老年無(wú)癥狀腔隙性腦梗死患者咽期吞咽功能的表面肌電特點(diǎn)

王珧，劉莉，饒江，黃紹春，章潔，邵偉波

·臨床研究·

老年無(wú)癥狀腔隙性腦梗死患者咽期吞咽功能的表面肌電特點(diǎn)

王珧，劉莉，饒江，黃紹春，章潔，邵偉波

目的利用表面肌電(sEMG)技術(shù)觀察無(wú)癥狀腔隙性腦梗死(LI)患者咽期吞咽相關(guān)肌群在不同吞咽模式下肌電活動(dòng)的特點(diǎn)。方法2015年1月至2017年1月，連續(xù)性收集臨床診斷為L(zhǎng)I且無(wú)吞咽障礙主訴老年患者(LI組)32例以及性別年齡匹配的正常老年人(正常組)30例。應(yīng)用表面肌電技術(shù)與分析系統(tǒng)，記錄受試者不同吞咽模式下舌骨下肌群、頦下肌群肌電活動(dòng)振幅的均方根(RMS)。結(jié)果兩組組內(nèi)舌骨下肌群、頦下肌群RMS在不同模式下均存在非常高度顯著性差異(F＞110.67,P＜0.001)。放松模式和干吞咽模式下，兩組間舌骨下肌群、頦下肌群RMS均無(wú)顯著性差異(t＜1.484,P＞0.05)。20 ml含水吞咽模式下，LI組頦下肌群RMS明顯低于正常組(t=3.334,P＜0.01)，舌骨下肌群RMS有降低趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異(t=1.871,P＞0.05)。100 ml連續(xù)飲水模式下，LI組舌骨下肌群、頦下肌群RMS均明顯低于正常組(t＞3.118,P＜0.01)。結(jié)論無(wú)癥狀LI患者吞咽功能較正常同齡人減退；sEMG技術(shù)可用于對(duì)其吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。

腔隙性腦梗死；吞咽功能；表面肌電；時(shí)域指標(biāo)；均方根

[本文著錄格式]王珧，劉莉，饒江，等.老年無(wú)癥狀腔隙性腦梗死患者咽期吞咽功能的表面肌電特點(diǎn)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(8):924-927.

CITED AS:Wang Y,Liu L,Rao J,et al.Pharyngeal swallowing function in elderly patients with asymptomatic lacunar infarction:surface electromyography study[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(8):924-927.

攝食吞咽是由大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞控制，多對(duì)神經(jīng)和多組肌肉共同參與的一種復(fù)雜反射。隨著腦卒中發(fā)生率逐年增高，不同程度的攝食吞咽障礙在腦卒中患者中發(fā)生率高達(dá)70%[1]，也成為影響腦卒中患者預(yù)后的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。腔隙性腦梗死(lacunar infarction,LI)是臨床常見(jiàn)病，約占所有缺血性腦卒中的1/4[3]，表現(xiàn)為多種臨床綜合征，一般癥狀涉及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、認(rèn)知等方面。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的無(wú)癥狀LI患者逐漸被發(fā)現(xiàn)。

近年國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用表面肌電(surface electromyography,sEMG)技術(shù)研究吞咽相關(guān)肌群活動(dòng)的特點(diǎn)[4-7]，其無(wú)創(chuàng)性、易操作性及數(shù)據(jù)定量化在康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床及研究領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。鑒于國(guó)內(nèi)對(duì)LI患者吞咽相關(guān)研究尚顯缺乏，本文旨在利用sEMG技術(shù)，通過(guò)對(duì)無(wú)癥狀LI患者吞咽相關(guān)肌群肌電活動(dòng)的振幅特點(diǎn)進(jìn)行觀察分析，并與年齡、性別匹配的正常老年人對(duì)比，探討LI患者吞咽相關(guān)肌群的活動(dòng)狀況，以間接評(píng)價(jià)其吞咽功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 LI組

連續(xù)收集2015年1月至2017年1月就診于本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科住院部及門(mén)診部診斷LI患者共32例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1995年第4次全國(guó)腦血管疾病會(huì)議LI診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并均經(jīng)MRI或CT檢查證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲以上；②無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難主訴；③洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①已證實(shí)存在其他出血或缺血性腦卒中、顱腦外傷、惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移、放射性腦病或其他理化原因引起的缺血缺氧性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等；②有抑郁癥、癡呆病史或簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評(píng)分＜22分；③急性心肌梗死，心臟起搏器植入；④有喉頸部手術(shù)史或金屬內(nèi)固定；⑤惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、重癥感染；⑥失語(yǔ)及聾啞人等不能完成和配合試驗(yàn)。

1.1.2 正常組

收集同期患者家屬、護(hù)工、本院退休職工30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲以上；②無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難主訴；③洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；④MRI或CT無(wú)LI表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其他同LI組。

兩組性別、年齡無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。LI組患者主訴頭昏22例，肢體麻木12例，肢體乏力10例，言語(yǔ)欠清6例，主觀反應(yīng)遲鈍4例；影像學(xué)檢查提示，腔梗部位主要位于基底節(jié)區(qū)、腦橋基底部。洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)30例，其中LI組14例，正常組16例；Ⅱ級(jí)32例，其中LI組18例，正常組14例。

本試驗(yàn)已通過(guò)南京腦科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器設(shè)備

Flexcomp infiniti(10通道)表面肌電圖技術(shù)與分析系統(tǒng)：加拿大THOUGHT TECHNOLOGY公司。系統(tǒng)由三部分組成：裝有前置放大器的電極線、10通道的表面肌電系統(tǒng)和與之相連的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。前置放大器放置于電極的位置，可以使表面肌電信號(hào)在沿著電極線傳導(dǎo)衰減之前就已經(jīng)被放大。表面肌電系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置：信號(hào)經(jīng)帶通濾波器(50～250 Hz)濾過(guò)、全波整流，增益1000，噪聲＜l μV；采樣頻率1000 Hz，共模抑制比(common mode rejection ratio,CMRR)110 dB；電阻20 GΩ。所有記錄表面肌電信號(hào)的電極片是一次性的專用電極片(型號(hào)20101209A，南京偉思醫(yī)療有限公司)。記錄電極片為三電極式，包括正負(fù)極和參考電極，電極距離2 cm，正負(fù)極置于平行于肌纖維的方向。

1.3 測(cè)量方法

1.3.1 測(cè)試肌群

測(cè)試肌群包括舌骨下肌群(胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌)和頦下肌群(二腹肌前腹、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌和頦舌骨肌)。上兩組肌群均與咽期吞咽密切相關(guān)[9]。

1.3.2 電極片放置

舌骨下肌群電極貼于甲狀軟骨的左側(cè)，記錄舌骨下肌群的肌電活動(dòng)；頦下肌群電極貼于下頜中線右側(cè)，記錄頦下肌群的肌電活動(dòng)。

1.3.3 吞咽試驗(yàn)?zāi)Ｊ?/p>

①放松20 s；②主動(dòng)單次吞咽唾液(干吞咽)；③主動(dòng)單次吞咽20 ml水(含水吞咽)；④連續(xù)吞咽100 ml水(連續(xù)飲水吞咽)。

測(cè)試中，除放松模式，每個(gè)動(dòng)作均重復(fù)3次，囑受試者盡量保持頭正中立位不動(dòng)，不能發(fā)音，連續(xù)飲水時(shí)可以使下頜稍微往上抬，以利于吞咽。向受試者解釋測(cè)試程序和注意事項(xiàng)，使其充分理解并配合。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

檢測(cè)每種吞咽模式下肌電活動(dòng)的時(shí)域指標(biāo)之一均方根值(root mean square,RMS)，單位為μV，取3次平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性分布的資料均以(xˉ±s)表示。同一組不同吞咽模式之間比較采用單因素方差分析(One-way ANOVO)。相同肌群不同組之間比較均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組組內(nèi)舌骨下肌群、頦下肌群RMS在不同模式下均存在非常高度顯著性差異(P＜0.001)。放松模式下，兩組舌骨下肌群、頦下肌群RMS均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。干吞咽模式下，兩組舌骨下肌群、頦下肌群RMS均值亦無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。含水吞咽模式下，LI組頦下肌群RMS明顯低于正常組(P＜0.01)，舌骨下肌群RMS有降低趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。連續(xù)飲水模式下，LI組舌骨下肌群、頦下肌群RMS均明顯低于正常組(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

3 討論

LI為老年人常見(jiàn)疾病，通常是指位于腦深部白質(zhì)及腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成腔隙。多發(fā)生于基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦干等部位[10-12]。隨著人們對(duì)自身健康狀況關(guān)注度的提升以及影像學(xué)檢查方法的發(fā)展，臨床上越來(lái)越多地發(fā)現(xiàn)，部分患者于MRI或CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)LI，而又無(wú)對(duì)應(yīng)的臨床癥狀及體征表現(xiàn)，即無(wú)癥狀LI[13]。LI臨床表現(xiàn)多樣，F(xiàn)isher提出21種腔隙綜合征，其中僅有基底動(dòng)脈下部分支綜合征涉及吞咽障礙，臨床中以吞咽障礙為首發(fā)癥狀或主要癥狀的患者并不多見(jiàn)，易被臨床醫(yī)生忽視。另外吞咽障礙的臨床研究對(duì)象多為累及面積較大的腦卒中伴有較為顯著的吞咽困難的患者[14-16]，而對(duì)無(wú)癥狀LI患者吞咽功能相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較為少見(jiàn)。

神經(jīng)康復(fù)學(xué)對(duì)吞咽障礙的常用評(píng)估方法中，電視熒光透視檢查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)、電子喉鏡等往往用于已證實(shí)的明確吞咽困難，用于食物傳送過(guò)程、器官結(jié)構(gòu)異常的評(píng)估。而sEMG是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、易被接受的肌電活動(dòng)檢測(cè)技術(shù)，可測(cè)定肌肉或肌群靜止以及活動(dòng)時(shí)的肌電變化，并且能用于吞咽障礙的篩查和早期診斷，簡(jiǎn)單可靠地評(píng)定吞咽障礙，并對(duì)其病因加以鑒別[4]。sEMG可以定量評(píng)估吞咽過(guò)程中相關(guān)肌群的肌電活動(dòng)[17]，相關(guān)量化指標(biāo)主要包括時(shí)間、時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)。其中時(shí)域指標(biāo)是最直接的肌電信號(hào)分析方法，用于刻畫(huà)時(shí)間序列信號(hào)的振幅特征。時(shí)域指標(biāo)之一的RMS是反映sEMG信號(hào)肌電振幅特征的指標(biāo)[18]，與肌肉負(fù)荷性因素和肌肉本身的生理、生化過(guò)程之間存在內(nèi)在聯(lián)系[19]，在臨床和康復(fù)醫(yī)學(xué)研究中常被應(yīng)用于實(shí)時(shí)、無(wú)損傷地反映肌肉活動(dòng)的狀態(tài)，振幅高低與肌力呈正相關(guān)[20]。故本研究采用該值作為檢測(cè)指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，參與吞咽的主要相關(guān)肌群肌電活動(dòng)的振幅水平與吞咽模式有關(guān)，隨著吞咽難度增加，肌電振幅水平增加。這與以往國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果以及本團(tuán)隊(duì)前期研究結(jié)果均相似[21-23]。組間比較，放松及干吞咽模式下的兩組肌群收縮幅度無(wú)明顯差異；20 ml含水吞咽模式下，LI組頦下肌群收縮幅度較正常組明顯下降，而舌骨下肌群LI組較正常組呈降低趨勢(shì)；100 ml連續(xù)飲水模式下，兩組肌群LI組均較正常組明顯降低。

結(jié)果提示，隨著吞咽模式任務(wù)難度增加，吞咽特別是咽期吞咽時(shí)相相關(guān)肌群活動(dòng)強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)；無(wú)癥狀LI患者與年齡匹配的無(wú)LI者相比，在給予一定負(fù)荷量進(jìn)行吞咽時(shí)，吞咽咽期相關(guān)肌群收縮力也存在一定程度下降，特別是對(duì)舌骨上抬起主要作用的頦下肌群。具體原因尚不明確，推測(cè)這可能與LI患者基底節(jié)區(qū)、橋腦等區(qū)域的微梗死病灶影響相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)傳導(dǎo)束功能有關(guān)。由于腔隙梗死癥狀較輕或無(wú)癥狀，吞咽功能也一般無(wú)癥狀，但行精細(xì)運(yùn)動(dòng)時(shí)可能表現(xiàn)出肌肉活動(dòng)不協(xié)調(diào)，故而在完成空吞咽動(dòng)作時(shí)并不表現(xiàn)出異常，而在完成負(fù)荷量吞咽動(dòng)作時(shí)，所能調(diào)動(dòng)的吞咽相關(guān)肌群中運(yùn)動(dòng)單位激活的數(shù)量減少，出現(xiàn)收縮力下降。

綜上所述，增加飲水負(fù)荷量或連續(xù)飲水有利于反映吞咽功能狀況，臨床中無(wú)主觀顯性吞咽困難主訴者也不能得出吞咽功能完全正常的結(jié)論。洼田飲水試驗(yàn)是根據(jù)患者主觀感受的一種篩查手段，未必能與臨床實(shí)驗(yàn)室結(jié)果保持一致。sEMG是一種便攜、定量化、無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法，對(duì)癥狀不明顯的患者更易于發(fā)現(xiàn)其潛在異常。LI復(fù)發(fā)率較高，反復(fù)病損累及也會(huì)使吞咽功能下降率提高，早期評(píng)估有利于全面了解患者功能狀態(tài)，以利于臨床早期干預(yù)，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究的不足之處在于，樣本量需進(jìn)一步擴(kuò)大，除觀察吞咽肌群的收縮力，還應(yīng)觀察吞咽時(shí)間等。本研究只分析了吞咽咽期的舌骨下和頦下肌群肌電活動(dòng)的sEMG信號(hào)，有必要對(duì)其他吞咽時(shí)相、其他吞咽相關(guān)肌群如咬肌、口輪匝肌等的肌電活動(dòng)信號(hào)進(jìn)行研究。

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Pharyngeal Swallowing Function in Elderly Patients with Asymptomatic Lacunar Infarction:Surface Electromyography Study

WANG Yao,LIU Li,RAO Jiang,HUANG Shao-chun,ZHANG Jie,SHAO Wei-bo
Department of Rehabilitation Medicine,Nanjing Brain Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing, Jiangsu 210029,China

SHAO Wei-bo.E-mail:shwb68@163.com

ObjectiveTo observe the surface electromyography(sEMG)characteristics of pharyngeal swallowing muscles in different swallowing modes in asymptomatic lacunar infarction(LI)patients.Methods From January,2015 to January,2017,a total of 32 asymptomatic LI patients(LI group)aged over 60 years were consecutively collected,and 30 normal old subjects matched with age and gender(normal group)were also enrolled.The amplitudes of sEMG activity of infrahyoid muscles and submental muscles in different swallowing modes were recorded,and the root mean square(RMS)was analyzed.Results Significant difference was found in both muscle groups in different swallowing modes in both groups(F＞110.67,P＜0.001).There was no significance in the RMS in both two muscle groups in rest and dry swallowing modes between two groups(t＜1.484,P＞0.05).In the 20 ml water swallowing mode,the RMS was lower in the submental muscles in the LI group than in the normal group(t=3.334,P＜0.01),and no significant difference was found in the infrahyoid muscles(t= 1.871,P＞0.05).In the 100 ml continuous drinking mode,the RMSs were significantly lower in both two muscle groups in LI group than in the normal group(t＞3.118,P＜0.01).Conclusion Swallow abilities decrease in asymptomatic LI.sEMG could be used to evaluate their swallowing function.

lacunar infarction;swallowing function;surface electromyography;time-domain measures;root mean square

R743.3

A

1006-9771(2017)08-0924-04

2017-03-27

2017-05-12)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.08.011

1.江蘇省科技計(jì)劃臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)(No.SBL201230221)；2.南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展資金資助項(xiàng)目(No.YKK14103)。

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京腦科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南京市210029。作者簡(jiǎn)介：王珧(1987-)，女，漢族，江蘇南京市人，碩士，醫(yī)師，主要研究方向：臨床神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：邵偉波，主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。E-mail:shwb68@163.com。