云南地區(qū)慢性心力衰竭患者合并貧血的流行病學調查*

陳小玲，吳新華，陳章榮，楊云貴，董瑜，楊瑛，劉宏，張健

（1.大理大學附屬醫(yī)院 心血管內科，云南 大理 671000；2.云南省曲靖市第一人民醫(yī)院 干療科，云南 曲靖655000；3.中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院，北京 100037）

云南地區(qū)慢性心力衰竭患者合并貧血的流行病學調查*

陳小玲1，吳新華1，陳章榮1，楊云貴2，董瑜1，楊瑛1，劉宏1，張健3

（1.大理大學附屬醫(yī)院 心血管內科，云南 大理 671000；2.云南省曲靖市第一人民醫(yī)院 干療科，云南 曲靖655000；3.中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院，北京 100037）

目的回顧性研究慢性心力衰竭（CHF）患者貧血的發(fā)生率及相關影響因素。方法 連續(xù)篩選2 452例出院診斷為CHF，紐約心臟病協會分級心功能處于Ⅱ～Ⅳ級的患者。分為CHF貧血組和非貧血組。調查并分析不同病因、性別、年齡、心功能、左心室射血分數（LVEF）組CHF患者合并貧血的發(fā)生率。結果 ①符合條件的2 452例CHF患者中貧血發(fā)生率為11.83%，不同性別之間貧血發(fā)生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），男性發(fā)生率高于女性。②各年齡組之間貧血發(fā)生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），年輕老年組貧血發(fā)生率最高，其后依次是：中年組、長壽老年組、青年組；各病因之間貧血發(fā)生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），冠狀動脈粥樣硬化性心臟（以下簡稱冠心病）病貧血發(fā)生率最高，其后依次是：風濕性心臟病、高原性心臟??；不同心功能級別組之間貧血發(fā)生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），CHF患者心功能越差，貧血率越高。③LVEF保留的心力衰竭（HFpEF）和LVEF降低的心力衰竭合并貧血發(fā)生率分別為13.36%和9.80%，貧血更易見于HFpEF患者（P＜0.05）。結論 云南地區(qū)CHF患者合并貧血男性發(fā)生率高于女性；年輕老年組、冠心病引起CHF的患者貧血發(fā)生率最高；心功能越差，貧血發(fā)生率越高；貧血更易見于HFpEF患者。

心力衰竭；血紅蛋白；貧血；流行病學

慢性心力衰竭（chronic heart faiture，CHF）患者常見合并貧血發(fā)生，貧血發(fā)生率在4%～61%[1]，CHF導致貧血，貧血反過來影響著CHF患者的預后已經被臨床多項研究證實。注重CHF合并貧血患者的早期預防和診斷，加強CHF合并貧血流行病學研究顯得尤為重要，我國這方面大規(guī)模流行病學的調查研究較少，云南省關于本地區(qū)CHF患者合并貧血的流行病學調查更是少見，本研究旨了解云南地區(qū)CHF患者不同性別、年齡、病因、心功能組的貧血發(fā)病率特點，分析造成不同發(fā)病率的原因，為云南地區(qū)CHF的防治提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2009年6月-2015年12月大理大學附屬醫(yī)院心內科、云南省曲靖市第一人民醫(yī)院干療科病房住院的患者臨床資料。收集標準：①出院診斷為CHF的患者，根據紐約心臟病協會（new york heart association，NYHA）分級或Killp分級心功能處于Ⅱ～Ⅳ級的患者；其病因診斷以出院診斷為依據，多次住院診斷以患者當次住院診斷為標準；②心力衰竭病史＞6個月。

1.2 方法

1.2.1 運用回顧性分析方法 采用中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院制作的《中國心力衰竭注冊登記研究》調查表，在大理大學附屬醫(yī)院心內科、云南省曲靖市第一人民醫(yī)院干療科查找住院符合CHF診斷標準，心功能在NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級患者的病例資料，調查內容包括：病因、性別、年齡、心功能、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、血紅蛋白（Hemoglobin，Hb），根據調查表內容建立數據庫。

1.2.2 相關內容的界定 以LVEF≥45%或＜45%[2]為分界線，將CHF分為LVEF保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）和射血分數降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）。根據世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）對年齡的劃分標準規(guī)定，將2 452例患者分為5組：青年組，年齡≤44歲；中年組，45～59歲；年輕老年組，60～74歲；老年組；75～89歲；長壽老年組，年齡≥90歲（因長壽老人病例數較少，歸入老年組）。貧血診斷標準：正常飲食狀態(tài)下，男性Hb＜120 g/L，女性（非妊娠）Hb＜110 g/L。

1.2.3 排除標準 原發(fā)性血液系統疾病、惡性腫瘤、妊娠等原因引起繼發(fā)性貧血，近6個月內行外科手術、外傷引起貧血的患者均被排除，

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CHF患者總貧血發(fā)病率及不同性別貧血發(fā)生率

2 452例患者中，男性1 291例，女性1 161例，CHF合并貧血者占11.83%（290/2 452）；男性占16.34%（211/1 291），女性占6.80%（79/1 161），組間比較，差異有統計學意義（χ2=53.342，P=0.000）。

2.2 不同年齡組貧血發(fā)生率

CHF合并貧血患者主要集中在60～74歲，占12.45%（132/1060），45～59歲占12.25%（81/661），75～89歲占10.70%（60/561），＜44歲患者最少，占10.00%（17/170），組間比較，差異有統計學意義（χ2= 8.040，P=0.045）。

2.3 CHF患者不同病因貧血發(fā)生率

不同病因貧血發(fā)生率以冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。?5.35%（120/782）最高，其次是風濕性心臟病12.71%（30/236），依次是高原性心臟病12.60%（78/619）、擴張型心臟病11.23%（32/285）、肺源性心臟病7.83%（17/217）、老年退行性心臟病4.55%（6/132）、先天性心臟病3.88%（4/103）、其他3.85%（3/78），組間比較，差異有統計學意義（χ2= 30.940，P=0.000）。

2.4 CHF患者不同心功能組貧血發(fā)生率

心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級患者貧血發(fā)生率分別為10.32%（65/630）、10.47%（103/983）和14.54%（122/ 839），組間比較，差異有統計學意義（χ2=9.018，P= 0.011）。

2.5 HFpEF和HFrEF患者的貧血發(fā)生率

HFpEF和HFrEF患者合并貧血發(fā)生率分別為13.36%（187/1 400）和9.80%（103/1 052），差異有統計學意義（χ2=5.804，P=0.016）。

3 討論

CHF會導致貧血，貧血會加重CHF病情進展。CHF合并貧血有發(fā)病較廣泛的流行病學特征，地區(qū)差別、飲食習慣、藥物影響等因素均會影響CHF合并貧血的發(fā)生，云南地區(qū)相關的流行病學調查缺乏。本研究運用回顧性研究，以了解云南地區(qū)CHF患者不同性別、年齡、病因、心功能組的貧血發(fā)生率特點，分析造成不同發(fā)生率的原因，為本地區(qū)CHF的防治提供科學依據。

本研究中CHF合并貧血發(fā)生率11.83%。國內外文獻報道貧血發(fā)生率差異較大。EZEKOWITZ等[3]和SILVERBERG等[4]研究發(fā)現CHF患者貧血發(fā)生率分別達17%和56%，均高于筆者的研究，可能原因：①上述研究人群年齡均高于本研究，老年患者經常合并多種慢性疾病，食欲及胃腸消化功能減退致鐵、維生素缺乏，骨髓造血功能退化等，容易出現貧血；②國外研究均采用WHO貧血的定義標準，女性Hb＜120g/dl，男性Hb＜130 g/dl，本研究采用國內統一標準：男性Hb＜120 g/L，女性HB＜110 g/L。本研究貧血診斷標準更加嚴格，可能導致部分輕度貧血者漏選，造成貧血發(fā)生率低；③云南屬于高海拔地區(qū)，久居高原地區(qū)居民的Hb平均值會代償性增高，本研究人群Hb平均值高也可能是導致筆者研究中貧血發(fā)生率低的原因之一；④貧血發(fā)生率與心功能相關，本研究及YAMAUCHI等[5]研究均表明患者心功能越差，貧血發(fā)生率越高，本研究功能Ⅱ級患者遠多于SILVERBERG 等[4]的研究，也可能造成貧血發(fā)生率低。

本研究顯示，男性CHF患者貧血發(fā)生率與女性比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。目前有關不同性別CHF患者的貧血發(fā)生率報道結果不一。YOUNG等[6]研究顯示，CHF患者合并貧血女性多于男性；陳東等[7]研究顯示，CHF患者合并貧血在男、女性別上比較，差異無統計學意義，均與本研究結果不一致，與YOUNG[6]、陳東等[7]研究結果不一致可能原因有：①本研究中CHF患者中女性年齡較大（平均62.1歲），多處于絕經期，YOUNG等[6]研究以育齡期婦女為主，患者Hb水平受月經周期等生理因素影響，會導致女性貧血率升高；②雖然陳東等[7]研究中女性患者也多處于絕經期，但其男女患者例數接近（男性126例，女性114例），此年齡段人群的男女貧血發(fā)病危險概率幾乎無差異，男女貧血發(fā)生率無差異；而本研究中男性患者多于女性患者，云南少數民族多，男性居民多有長期飲烈酒的習慣，胃黏膜受損致造血原料缺乏及慢性失血可能性增大。王迪[8]對云南玉溪287例CHF合并貧血患者調查結果與本研究結果一致。王迪[8]的研究與本研究的患者為同一地區(qū)人群，生活習慣、發(fā)病特點等基本資料接近，所以結果一致。

國內外關于何種病因對CHF合并貧血患者發(fā)生率影響最大尚無定論。各研究結果不同。本研究示貧血發(fā)生率最高依次是冠心病、風濕性心臟病、高原性心臟病?？赡茉颍孩俦镜貐^(qū)冠心病發(fā)生率高，劉愛波等[9]研究顯示云南地區(qū)冠狀動脈鈣化陽性率達22.4%。冠心病患者經?？诜⑺酒チ?、氯比格雷等抗血小板藥，導致阿司匹林致胃黏膜損傷引起造血原料缺乏甚至慢性失血性貧血；冠心病患者為了抗心肌重塑?？诜芫o張素Ⅱ抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物導致內源性促紅細胞生成素合成障礙，TERROVITIS等[10]研究證明高劑量依那普利增加貧血發(fā)生；②風濕性心臟病患者常合并心房顫動或行換瓣手術，需口服華法林抗凝，本地區(qū)經濟文化滯后，患者健康意識相對淡薄，對院外國際標準化比值監(jiān)測不嚴密，出血患者增多，可能導致貧血發(fā)生率上升；③肺源性心臟病患者長期處于缺氧狀態(tài)，機體產生繼發(fā)性Hb增多，造成該類患者貧血發(fā)生率相對較低。

本研究顯示，CHF合并貧血發(fā)生率最高者集中在年輕老年組，各年齡組之間貧血發(fā)生率比較，差異有統計學意義。隨著年齡的增加，患者的發(fā)生率總體是在增加，但是＞75歲患者的發(fā)生率卻低于45～74歲患者，這與國外報道以老年組患者為主的結果不同。可能與我國人口平均壽命低于歐美國家，且歐美國家醫(yī)療水平發(fā)達，CHF合并貧血的老年患者存活率較高有關。此外，老年組患者常合并基礎疾病較多，肝腎功能減退，臨床醫(yī)生在使用血管緊張素Ⅱ抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類、阿司匹林、氯比格雷等藥物時無論劑量還是次數都會更加謹慎，從而減少其貧血發(fā)生的可能。

本研究顯示，HFpEF患者貧血發(fā)生率高于HFrEF患者。與國外的大多數報道結果相同，O’MEARA等[11]和TSUCHIHASHI-MAKAYA等[12]研究均證明貧血更易發(fā)生于HFpEF，具體機制復雜，有待進一步探討。FELKER等[13]研究顯示HFpEF患者貧血發(fā)生率低于HFrEF患者。但無論是HFpEF患者合并貧血還是HFrEF患者合并貧血，兩者在臨床預后上比較，差異無統計學意義，貧血始終是CHF患者死亡率的獨立危險因素[14]。

綜上所述，云南地區(qū)CHF患者合并貧血男性發(fā)生率高于女性；年輕老年組、冠心病引起CHF的患者貧血發(fā)生率較高；心功能越差，貧血發(fā)生率越高；貧血更易見于HFpEF患者。貧血與CHF的關系密切，是CHF患者死亡率的獨立危險因素，抗貧血治療可能對改善CHF的防治提供新途徑，目前尚無定論，還有待以進一步深入研究。

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（李科編輯）

Epidemiological survey of chronic heart failure complicated with anemia in Yunnan Province*

Xiao-ling Chen1,Xin-hua Wu1,Zhang-rong Chen1,Yun-gui Yang2, Yu Dong1,Ying Yang1,Hong Liu1,Jian Zhang3
(1.Department of Cardiology,the Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000, China;2.Department of Cadre Infirmary,Qujing City People's Hospital,Qujing,Yunnan 655000,China;3.Fuwai Hospital of Cardiovascular Diseases,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100037,China)

ObjectiveTo explore the prevalence of anemia in patients with chronic heart failure(CHF)in Yunnan province.Methods The clinical data of 2,452 patients with CHF classed as grade II-IV by NYHA classification were collected.The age,genders,LVEFs,cardiac function of NYHA class and incidence of anemia were investigated in the CHF patients.Results Of the 2,452 CHF patients meeting the research conditions,the prevalence of anemia accounted for 11.83%,and the incidence in the male patients was significantly higher than that in the female patients(P＜0.05).The prevalence of anemia was the highest in the young old group among different age groups,followed by middle-aged,older and young groups;the differences in the incidence of anemia among all age groups were statistically significant (P＜0.05).The incidence of anemia was the highest in the patients with coronary heart disease,followed by those with rheumatic heart diseaseand hypertensive heart disease with significant differences among the groups(P＜0.05).The incidence of anemia was significantly different among the groups of different cardiac function(P＜0.05);the worse the cardiac function of the patients with CHF,the higher the anemia rate.The anemia prevalence of the HFpEF group and the HFrEF group was 13.36%and 9.80%respectively (P＜0.05).Conclusions In Yunnan Province,the prevalence of anemia in male patients with CHF is higher than that in female patients.Moreover,the CHF accompanied with anemia is often associated with old age and coronary heart disease.The prevalence increases with the worsening of cardiac function.However,anemia is more common in HFpEF patients.

heart failure;hemoglobin;anemia;epidemiology

R541.6；R556

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.06.014

1005-8982（2017）06-0071-04

2016-05-20

國家自然科學基金（No：81560073）；“十二五”國家科技支撐計劃重大項目心力衰竭項目（No：2011BA111B02）

吳新華，E-mail：13987286915@139.com