(xué)的方法對PSD組和非PSD組進行研究，PSD患者同樣存在海馬和前扣帶回灰質(zhì)體積下降，但這與抑郁嚴(yán)重程度無顯著關(guān)系。

2.5 腦卒中病灶之腦干、小腦 關(guān)于PSD與小腦卒中之間關(guān)系的報道很少，但并不等于二者無關(guān)聯(lián)。事實上，既往已有小腦功能上與情緒及認知過程相關(guān)的說法，認為PSD 是潛在情緒特征表現(xiàn)紊亂的結(jié)果。Lassulle-Lagadec等〔23〕對PSD患者的大腦灰質(zhì)形態(tài)學(xué)進行研究，發(fā)現(xiàn)包括小腦蚓部區(qū)和左、右后半球小腦的灰質(zhì)在內(nèi)，其體積與正性情緒的發(fā)生頻率呈顯著正相關(guān)。此外，也有研究提到腦干病變對PSD發(fā)病的影響〔19〕，可能因NE、5-HT神經(jīng)元在此分布有關(guān)。所以，盡管在研究中累及小腦和腦干的患者中少見或未見PSD，但并不代表小腦或腦干病變對PSD無影響，可能與重癥患者死亡或不能來診有關(guān)。

3 結(jié)果差異分析

PSD病灶研究的結(jié)果并不一致或是偏向于大腦左右半球，亦傾向于半球內(nèi)不同區(qū)域，然而當(dāng)方法學(xué)的偏見得到消除后，可能就不會發(fā)生PSD與損傷部位的這種不確定關(guān)系。

3.1 研究樣本的差異 研究的樣本人數(shù)、納入標(biāo)準(zhǔn)不同會影響研究結(jié)果。例如，現(xiàn)在大多數(shù)研究樣本量很少，如果根據(jù)PSD診斷結(jié)果和病灶不同對患者分組后，每組的樣本人數(shù)會更少，這樣在進行統(tǒng)計差異顯著性檢驗時，有學(xué)者提出這會增加Ⅱ型錯誤的風(fēng)險。而納入標(biāo)準(zhǔn)的不同會導(dǎo)致研究樣本的特征性差異，造成腦卒中病灶與PSD形成某種特定關(guān)系的假象。既往研究認為伴言語功能障礙的腦卒中患者發(fā)生抑郁的概率比較大〔24〕，但目前有些研究因考慮到失語患者失去如實回答問題的能力而將其直接排除在外，因此從損傷區(qū)域來講，左右半球就沒有了可比性，同樣地，左右利手的入組限制標(biāo)準(zhǔn)的有無對研究結(jié)果的影響也是這個道理。另外，研究者所在單位地域不同會導(dǎo)致患者類型受限，例如，城市單位研究樣本主要集中在城市、受高等教育、收入高的人群，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)單位的樣本主要集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、受低等教育、經(jīng)濟水平低的人群，很難排除心理應(yīng)激能力對PSD影響，研究結(jié)果之間也就沒有了橫向比較的基礎(chǔ)，結(jié)果有所不同也就成為了人為因素的必然。

3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異 對一種疾病的研究，首先必須明確其診斷標(biāo)準(zhǔn)，而目前PSD的診斷和評估標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。原則上來說，PSD的診斷必須同時符合腦卒中與抑郁癥的雙重診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)比較一致，大多采用1995年第四屆全國腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實。抑郁癥的診斷不能通過實驗室理化檢查等手段對其進行客觀分析，而是依靠患者病史及主觀觀察得出。國外研究主要采用《心理障礙診斷與統(tǒng)計手冊》，而國內(nèi)則比較認同《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》。同時，和診斷相關(guān)的各種心理學(xué)量表的使用也沒有規(guī)范化或是用于抑郁程度分級或是直接作為抑郁診斷途徑，而且這些量表的可靠性也有待研究。來自國外的一項評估性研究表明，相比于觀察者評定量表，自評量表的敏感性高，而特異性卻相對不足〔25〕。此外，PSD診斷醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)水平要高，否則就會導(dǎo)致漏診、錯診等情況的發(fā)生。比方說，很多病人的抑郁癥三大核心癥狀有時并不明顯，而主要表現(xiàn)焦慮易激惹、癥狀軀體化、認知功能障礙等，這些癥狀往往會阻礙患者對抑郁癥狀的體驗、表達或遮蓋原有抑郁癥狀，醫(yī)生如果不能加以辨別區(qū)分，就很容易導(dǎo)致漏診或錯診，如來自國外一項研究表明PSD漏診率最高可達70%〔26〕。由此可見，PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、方法及觀察醫(yī)生不同，得出的結(jié)論也很難互相印證。

3.3 隨訪時間不同 導(dǎo)致研究結(jié)果差異的另一個重要原因可能與隨訪的時間有關(guān)。早在20世紀(jì)末，就有學(xué)者對PSD責(zé)任病灶作了階段性總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)腦卒中后3～6個月，PSD與左側(cè)大腦前極損害明顯相關(guān)，而發(fā)病6個月以后，則與右半球枕葉受損呈現(xiàn)出相關(guān)性〔27〕。國內(nèi)的學(xué)者也做過類似研究，對腦卒中病人發(fā)病后2 w和半年時PSD發(fā)病情況分別作了統(tǒng)計，依然得出了左半球較右半球發(fā)病率高的結(jié)論，同時發(fā)現(xiàn)后遺癥期PSD發(fā)病率要高于急性期〔28〕。

3.4 腦卒中病灶定位方法的差異 不同研究之間的病灶定位方法也不盡相同。例如，對于大腦前后部的定位，目前比較常用的方法是以矢狀軸為參考線，以毫米為單位來計算腦損傷部位到額極的距離，如此，有人提出細微的皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)損傷對PSD重要影響就可能被忽略掉。再如，有一小部分研究并沒有發(fā)現(xiàn)左右大腦半球損傷對PSD發(fā)病的顯著差異性，也有人質(zhì)疑這可能是因為忽略了對一些細微神經(jīng)解剖次級結(jié)構(gòu)的關(guān)注，從而將一側(cè)大腦優(yōu)勢真相無意地遮掩掉，可見同一種定位方法本身就是很粗糙的，不同研究者應(yīng)用時發(fā)現(xiàn)的結(jié)果就可能出現(xiàn)細微的差異性，更不要說使用不同的定位方法了，但是目前，PSD的病灶定位方法似乎并沒有完全統(tǒng)一。

4 PSD未來研究展望

PSD未來的研究一定要更加規(guī)范，如此，以期得到有力研究數(shù)據(jù)從而發(fā)現(xiàn)其神經(jīng)解剖學(xué)特征及確切的發(fā)病機制，進而建立可能的PSD發(fā)病預(yù)測模型，明確 PSD的高發(fā)人群，確定最佳的防治策略，促進患者病情的康復(fù)。

1 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復(fù)治療指南〔J〕.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2012;4(6)：55-76.

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〔2015-12-19修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

國家中醫(yī)藥管理局資助項目：中醫(yī)藥行業(yè)科研專項課題(No.201407001)

張春紅(1964-)，女，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事腦卒中研究。

黃武言(1989-)，女，碩士，主要從事腦卒中研究。

R749.1+3

A

1005-9202(2017)06-1554-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.109

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院