冠心病合并心力衰竭的介入治療策略

傅國(guó)勝，邱福宇

述評(píng)

冠心病合并心力衰竭的介入治療策略

傅國(guó)勝，邱福宇

新近流行病學(xué)研究表明，冠心病已成為心力衰竭（心衰）的主要病因，在歐洲和北美占50%以上，在東亞、拉丁美洲和加勒比海地區(qū)占30%～40% 左右，僅在撒哈拉以南非洲地區(qū)低于10%。冠心病患者合并心衰，多繼發(fā)于心肌梗死，可能涉及的因素包括：（1）心肌損傷導(dǎo)致心肌頓抑和心肌冬眠； （2）左心室重構(gòu)和收縮功能下降；（3）乳頭肌功能障礙甚至斷裂導(dǎo)致二尖瓣反流；（4）心律失常導(dǎo)致心肌耗氧增加、心肌收縮功能不全等。冠心病合并心衰往往提示預(yù)后不良，SAVE研究顯示，相較于無心肌梗死患者，既往有心肌梗死病史者心血管死亡和（或）左心室擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)增加約70%左右。因此，對(duì)于此類患者，需在充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用各種治療手段，科學(xué)有效地管理患者，改善患者預(yù)后。優(yōu)化藥物治療是冠心病合并心衰患者的基礎(chǔ)，包括抗血小板聚集藥物、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等，而在此基礎(chǔ)上，需要綜合評(píng)估個(gè)體情況，考慮適當(dāng)?shù)姆撬幬镏委?，如血運(yùn)重建、心臟性猝死（SCD）防治、心臟再同步化治療等，以期更好地緩解患者癥狀，改善患者預(yù)后[1,2]。

1 血運(yùn)重建策略

1.1 冠心病合并慢性心力衰竭

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）均可考慮用于伴有慢性心衰的冠心病患者。有心功能不全但心肌存活大于10%的患者更可能從心肌血運(yùn)重建中獲益；而存活心?。?0%的患者無法獲益，不推薦血運(yùn)重建。如有存活心肌，冠狀動(dòng)脈解剖狀況適合，可考慮行PCI。對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜病變的患者，CABG圍術(shù)期并發(fā)癥包括再梗死和卒中發(fā)病率較高，死亡率達(dá)5%～20%，如何權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益也是一直爭(zhēng)論的話題。STICH研究結(jié)果顯示，有2支冠狀動(dòng)脈病變（包括左前降支狹窄）的缺血性心衰患者，CABG雖未減少全因死亡率，但可降低心血管病死亡率及心血管原因住院率[3]。嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變尤其是三支病變或左主干顯著狹窄的患者，可以通過CABG改善預(yù)后。

而對(duì)于慢性閉塞病變（CTO），VACTO研究納入162例接受埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）一級(jí)預(yù)防治療的冠心病患者，其中44%存在1支以上CTO，隨訪26個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，CTO是室性心律失常和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。 然而，一項(xiàng)發(fā)表于2015年《美國(guó)心臟病學(xué)雜志》的研究卻得出不同的結(jié)果。該研究納入307例接受ICD一級(jí)預(yù)防的缺血性心肌病患者，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影及是否接受血管處理，分為無CTO組、CTO開通組、CTO未開通組。平均隨訪4.1年發(fā)現(xiàn)，CTO與死亡率、室性心律失常發(fā)生率無關(guān)，CTO患者血運(yùn)重建后并不改善患者臨床預(yù)后。

因此，對(duì)慢性冠心病患者而言，血運(yùn)重建的意義尚存爭(zhēng)議。我們需在充分評(píng)估患者的一般情況及冠狀動(dòng)脈病變情況的基礎(chǔ)上，權(quán)衡利弊，制定最優(yōu)的血運(yùn)重建策略。

1.2 冠心病合并急性心力衰竭

對(duì)于ST段抬高型心肌梗死患者，若有直接PCI指征及治療條件，可行急診PCI，盡早開通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈，挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍，有利于急性心衰的控制。對(duì)首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）至PCI時(shí)間＜90 min。如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲＞120 min，對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于30 min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療。溶栓后早期實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影的時(shí)間宜在3～24 h，其最佳時(shí)間窗尚需進(jìn)一步研究。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心輸出量，對(duì)于聯(lián)用幾種正性肌力藥物效果不明顯時(shí)，必須考慮裝置治療，此時(shí)可考慮在IABP支持下行PCI。但是最近，IABP-SHOCK Ⅱ 試驗(yàn)顯示，使用 IABP 不能改善 AMI 合并心原性休克患者的預(yù)后[4]，因此其遠(yuǎn)期獲益仍有爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究觀察。

對(duì)于非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，建議根據(jù)病史、癥狀、體征、心電圖和肌鈣蛋白，采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）預(yù)后評(píng)分進(jìn)行缺血危險(xiǎn)分層和及時(shí)的再評(píng)估，根據(jù)危險(xiǎn)程度制定相應(yīng)的血運(yùn)重建策略，對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克、頑固性心絞痛、危及生命的心律失常或心臟停搏、心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥、急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變、再發(fā)心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高等極高危患者，推薦行緊急冠狀動(dòng)脈造影（＜2 h），對(duì)于肌鈣蛋白升高，心電圖ST段或T波動(dòng)態(tài)演變，GRACE評(píng)分＞140分等高?；颊?，推薦早期行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)病變情況決定是否行侵入策略（＜24 h）。對(duì)于中?；颊咄扑]發(fā)病72 h內(nèi)行延遲PCI，低危缺血患者，先行非侵入性檢查，尋找缺血證據(jù)再?zèng)Q定是否采用侵入策略。對(duì)于心肌梗死后出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥（如心室游離壁破裂、室間隔穿孔、重度二尖瓣關(guān)閉不全等）的患者，可考慮CABG同時(shí)處理相關(guān)機(jī)械性并發(fā)癥。

為了管理急性心衰或心原性休克患者，體外生命短期機(jī)械支持系統(tǒng)，包括經(jīng)皮生命支持裝置、體外生命支持（ECLS）和體外膜肺氧合（ECMO），可用于支持左心室或雙心室衰竭患者，直到心臟和其他器官功能恢復(fù)。這些裝置的使用通常限于數(shù)天到數(shù)周。靜脈-動(dòng)脈 ECMO 后生存率（SAVE）評(píng)分可有助于預(yù)測(cè)難治性心原性休克接受 ECMO 患者的生存率狀況[5]。

2 血運(yùn)重建后心臟性猝死的防治

血運(yùn)重建后SCD是冠心病合并心衰患者死亡的主要原因。重度心衰[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%]患者從血運(yùn)重建中獲益相對(duì)有限，且離血運(yùn)重建越久，發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)越大。在盡可能及時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建、優(yōu)化藥物治療室性心律失常的基礎(chǔ)上，需根據(jù)個(gè)體情況，考慮以下介入策略。

2.1 植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

當(dāng)前指南對(duì)于缺血性心肌病患者植入ICD進(jìn)行SCD一級(jí)預(yù)防的建議是：心肌梗死后至少40天或血運(yùn)重建后至少90天患者， LVEF≤35%，紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或以上，或LVEF≤30%，NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)或以上。這個(gè)Ⅰ類推薦是基于MADIT Ⅰ、MADIT Ⅱ 等大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果。心肌梗死后40天之內(nèi)，LVEF≤35%，因心動(dòng)過緩而需要植入永久性心臟起搏器，預(yù)測(cè)40天后LVEF難以恢復(fù)到＞35%或不能確定，推薦植入ICD。在心肌梗死后40天后，如果LVEF≤35%，則可能需要更換為ICD。對(duì)于穩(wěn)定型冠心病患者，也應(yīng)充分評(píng)估患者NYHA心功能分級(jí)、LVEF及是否有室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)等惡性心律失常發(fā)生，決定是否植入ICD。指南推薦對(duì)于發(fā)生持續(xù)性室性心動(dòng)過速，未發(fā)現(xiàn)引起室速的可糾正的原因，應(yīng)植入ICD（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，心肌梗死40天內(nèi)植入ICD，未顯示獲益，盡管心律失常猝死減少，但這種獲益被非心律失常死亡增多所抵消[6,7]。因此，在這段時(shí)間內(nèi)植入ICD是禁忌的，如果認(rèn)為患者存在心室顫動(dòng)的高風(fēng)險(xiǎn)，可考慮可穿戴式除顫器。

對(duì)于有嚴(yán)重的藥物難治的癥狀，NYHA心功能 Ⅳ級(jí)、不適合心臟再同步化治療（CRT）、心室輔助裝置或心臟移植的患者，不推薦ICD治療，因?yàn)檫@些患者壽命非常有限，很可能死于泵衰竭。

2.2 經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)

對(duì)于伴有頻繁復(fù)發(fā)室性快速心律失常的心衰患者，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融修飾致心律失常的基質(zhì)，可降低適當(dāng)?shù)?ICD 放電的次數(shù)，可用于終止心律失常風(fēng)暴，因此，對(duì)這類患者應(yīng)當(dāng)考慮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。對(duì)于頑固性室性心律失?；颊?，推薦尋求心衰團(tuán)隊(duì)中電生理專家的建議。

指南推薦，對(duì)于已植入ICD，仍然出現(xiàn)引起反復(fù)放電的室性心律失常，經(jīng)藥物優(yōu)化治療、ICD程控等仍不能預(yù)防的患者，可考慮導(dǎo)管消融術(shù)。對(duì)于疤痕相關(guān)的心臟病患者，發(fā)生無休止室性心動(dòng)過速或電風(fēng)暴時(shí)，可考慮緊急導(dǎo)管消融。

3 心臟再同步化治療

指南對(duì)于如下情況患者：NYHA心功能Ⅲ級(jí)或非臥床Ⅳ級(jí)，經(jīng)至少3個(gè)月最佳藥物治療后，LVEF≤35%，竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS時(shí)限120 ms以上；或者NYHA心功能Ⅱ級(jí)，經(jīng)至少3個(gè)月最佳藥物治療后，LVEF≤30%，竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS時(shí)限130 ms以上，推薦CRT（Ⅰ類推薦）。對(duì)于NYHA心功能Ⅲ級(jí)或者非臥床Ⅳ級(jí)，經(jīng)過至少3個(gè)月最佳藥物治療，LVEF≤30%，永久性心房顫動(dòng)，QRS時(shí)限120 ms以上，預(yù)期有一定生活質(zhì)量的存活期≥1年，應(yīng)考慮CRT（Ⅱa類推薦），盡可能保證雙心室起搏比例達(dá)到100%，為提高雙室起搏比例，可考慮經(jīng)導(dǎo)管消融房室結(jié)?？偟膩碚f，對(duì)于有心室起搏適應(yīng)證的心衰患者，無論 NYHA 分級(jí)如何，都推薦用 CRT 而不是右心室起搏，以降低發(fā)病率，盡管對(duì)死亡率未見有明確的影響。已經(jīng)植入了傳統(tǒng)起搏器或 ICD，盡管用了優(yōu)化的藥物治療，還是因?yàn)楦弑壤挠倚氖移鸩l(fā)生了心衰惡化患者，應(yīng)當(dāng)考慮升級(jí)至 CRT。

CRT 治療適當(dāng)選擇的患者，可改善心臟做功、緩解癥狀、提高舒適感并降低發(fā)病率和死亡率[8]。在中重度心衰患者中， CRT改善質(zhì)量調(diào)整的生命年（QALY），2/3 歸因于生活質(zhì)量的改善，1/3 歸因于延長(zhǎng)的壽命[9]。 因此，對(duì)于冠心病合并心衰的患者，需密切隨訪，評(píng)估上述指標(biāo)，及時(shí)為患者提供最優(yōu)化的治療方案。

4 其他植入式電子裝置

對(duì)于盡管優(yōu)化了藥物治療仍有癥狀、沒有 CRT 適應(yīng)證的心衰患者，已提出了一些新的裝置治療，幾個(gè)歐盟國(guó)家已經(jīng)批準(zhǔn)在某些情況下可以臨床使用，但仍在試驗(yàn)評(píng)價(jià)中。

心肌收縮力調(diào)節(jié)（CCM）裝置，其植入方式與CRT 相似，但它涉及到在絕對(duì)不應(yīng)期對(duì)心室的非興奮性電刺激，以增強(qiáng)收縮做功，而不激活額外的收縮期收縮。CCM 已經(jīng)在 QRS 波時(shí)限正常（＜120 ms）的NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者中進(jìn)行了評(píng)價(jià)[10,11]。個(gè)體患者數(shù)據(jù)的匯總分析證明了運(yùn)動(dòng)耐力（VO2峰值）和生活質(zhì)量（明尼蘇達(dá)心衰問卷）的改善。因此，對(duì)選擇的心衰患者可以考慮用 CCM。但CCM 對(duì)發(fā)病率和死亡率的影響仍有待明確。

正在評(píng)估中的大多數(shù)其他裝置，如通過定向電刺激對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)活性進(jìn)行調(diào)節(jié)[12,13]，包括迷走神經(jīng)刺激、脊髓刺激、頸動(dòng)脈體消融和腎臟去神經(jīng)，至今沒有一項(xiàng)裝置有隨機(jī)對(duì)照研究證明能改善癥狀或預(yù)后。

綜上所述，對(duì)于冠心病合并心衰的患者，我們需要充分評(píng)估患者的病情，權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，在優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上，制定最優(yōu)的血運(yùn)重建策略，同時(shí)，密切隨訪，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，綜合評(píng)估相關(guān)指標(biāo)，必要時(shí)運(yùn)用各種介入手段改善心臟功能，減少惡性心律失常的發(fā)生，預(yù)防SCD，從而有效改善患者的預(yù)后。

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2017-08-08）

（編輯：許菁）

310016 浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

傅國(guó)勝 主任醫(yī)師 博士研究生導(dǎo)師 主要從事介入心臟病學(xué)研究 Email：fugs@medmail.com.cn

R54

C

1000-3614（2017）08-0729-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.08.001