產(chǎn)褥期抑郁癥的中西醫(yī)診治進(jìn)展

劉曉玲，劉紅梅，劉寨華

(1. 青島市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，山東 青島 266014； 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700)

【綜述】

產(chǎn)褥期抑郁癥的中西醫(yī)診治進(jìn)展

劉曉玲1，劉紅梅1，劉寨華2△

(1. 青島市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，山東 青島 266014； 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700)

產(chǎn)褥期；抑郁癥；中西醫(yī)結(jié)合

產(chǎn)褥期抑郁癥(postpartum depression,PPD)是產(chǎn)褥期發(fā)生的心理行為異常，主要表現(xiàn)為情緒改變、自我評(píng)價(jià)過低、生活態(tài)度消沉、精神神志改變，是產(chǎn)褥期精神障礙中最常見的一種。PPD不僅危及母親健康，還會(huì)影響嬰兒的心智及行為的發(fā)育，影響家庭生活質(zhì)量[1-2]。我國(guó)報(bào)道的PPD患病率為1.1%～52.1%，平均為14.7%，與目前國(guó)際上比較公認(rèn)的PPD 10%～15%的患病率基本一致[3]。PPD首次發(fā)病多在產(chǎn)后6周，約 2/3 患者可于1年內(nèi)康復(fù)，預(yù)后較好，首次發(fā)作后約半數(shù)以上會(huì)在未來的5年內(nèi)出現(xiàn)再次發(fā)作。而隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增多，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也在加大。本文就近年來國(guó)內(nèi)中西醫(yī)在PPD診斷評(píng)估及干預(yù)治療方面的研究進(jìn)展作一綜述，以期實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),為進(jìn)一步探求有效的治療方法提供依據(jù)。

1 西醫(yī)診療進(jìn)展

1.1 篩查與診斷

目前PPD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，診斷一般都是采用兩步法[4]。第一步使用相應(yīng)的篩查量表, 從一般人群中篩查出可疑患者, 可由經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的社區(qū)及產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員完成。第二步是采用臨床定式檢查或精神科會(huì)診，作出符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷，應(yīng)由精神科醫(yī)生完成[5]。

1.1.1 篩查 目前PPD常用篩查工具共有8種，即愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EDPS)、Zuang抑郁自評(píng)量表(SDS)、產(chǎn)后抑郁篩查量表(PDSS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、BECK抑郁自評(píng)問卷、流調(diào)用的抑郁自評(píng)量表、一般健康問卷和精神超脫量表[6]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì) PPD 篩查最常使用的測(cè)量工具為EPDS、SDS、第 2 版貝克抑郁量表(BDI-Ⅱ)、HAMD等。而PDSS專用于產(chǎn)婦的篩查量表, 但目前國(guó)內(nèi)研究應(yīng)用較少。趙瑞等[7]在評(píng)閱了國(guó)內(nèi)87 篇使用篩查量表的PPD相關(guān)研究文獻(xiàn)后, 指出EPDS是目前最常使用的量表，其次為SDS。張慧琳等[8]在對(duì)BECK抑郁量表、EPDS、PDSS 3種量表進(jìn)行比較分析后指出， PDSS 在信度、效度方面都顯示出很好的優(yōu)越性，其特異度和靈敏度的組合是最佳的。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) PPD診斷現(xiàn)仍依據(jù)美國(guó)精神學(xué)會(huì)1994年在《精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)下列5條或5條以上的癥狀，必須具備(1)(2)兩條。(1)情緒抑郁；(2)對(duì)全部或多數(shù)活動(dòng)明顯缺乏興趣或愉悅感；(3)體質(zhì)量顯著下降或增加；(4)失眠或睡眠過度；(5)精神運(yùn)動(dòng)性興奮或阻滯；(6)疲勞或乏力；(7)遇事皆感毫無意義或自罪感；(8)思維力減退或注意力渙散；(9)反復(fù)出現(xiàn)死亡想法。2)在產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)病。

1.2 治療

PPD的西醫(yī)治療主要包括心理治療和藥物治療。

1.2.1 心理治療 心理治療指通過心理咨詢，解除導(dǎo)致產(chǎn)婦致病的心理因素，如家庭關(guān)系、孩子性別、分娩創(chuàng)傷、周圍環(huán)境改變、人事關(guān)系不協(xié)調(diào)等。心理治療原則上應(yīng)由專業(yè)的精神科醫(yī)生實(shí)施或指導(dǎo)。心理治療對(duì)PPD療效顯著，且對(duì)母乳喂養(yǎng)無影響，是PPD的一線治療。一些精神科醫(yī)生建議心理治療可單獨(dú)用于輕度PPD產(chǎn)婦[9]。

1.2.2 藥物治療 藥物治療適用于心理治療無效和重度PPD患者。藥物的選擇由精神科醫(yī)生指導(dǎo)，必須考慮到藥物對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響、治療對(duì)產(chǎn)婦照料嬰兒能力的改善、產(chǎn)婦的自身代謝等因素。主要包括以下兩類藥物：第一類是5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，是PPD治療的首選藥物,包括鹽酸舍曲林、鹽酸帕羅西汀、氟西汀、西酞普蘭等。此類藥物抗抑郁作用肯定，副作用有消化系統(tǒng)紊亂、睡眠障礙及心率不齊等，患者大多可耐受，但肝腎功能不全者應(yīng)慎用。因其耐受性好, 故常用于產(chǎn)褥期抑郁癥的治療。第二類是三環(huán)類抗抑郁藥，常用的有阿米替林，為第一代抗抑郁藥，適用于各類抑郁癥。但因其有較多的副作用，目前臨床應(yīng)用較少。另有研究表明，雌激素、孕激素及褪黑素等類藥物對(duì)PPD均有治療作用，但臨床相關(guān)研究較少，目前尚無大范圍應(yīng)用。

近期很多臨床研究表明[10-11],采用藥物聯(lián)合心理干預(yù)治療產(chǎn)后抑郁癥的效果比單獨(dú)藥物治療好。另外肖利君等研究[12]發(fā)現(xiàn),妊娠期的生物反饋技術(shù)有助于減輕產(chǎn)后抑郁的程度，降低高危人群產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這為PPD的治療提供了新思路，有待于進(jìn)一步大樣本的臨床研究。

2 中醫(yī)診療進(jìn)展

2.1 診斷

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1995 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·郁證》，并排除既往有精神疾病病史、重要臟器器質(zhì)性病變、藥物、酒精依賴史等。

2.2 治療

中醫(yī)對(duì)產(chǎn)后抑郁癥尚無專篇論述，根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)郁證(病)、百合病、臟躁、癲證等范疇。孕育分娩氣血本已受損，產(chǎn)后褥汗、哺乳使氣陰虧虛成為PPD基本病機(jī)。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，其病因可概括為虛、郁、瘀三方面，治療多結(jié)合心理、藥物和針灸等多種方式。

2.2.1 心理治療 中醫(yī)的心理療法包括情志相勝療法、移精變氣療法、順情遂愿療法、言語開導(dǎo)療法、暗示療法等[13]。但中醫(yī)心理治療只能作為藥物或針灸治療的輔助治療，目前研究較多的是情志相勝療法。

情志相勝法是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)最具代表性的心理干預(yù)方法，療效肯定。針對(duì)患者的精神癥狀，依據(jù)五行生克原理，調(diào)動(dòng)不同情志之間的制約與克制，使用令患者或感動(dòng)、或愉快、或憤怒、或恐懼的語言來改變患者的精神狀態(tài)，以達(dá)到情志治療的目的[14]。運(yùn)用情志刺激時(shí)應(yīng)注意把握尺度，刺激量不宜過大。

2.2.2 藥物治療 ①辨證分型治療。目前對(duì)于本病的臨床辨證分型現(xiàn)代醫(yī)家尚有爭(zhēng)議。《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》將其分為心脾兩虛、瘀血內(nèi)阻、肝氣郁結(jié)3型[15]。王明珠[16]將其分為肝氣郁結(jié)、肝郁化火、氣血兩虧、陰虛內(nèi)熱4型。徐哲[17]對(duì)251例患者中醫(yī)證型及舌脈信息聚類分析將其分為氣虛血瘀證、心脾兩虛證、肝氣郁結(jié)證、血虛血瘀證，其中以氣虛血瘀證(39.4%)最多，依次為心脾兩虛證(33.9%)、肝氣郁結(jié)證(13.5%)、血虛血瘀證(13.2%)。對(duì)PPD的論治原則，古今醫(yī)家皆以補(bǔ)虛、祛瘀為要旨,逐步發(fā)展為補(bǔ)虛祛瘀并重，兼以頤腦醒神[18]，根據(jù)證型給予不同的中藥方劑治療。唐啟盛[19]在對(duì)眾多醫(yī)家的治法綜合研究認(rèn)為，本病的中醫(yī)辨證治療分為疏肝解郁法兼以養(yǎng)血活血代表方劑小柴胡湯、柴胡疏肝散，疏肝健脾法代表方劑逍遙散，健脾養(yǎng)心安神法兼以疏肝代表方劑歸脾湯、補(bǔ)心湯，益腎舒肝法代表方劑滋水清肝飲，滋陰清心法代表方劑大定風(fēng)珠、交泰丸5種。

②專方治療。王策[20]采用逍遙丸治療本病取得較好療效，研究結(jié)果顯示逍遙丸疏肝解郁、養(yǎng)血調(diào)肝，能達(dá)到明顯的治療效果，無明顯毒副作用，服用方法簡(jiǎn)單，且對(duì)預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生也有顯著功效。周紅香等[21]用越鞠丸加減治療產(chǎn)后抑郁癥，觀察組總有效率 96.67%，對(duì)照組總有效率70%，顯示觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。越鞠丸功用行氣解郁主治六郁證，其治療產(chǎn)后抑郁癥的適應(yīng)證為產(chǎn)婦情緒抑郁，兼有乏力、失眠、多夢(mèng)、納呆、胸悶、惡露異常等，且舌紅或舌有瘀點(diǎn)瘀斑、苔膩、脈滑或弦滑[22]。近年來，中醫(yī)藥在本病治療方面的研究進(jìn)一步深入，許多學(xué)者借助于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，制造產(chǎn)后抑郁的動(dòng)物模型來研究抗抑郁藥物的藥理作用，取得了很大進(jìn)步。崔艷超等研究顯示，歸脾湯對(duì)產(chǎn)后抑郁模型大鼠體質(zhì)量、糖水消耗量、曠場(chǎng)實(shí)驗(yàn)和強(qiáng)迫游泳實(shí)驗(yàn)結(jié)果均有一定程度的改善和提高，提示歸脾湯對(duì)治療產(chǎn)后抑郁癥有一定的療效[23]。管家齊等研究顯示，百合地黃湯能顯著降低小鼠血清中腎上腺皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素的濃度，具有良好的抗抑郁作用，可能與調(diào)節(jié) HPA 軸功能紊亂有關(guān)[24]。

另外，通過提取中草藥的有效成分來研究抗抑郁藥物的藥理作用，也取得較大進(jìn)步。逍遙散抗抑郁活性成分主要與柴胡皂苷(A、B、D)、阿魏酸、藁本內(nèi)酯、白術(shù)內(nèi)酯(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)、芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、甘草苷、甘草酸和茯苓酸有關(guān)[25]。逍遙散能通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)去甲腎上腺素、五羥色胺、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮其抗抑郁的作用[26]。丹梔逍遙散的石油醚提取液、水提醇沉液、多糖部分、醇提液部分都有明顯的抗抑郁效果，而無中樞興奮作用[27]。小補(bǔ)心湯抗抑郁作用的物質(zhì)基礎(chǔ)為其中的黃酮類成分[28-29]，可改善慢性應(yīng)激小鼠腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)水平，對(duì)皮質(zhì)酮損傷神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用[30-31]，發(fā)揮其抗抑郁作用。半夏厚樸湯中半夏、厚樸的有形成分對(duì)抑郁癥小鼠模型有較好的緩解作用[32]。

2.2.3 針灸治療 針灸治療分體針及電針治療。眾多醫(yī)家研究證實(shí)，針灸治療產(chǎn)后抑郁癥療效確切。針灸治療以百會(huì)、四神聰為主穴，配合內(nèi)關(guān)、太沖、水溝、神門、人中等心、肝、脾經(jīng)經(jīng)穴而發(fā)揮其補(bǔ)虛祛瘀、頤腦醒神等作用。

陳杰等[33]通過對(duì)照研究顯示，針灸百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、三陰交、足三里穴與口服鹽酸氟西汀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但針灸組無消化系統(tǒng)紊亂等不良反應(yīng)。王惠禎等[34]采用對(duì)照研究，將60例產(chǎn)后抑郁患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，以電針百會(huì)、印堂穴聯(lián)合米氮平者為實(shí)驗(yàn)組，單純口服米氮平者為對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，且不良反應(yīng)少。

綜上可以看出，現(xiàn)有西藥治療產(chǎn)褥期抑郁癥效果確切，但其伴隨的副作用及對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響，患者依從性較差。中醫(yī)中藥治療PPD以藥物治療為主要手段，從整體調(diào)節(jié)出發(fā)辨證施治，理藥方法靈活，療效較好，且對(duì)母乳喂養(yǎng)影響極小，患者的依從性較高，易被患者接受。此外，該病的發(fā)病具有一定的心理、社會(huì)與生物學(xué)因素，結(jié)合中醫(yī)與心理聯(lián)合治療，取得了滿意療效。

3 其他非藥物療法

另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)褥期瑜伽放松訓(xùn)練、音樂療法等均能緩解產(chǎn)后抑郁患者軀體癥狀和抑郁情緒。馬梅英[35]對(duì)82例PPD患者行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示瑜伽放松訓(xùn)練能夠減輕抑郁癥狀，提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量。黃麗燕等[36]對(duì)154 例產(chǎn)后抑郁患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，香薰按摩患者頭面頸部、胸腹、背部、四肢等穴位，可明顯降低EPDS 評(píng)分。此類研究雖病例數(shù)較少，但因其操作簡(jiǎn)單便捷、無副作用，宜被患者接受，可在臨床上進(jìn)一步深入研究推廣應(yīng)用。

4 產(chǎn)后抑郁的預(yù)防

完善的產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后保健支持體系，可有效預(yù)防PPD的發(fā)生。其措施一是完善產(chǎn)前保健，包括孕期心理健康教育、規(guī)范的孕期產(chǎn)檢、孕婦學(xué)校講座咨詢等[37]。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間接受相應(yīng)指導(dǎo)、咨詢的次數(shù)與PPD的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)[38]；二是加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)支持，包括醫(yī)護(hù)人員提高產(chǎn)科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，改善母嬰分娩結(jié)局，提供高質(zhì)量的導(dǎo)樂陪伴分娩、家庭化病房、分娩鎮(zhèn)痛等[39-40]；三是完善產(chǎn)后護(hù)理支持體系，包括醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)產(chǎn)后訪視、提供母乳喂養(yǎng)及新生兒保健知識(shí)，科學(xué)系統(tǒng)的社區(qū)護(hù)理干預(yù)支持[41]。孫偉等[42]研究發(fā)現(xiàn)，科學(xué)、實(shí)用、規(guī)范、針對(duì)性的社區(qū)護(hù)理干預(yù)可有效減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率，減輕疾病對(duì)母嬰的傷害，對(duì)產(chǎn)婦的健康具有積極的保護(hù)作用。中醫(yī)認(rèn)為，產(chǎn)后抑郁癥主要病機(jī)為氣機(jī)失調(diào)、情志抑郁，因此預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥必須做到“形與神俱”，重視身心同調(diào)。

加強(qiáng)對(duì) PPD的早期識(shí)別與診治是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。雖然目前中西醫(yī)方面對(duì)產(chǎn)后抑郁的篩查診斷及治療均取得了一定的進(jìn)展，但仍存在較多爭(zhēng)議，有待于更加系統(tǒng)深入地開展研究工作，為母嬰健康提供更有力的保障。

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R749.4

A

1006-3250(2017)10-1495-04

劉曉玲，女，山東青島人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦產(chǎn)科疾病的臨床與研究。

△通訊作者：劉寨華，女，黑龍江人，研究員，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，Tel:010-64089012，E-mail:lzhlihh@163.com。

2017-04-1