戒煙治療的方法和新進展

郭詩天，林 輝，池菊芳*

·新進展·

戒煙治療的方法和新進展

郭詩天1，林 輝2，池菊芳2*

煙草已經(jīng)成為影響人類健康最大的可控危害因素，戒煙能降低癌癥和心血管疾病的風(fēng)險。本文通過系統(tǒng)的文獻復(fù)習(xí)，對戒煙治療的方法，包括行為干預(yù)、戒煙門診、藥物治療、中醫(yī)療法、電子煙和最新的尼古丁疫苗等進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)各種戒煙方式各有長處和不足，聯(lián)合多種戒煙方法的綜合治療可能是以后戒煙治療的新模式。

戒煙；戒煙產(chǎn)品；綜述

郭詩天,林輝,池菊芳.戒煙治療的方法和新進展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(30)：3818-3822.[www.chinagp.net]

GUO S T,LIN H,CHI J F.Recent advances in the methods for smoking cessation[J].Chinese General Practice，2017，20(30)：3818-3822.

煙草是影響人類健康最大的可控危害因素。戒煙有利于健康，其不但能降低癌癥的發(fā)生率[1]，還能降低心血管疾病死亡風(fēng)險[2]。根據(jù)2016年《煙草和煙草控制經(jīng)濟學(xué)》[3]公布的最新研究結(jié)果，煙草業(yè)和煙草制品肆虐無阻，全世界每年相關(guān)醫(yī)療保健支出高達1萬多億美元。目前，每年約有600萬人死于吸煙，其中大多數(shù)人來自發(fā)展中國家[3]。煙草控制是世界衛(wèi)生組織應(yīng)對全球非傳染性疾病(主要是心血管疾病、癌癥、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病)流行問題的一項主要工作。減少煙草使用可以實現(xiàn)到2030年將非傳染性疾病過早死亡減少1/3的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)[3]。預(yù)防和控制煙草能有效降低非傳染性疾病發(fā)生率，改善人們生活質(zhì)量，因此控?zé)熞约肮矆鏊麩熎仍诿冀蕖?/p>

目前國內(nèi)的戒煙形式尤為嚴(yán)峻，2010年在我國162個監(jiān)測點采用多階段分層整群隨機抽樣法選取98 526例18歲以上居民進行的中國成年人吸煙與戒煙行為現(xiàn)況調(diào)查顯示，中國成年人吸煙率較高，且戒煙者比例較低，尤其成年男性吸煙水平較高，戒煙意識不強，戒煙率仍處于較低水平[4]。這就表示我國不但需要加強吸煙危害的宣傳，營造一個良好的戒煙外部環(huán)境，還要加大控?zé)熈Χ?，為吸煙者提供多種戒煙方法。為此，本文就目前的戒煙方法和新進展做一綜述。

1 行為干預(yù)

行為干預(yù)聯(lián)合藥物治療能有效幫助人們戒煙。對使用戒煙藥物的人群進行不同程度的行為干預(yù)，包括簡短的言語干預(yù)、電話隨訪等，可以提高戒煙成功率[5]。在戒煙過程中醫(yī)生對尼古丁依賴的吸煙者采取行為學(xué)療法與藥物治療，可使吸煙患者戒煙成功率極大增加[6]。對北京市某三甲醫(yī)院醫(yī)護人員實施簡短戒煙干預(yù)技術(shù)的自信度進行現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非專業(yè)科室醫(yī)護人員戒煙知識和戒煙指導(dǎo)能力遠低于專業(yè)科室，造成其對簡短戒煙干預(yù)技術(shù)的自信度不高[7]，因此應(yīng)強化非專業(yè)科室醫(yī)生和護士的戒煙知識和戒煙干預(yù)能力，并主動為吸煙者提供戒煙指導(dǎo)。

目前國內(nèi)許多戒煙門診針對吸煙者制定了專門的戒煙方式，如5A戒煙干預(yù)法，包括詢問(ask)、建議(advice)、評估(assess)、幫助(assist)和安排隨訪(arrange follow-up)，為患者制定個性化戒煙方式，對其講述吸煙的危害，幫助其樹立成功戒煙的信心，此方法切實可行且效果較好，值得推廣[8]。我國煙民數(shù)量眾多，戒煙門診的開設(shè)十分必要，然而一項對我國201家戒煙門診的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全國仍在正常運行的戒煙門診僅有94家，而且每周接診量只有6.92人，雖然其1個月戒煙的成功率達50%以上，但是其公眾知曉率僅48%，戒煙門診就診量少，導(dǎo)致戒煙門診數(shù)量大幅下降，政府和醫(yī)院應(yīng)共同努力加大戒煙門診的宣傳力度，提高公眾對戒煙門診的認(rèn)識和接受程度，建立良好的戒煙門診轉(zhuǎn)診機制，提高醫(yī)務(wù)人員戒煙咨詢能力[9]。

2 藥物干預(yù)

煙草依賴為一種慢性尼古丁成癮性疾病，而尼古丁強化效應(yīng)是吸煙者戒煙失敗的主要原因。戒煙藥物能有效幫助吸煙者戒斷煙癮，其包括一線戒煙藥物(如尼古丁替代藥物、鹽酸安非他酮及伐尼克蘭)、二線戒煙藥物(如可樂定和去甲替林等)以及其他戒煙藥物[10]。據(jù)統(tǒng)計，不依賴藥物的“干戒”(通過意志力戒煙，不用藥物輔助治療)的成功率不足3%，聯(lián)合藥物治療可以明顯提高戒煙成功率[11]。

尼古丁替代治療(NRT)是以非煙草的形式，即小劑量、安全性好的尼古丁制劑取代煙草中的尼古丁。目前NRT用品有尼古丁貼劑、尼古丁口膠劑、尼古丁噴鼻劑、尼古丁吸入劑和尼古丁舌下含片等。匯總117項NRT(包括多種NRT用品)研究，共有50 000例尼古丁依賴患者參與試驗，分為NRT組和非NRT對照組，分析發(fā)現(xiàn)，NRT增加50%～70%戒煙成功率，并且NRT的療效獨立于其他一些戒煙措施[12]。國內(nèi)王貴榮等[13]對尼古丁貼片的一項Meta分析顯示，尼古丁貼片組的戒煙率大于安慰劑組，采用隨機效應(yīng)模型的合并RR值為1.96〔95%CI(1.12，3.44)，P=0.02〕，提示尼古丁貼片的戒煙效果良好。

鹽酸安非他酮是治療煙草依賴的非尼古丁類藥物，其可能通過以下機制發(fā)揮作用：抑制多巴胺和去甲腎上腺素的重攝取；在尼古丁受體部位，對尼古丁起拮抗作用；抑制尼古丁引起的囊泡多巴胺釋放。鹽酸安非他酮是一種安全有效的戒煙藥物，可以明顯提高戒煙成功率[14]。鹽酸安非他酮的常見不良反應(yīng)有失眠、口干、頭痛和惡心等，較嚴(yán)重不良反應(yīng)有急性肌張力增高[15]。對于有出血傾向的戒煙患者不主張使用鹽酸安非他酮治療[16]。

伐尼克蘭是一種口服的高選擇性α4β2尼古丁乙酰膽堿受體部分激動/部分拮抗藥，可以幫助吸煙者緩解戒斷癥狀，減少對吸煙的渴求和滿足感，是一種有效的戒煙藥物。2008年版《美國煙草使用與依賴指南》[17]推薦伐尼克蘭為一線戒煙藥物，Ⅱ期、Ⅲ期臨床試驗顯示，伐尼克蘭的戒斷率高于鹽酸安非他酮、NRT藥物和安慰劑。大量的短期治療和延期治療的臨床試驗證實，吸煙患者對伐尼克蘭具有很好的耐受性[18]。但有報道顯示，接受伐尼克蘭治療的吸煙者會出現(xiàn)癲癇發(fā)作的罕見不良反應(yīng)[19]。為此，2015-03-09美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)發(fā)布警告稱，戒煙藥物伐尼克蘭(商品名：暢沛)可能改變?nèi)藗儗凭姆磻?yīng)方式，其已批準(zhǔn)對伐尼克蘭說明書進行變更，以針對這些風(fēng)險發(fā)出警告：其建議在患者了解伐尼克蘭如何影響其酒精耐受力之前，應(yīng)減少飲酒量；在服用伐尼克蘭期間發(fā)生癲癇發(fā)作的患者應(yīng)停藥并立即就醫(yī)[20]。

尼古丁依賴的免疫治療是目前正在臨床考證階段的新治療方法。動物研究發(fā)現(xiàn)，SEL-068尼古丁疫苗接種后可產(chǎn)生長達25周以上的抗體[21]。目前針對尼古丁依賴研制的尼古丁疫苗已經(jīng)進入Ⅲ期臨床試驗階段[22]。

戒煙藥物的臨床療效各有不同。YILMAZEL UCAR等[23]的回顧性研究共納入422例戒煙患者，其中使用伐尼克蘭治療166例、鹽酸安非他酮治療148例、NRT 108例，3年總體戒煙成功率35.0%，伐尼克蘭、鹽酸安非他酮和NRT的戒煙成功率分別為32.5%、23.0%、52.8%，有統(tǒng)計學(xué)差異，而鹽酸安非他酮的復(fù)吸率最高為21.6%。戒煙藥物的聯(lián)合使用可獲得更好的臨床療效。KOEGELENBERG等[24]研究發(fā)現(xiàn)，伐尼克蘭聯(lián)合NRT和單純伐尼克蘭的12周戒煙成功率分別為55.4%、40.9%(P=0.007)，6個月戒煙成功率分別為65.1%、46.7%(P=0.002)，且兩者間總體不良反應(yīng)無明顯差別。一項有關(guān)伐尼克蘭聯(lián)合鹽酸安非他酮與單純伐尼克蘭治療的Meta分析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)隨訪52周伐尼克蘭聯(lián)合鹽酸安非他酮治療與單純伐尼克蘭治療的戒煙成功率分別為55.0%和32.1%(P<0.001)，伐尼克蘭聯(lián)合鹽酸安非他酮治療的戒煙成功率明顯增高；但研究同時提出聯(lián)合治療的安全性有待商榷[25]。

3 電子煙

電子煙作為煙草的替代品已出現(xiàn)在市場上，其作用方式類似尼古丁替代療法，其研發(fā)主要是為了幫助吸煙者戒煙或者在禁煙場所代替卷煙。我國電子煙的使用率不高，對北京市吸煙人群電子煙使用情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅12.8%吸煙者使用過電子煙，另有30.2%的吸煙者從未聽說過電子煙，65.3%的吸煙者不愿意接受電子煙，主要原因是無戒煙意愿、不相信電子煙的效果和擔(dān)憂電子煙的安全性[26]。但是目前的研究認(rèn)為，雖然電子煙是可能減少吸煙危害的一種選擇，但是其安全問題以及監(jiān)管問題仍然令人擔(dān)憂，許多國家把其作為禁用品[27]。一項動物研究用尼古丁和三種電子煙煙油干預(yù)大鼠，并測定顱內(nèi)自身刺激閾值，發(fā)現(xiàn)尼古丁和三種電子煙煙油均可增加煙酸乙酰膽堿受體拮抗劑——美加明引起的顱內(nèi)自身刺激閾值，推測電子煙煙油與尼古丁一樣存在撤藥困難[28]。因此關(guān)于電子煙的使用和安全性還需要進一步研究證實。

4 中醫(yī)戒煙

傳統(tǒng)中醫(yī)在戒煙上能發(fā)揮比較好的作用，其中針刺戒煙的臨床研究在國內(nèi)外已開展了30多年，并取得了一定的療效[29]。近幾年中醫(yī)藥戒煙方法更多采用聯(lián)合戒煙的治療手段，如針刺結(jié)合耳穴、推拿、放血療法、心理疏導(dǎo)等，單純采用一種方法進行戒煙研究的比例不斷下降[30]。有研究對260例吸煙者采用針刺穴位、耳穴壓豆及中藥聯(lián)合治療發(fā)現(xiàn)，52例(20%)戒煙成功；65例(25%)戒煙效果較好，每天吸煙支數(shù)減半；52例(20%)戒煙效果一般，每天吸煙支數(shù)有所減少；總有效率為65%，說明針刺、耳穴壓豆及中藥聯(lián)合治療對煙草依賴者戒除煙癮有較好的療效[31]。但是中醫(yī)治療亦存在一些問題，如針刺有一定的疼痛、中藥湯劑需要長時間煎煮、耳穴貼壓的長期戒斷率不高、中藥藥茶的療效不能肯定等，因此還需不斷探索科學(xué)合理、無痛高效的中醫(yī)戒煙療法[32]。

5 信息化時代帶來的新方法

近年來，移動醫(yī)療為人們提供了巨大便利，越來越多的人通過智能手機獲取健康信息或醫(yī)療相關(guān)服務(wù)。因此，又衍生了新的戒煙方式，如短信戒煙[33]、微信聯(lián)合藥物戒煙[34]，戒煙APP[35]等。但目前的戒煙APP的質(zhì)量參差不齊，吸煙者想找到一款適合自己的戒煙APP并不容易。戒煙APP的開發(fā)應(yīng)以指南為基礎(chǔ)、循證醫(yī)學(xué)為原則[36-37]，這樣才能為用戶提供高質(zhì)量的、專業(yè)的戒煙支持。

6 小結(jié)及展望

吸煙是全球死亡和慢性疾病的主要可控因素，戒煙門診、戒煙短信和戒煙APP等方式可提高尼古丁依賴患者的戒煙意識，促進成功戒煙；戒煙藥物包括NRT、鹽酸安非他酮、伐尼克蘭，其可進一步增加戒煙成功率；中醫(yī)針刺、湯劑對戒煙有一定的作用。聯(lián)合行為干預(yù)、藥物治療和中醫(yī)方法有望進一步提高戒煙的有效性和安全性，一項大型注冊研究[38]正在進行中。期待更為完善的戒煙方法，以幫助吸煙患者更好地戒煙。

作者貢獻：郭詩天負責(zé)資料收集和文章撰寫；林輝負責(zé)文章修改；池菊芳負責(zé)文章設(shè)計、審稿和校對，并對文章總體負責(zé)。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

RecentAdvancesintheMethodsforSmokingCessation

GUOShi-tian1,LINHui2,CHIJu-fang2*

1.DepartmentofClinicalMedicine,HangzhouNormalUniversitySchoolofMedicine,Hangzhou311121,China2.DepartmentofCardiology,ShaoxingPeople′sHospital;ShaoxingHospitalofZhejiangUniversity,Shaoxing312000,China

*Correspondingauthor:CHIJu-fang,Chiefphysician;E-mail：jf_chi@163.com

Smoking is the biggest factor harmful to health but is controllable.Smoking cessation may reduce the risk of cancer and cardiovascular disease.We systematically reviewed relevant studies for smoking cessation interventions,including behavioral interventions,smoking cessation outpatient treatment,drug treatment,Chinese medicine therapy,electronic cigarettes,the latest nicotine vaccine,and summarized the advantages and insufficiencies of each method,then,put forward that comprehensive treatment based on multiple smoking cessation methods may be an effective therapy for smoking cessation.

Smoking cessation；Tobacco use cessation products；Review

R 163

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.081

10.3969/j.issn.2095-1752.2012.05.421.

2017-05-31；

2017-08-24)

1.311121 浙江省杭州市，杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系 2.312000 浙江省紹興市人民醫(yī)院 浙江大學(xué)紹興醫(yī)院心內(nèi)科

*通信作者：池菊芳，主任醫(yī)師；E-mail：jf_chi@163.com