低分子量肝素預(yù)防老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的療效及對血漿D-二聚體含量的影響

趙希銘 張國秋 張廣源

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，青海 西寧 810001)

低分子量肝素預(yù)防老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的療效及對血漿D-二聚體含量的影響

趙希銘 張國秋 張廣源

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，青海 西寧 810001)

目的 探討低分子肝素治療老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的療效及對血漿中D-二聚體含量變化的影響。方法 進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換的老年患者98例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組49例。觀察組在圍術(shù)期均給予低分子肝素預(yù)防治療，對照組在圍術(shù)期均未使用低分子肝素；兩組患者術(shù)后比較彩色多普勒診斷深靜脈血栓的結(jié)果并檢測血漿中D-二聚體的含量。結(jié)果 觀察組患者的下肢深靜脈血栓形成總發(fā)生率為10.20%，明顯低于對照組的63.27%(P<0.05)；血漿D-二聚體陽性檢出率和含量分別為22.45%、(1.75±0.93)mg/L，均明顯低于對照組的57.14%、(2.21±0.88)mg/L(P<0.05)。結(jié)論 對髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年患者給予低分子肝素治療，可有效降低下肢深靜脈血栓的形成；同時(shí)，通過對血漿D-二聚體含量的檢測，能及時(shí)準(zhǔn)確判斷深靜脈血栓的發(fā)生情況，對深靜脈血栓的預(yù)防和治療具有指導(dǎo)意義。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢靜脈血栓；D-二聚體；低分子肝素

人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)已經(jīng)成為髖關(guān)節(jié)重塑中最常用的手術(shù)方式之一，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后如何預(yù)防下肢深靜脈血栓成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)〔1〕。下肢深靜脈血栓(DVT)是指靜脈血液在下肢深靜脈血管內(nèi)的凝結(jié)，是血管外科常見的一種疾病〔2〕。老年人進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于后續(xù)恢復(fù)需長期臥床，運(yùn)動量減少，導(dǎo)致血液在機(jī)體內(nèi)滯緩，靜脈壁發(fā)生損傷，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)形成血栓；因此，深靜脈血栓發(fā)生率很高，可達(dá)40%～60%，并且在患有深靜脈血栓后常常伴隨機(jī)體腫脹、局部酸痛感強(qiáng)烈，皮膚發(fā)黑潰爛甚至死亡等〔2～4〕。本研究利用低分子肝素抗血栓形成活性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，降低深靜脈內(nèi)血液的高凝狀態(tài)，進(jìn)而降低血栓形成，并取得較好的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月至2015年11月在我院確診為股骨頭缺血壞死或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，需進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換的老年患者98例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，兩組患者均在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的血液、尿液及肝腎功能檢查。觀察組49例，男24例，女25例，平均年齡(65.3±9.0)歲，體重指數(shù)(BMI)(25.01±0.89)kg/m2；對照組49例，男28例，女21例，平均年齡(67.2±8.7)歲，BMI(24.97±0.97)kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在關(guān)節(jié)翻修；②機(jī)體曾發(fā)生過血栓或有血管外科手術(shù)者；③術(shù)前檢查存在雙側(cè)下肢靜脈栓塞者。兩組患者年齡、性別、BMI均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)及用藥方法 兩組患者均采用常規(guī)的硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。術(shù)后為防止關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫落，患肢需置外展中立位，同時(shí)保留止痛泵2～3 d；兩組患者術(shù)前與術(shù)后均采用抗生素預(yù)防感染〔4〕。術(shù)后第2天兩組患者均進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)肌肉主動功能性鍛煉預(yù)防DVT的同時(shí)，觀察組在術(shù)前12 h及術(shù)后12、24 h分別皮下注射低分子肝素100 AxaIC·U/kg，第2、3天分別皮下注射低分子肝素100 AxaIC·U/kg，第4天注射量升至150 AxaIC·U/kg，用藥直至術(shù)后第7天；對照組進(jìn)行常規(guī)的患肢關(guān)節(jié)肌肉主動功能性鍛煉，但不給予低分子肝素〔5〕。用藥期間每2 d監(jiān)測1次血小板計(jì)數(shù)及血凝4項(xiàng)，術(shù)后第6天兩組患者行彩色多普勒超聲檢查，術(shù)后第7天兩組患者進(jìn)行血漿中D-二聚體含量檢測。兩組患者分別于術(shù)后2 w至6個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.3 指標(biāo)測定方法

1.3.1 彩色多普勒超聲檢查 判斷DVT的標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①靜脈管徑擴(kuò)張明顯，管腔不能被壓閉；②靜脈管腔無回聲或者低回聲；③靜脈血栓段內(nèi)完全無血流信號或極少量血流信號；④靜脈腔內(nèi)血栓隨著肢體擠壓漂動或自由漂動；⑤超聲顯示無血流信號或者不隨呼吸的變化而變化?？偘l(fā)生率(%)=陽性例數(shù)(n)/總例數(shù)(n)×100%。

1.3.2 血漿D-二聚體含量檢查 采集低分子肝素抗凝的血漿，采用膠體金免疫滲透法(GIA法，試劑盒由挪威Nycomed提供)對其進(jìn)行檢測〔6〕，操作及計(jì)算方法嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組預(yù)防DVT形成的臨床療效 觀察組患者術(shù)后DVT的總發(fā)生率為10.20%，其中股靜脈栓塞1例，髂內(nèi)靜脈栓塞1例，腘靜脈栓塞3例，未見全栓塞患者；對照組患者，DVT的總發(fā)生率為63.27%，其中股靜脈栓塞5例，髂內(nèi)靜脈栓塞7例，腘靜脈栓塞15例，全栓塞4例；2組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較具有顯著性差異(P<0.05)。

2.2 兩組患者血漿D-二聚體含量檢測結(jié)果 觀察組血漿D-二聚體的陽性檢出率為22.45%，明顯低于對照組的57.14%(P<0.05)；同時(shí)，發(fā)生DVT的病例中觀察組血漿D-二聚體含量為(1.75±0.93)mg/L均明顯低于對照組(2.21±0.88)mg/L(P<0.05)。

3 討 論

DVT是指靜脈血液在下肢深靜脈血管內(nèi)的凝結(jié)，主要與血流慢、血液高度易凝及血管內(nèi)皮損傷等因素有關(guān)，主要出現(xiàn)在圍術(shù)期〔2〕。老年患者在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于該群體體質(zhì)、年齡等原因，導(dǎo)致恢復(fù)速度明顯減慢且需長期臥床，運(yùn)動量減少，血液在機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)滯緩，靜脈壁發(fā)生損傷，下肢血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)進(jìn)而極易形成血栓〔5,7〕。

彩色多普勒超聲檢查是臨床對深靜脈血栓檢查行之有效的手段之一，通過對靜脈血管及其周圍組織進(jìn)行無創(chuàng)和反復(fù)的二維成像，動態(tài)觀察靜脈血管組織血液流通情況，準(zhǔn)確判斷病變發(fā)生情況和位置，準(zhǔn)確率可高達(dá)95%以上〔6,8,9〕。而對血漿D-二聚體的檢測則是用于對深靜脈血栓的診斷，血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白的分解物，其含量增高說明血液中繼發(fā)性纖維活性增強(qiáng)；由于該指標(biāo)水平在診斷的過程中具有高度敏感性，因此若其含量高于陽性，則表示血管內(nèi)已經(jīng)有血栓形成，因此其含量的變化對確定靜脈血栓形成和防治具有明確的數(shù)據(jù)意義〔10〕。本研究結(jié)果說明采用低分子肝素治療可以有效預(yù)防靜脈血栓的形成，降低血液的高凝狀態(tài)；同時(shí)，血漿D-二聚體的含量和陽性率也可以反映靜脈血栓的生成情況，其含量和陽性率越高說明患靜脈血栓的可能性越大，因此對其檢測可以有效地診斷和治療深靜脈血栓。

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〔2015-12-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

趙希銘(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)置換和創(chuàng)傷研究。

R68

A

1005-9202(2017)01-0152-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.067