略論中醫(yī)證候與體質(zhì)的關(guān)系?

潘秋霞，陳家旭，劉玥蕓，馬慶宇，李曉娟，周 巖

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

【中醫(yī)多學(xué)科研究】

略論中醫(yī)證候與體質(zhì)的關(guān)系?

潘秋霞，陳家旭Δ，劉玥蕓，馬慶宇，李曉娟，周 巖

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

探討證候與體質(zhì)關(guān)系,并從二者的萌芽、時相性特點、內(nèi)在本質(zhì)、臨床應(yīng)用意義以及現(xiàn)代科研技術(shù)結(jié)合的研究發(fā)展方向等方面進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)二者在時相性、反映疾病的病因病機(jī)情況的能力、對臨床治療的指導(dǎo)方面均存在“同性”相關(guān)關(guān)系；同時從定義的權(quán)限內(nèi)容、時限性中的存在和轉(zhuǎn)變時間部分、在辨證論治及臨床治療中的指導(dǎo)地位等方面探討了二者的差異性。根據(jù)臨床發(fā)展需求，證候與體質(zhì)也分別結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)有了新的發(fā)展，并根據(jù)研究現(xiàn)狀對今后的研究方向提出了展望。

證候；體質(zhì)；區(qū)別；聯(lián)系

證候為中醫(yī)科學(xué)特有名詞，是疾病發(fā)生和演變過程中某一階段本質(zhì)的反映，以一組相關(guān)的癥狀和體征為依據(jù)，不同程度地揭示了當(dāng)前的病位、病性和病機(jī)等[1]。

證候在春秋戰(zhàn)國時期已有應(yīng)用，但按“證候”聯(lián)用則首見于晉·王叔和的《傷寒例》：“今搜采仲景舊論，錄其證候診脈聲色，對病真方有神驗者，擬防世急也”，主指《傷寒例》所錄關(guān)于傷寒、雜病的“癥候”；隋唐時期，證候的內(nèi)涵逐漸清晰，形成了除六經(jīng)以外臟腑辨證綱領(lǐng)的雛形；明清時期，“八綱辨證”“三焦辨證”“衛(wèi)氣營血辨證”等概念的提出，完善了辨證方法并深入挖掘了證候的內(nèi)涵。

體質(zhì)是由遺傳和獲得性因素決定的表現(xiàn)于個體的相對穩(wěn)定的特性，中西醫(yī)學(xué)各有發(fā)展。“醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底提出“體液學(xué)說”，成為西方醫(yī)學(xué)體質(zhì)學(xué)說的萌芽和基礎(chǔ)；同時代的中醫(yī)醫(yī)家們用“形”“質(zhì)”“稟賦”等詞匯描述了體質(zhì)因素在中醫(yī)疾病易感性和治療中的作用，隨后其內(nèi)涵得到不斷豐富和發(fā)展?！绑w質(zhì)”合用首見于明代，自清·葉桂開始直稱此名，之后逐漸被大眾所接受。1996年世界衛(wèi)生組織(WHO)《個體化診療》報告將“體質(zhì)學(xué)說”的研究提上日程。

國醫(yī)大師王琦教授提出“辨體-辨證-辨病論治”的臨床診療模式[2]，將中醫(yī)辨證與體質(zhì)結(jié)合應(yīng)用于臨床疾病的診斷。筆者就二者的相關(guān)性和差異性做個人觀點闡述。

1 證候與體質(zhì)的相似性

《素問5熱論》記載了傷寒病得病一周內(nèi)證候變化與時間的關(guān)系：“傷寒一日，巨陽受之……二日陽明受之……六日厥陰受之……故煩滿而囊縮?！备鶕?jù)六經(jīng)辨證的方法，明確論述了傷寒類疾病發(fā)生過程中隨時間變化出現(xiàn)的證候轉(zhuǎn)變，說明證候只是對疾病某一階段的表達(dá)概括。

《靈樞·天年》描述道：“二十歲，血氣始盛，肌肉方長……四十歲，五臟六腑十二經(jīng)脈皆大盛以平定……六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰……百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣?！泵枋隽瞬煌挲g階段，個體的氣血和精氣盛衰也隨之變化并各有特點，說明體質(zhì)與年齡之間是有時相相關(guān)性的。

可見，對證候和體質(zhì)的定位均非完全恒定，二者可隨時間的縱向延伸而發(fā)生量和質(zhì)的動態(tài)變化。

2 與病因病機(jī)的相關(guān)性相似

臨床上以嗜睡為主要癥狀的肥胖病人多辨為痰濕困脾證或是濕證，而根據(jù)臨床經(jīng)驗或流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，“痰濕”體質(zhì)病人經(jīng)常出現(xiàn)嗜睡等癥狀；大多數(shù)原發(fā)性痛經(jīng)患者伴有遇暖癥緩的表現(xiàn)，可辨為胞宮有寒證，而體質(zhì)偏寒的女生也是原發(fā)性痛經(jīng)的好發(fā)群體。因此，二者均可對一疾病進(jìn)行病因、病機(jī)層次的概括。

3 對臨床治療的指導(dǎo)意義相似

《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·水腫第十一》有言：“水腫病，……陽水盛，加通防，五皮飲加木通、防己、赤小豆之類。陰水盛 加桂姜，五皮飲加干姜、肉桂、附子之類。”以《中藏經(jīng)》的“五皮飲”作方底，根據(jù)“水腫”的陰陽屬性進(jìn)行辨證，陽水用通、防，陰水用姜、附，根據(jù)藥性使得藥物發(fā)揮最大的治療價值?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗妨信e了不同地域體質(zhì)狀態(tài)下，人群體質(zhì)的差異出現(xiàn)的疾病易發(fā)偏性并指導(dǎo)治療原則：“其治宜砭石。故砭石者，亦從東方來”“其治宜毒藥。故毒藥者亦從西方來”“其治宜微針。故九針者，亦從南方來”“其治宜導(dǎo)引按，故導(dǎo)引按者，亦從中央出也”。體質(zhì)不同，所選擇的治療方法和原則也有隨之改變。此外，對于現(xiàn)代常見的過敏性疾病，為達(dá)到更好的治療效果并減少發(fā)作頻率，對體質(zhì)進(jìn)行藥物干預(yù)調(diào)理已得到廣泛的認(rèn)可。

4 證候與體質(zhì)的差異性

4.1 定義權(quán)限的差異性

證候是對疾病某一過程或狀態(tài)下的癥狀概括，不包括健康人群。它既有別于西醫(yī)學(xué)的疾病概念，也不同于疾病中的亞型稱謂，而是對動態(tài)變化的機(jī)體病理生理整體反應(yīng)狀態(tài)外在表現(xiàn)的推理和概括。證候只存在于疾病狀態(tài)，其內(nèi)涵包括疾病階段的病因、病理和病機(jī)等方面的內(nèi)容。

體質(zhì)可以建立在健康或亞健康狀態(tài)，也可以融入疾病的過程中。體質(zhì)是針對個體的整體情況進(jìn)行的一種歸納和分類，而非單一的病理概念。科學(xué)研究將西方醫(yī)學(xué)所謂的健康人群進(jìn)行中醫(yī)學(xué)體質(zhì)概念上的劃分，根據(jù)劃分結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同體質(zhì)差異的個體對疾病易感性不同，即使是在同病患者中也可出現(xiàn)疾病的病程及轉(zhuǎn)歸的差異。目前關(guān)于體質(zhì)的分類標(biāo)準(zhǔn)有很多，可以根據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行辨別-辨體，如平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)等不同；也可根據(jù)西醫(yī)思維方式分為“結(jié)石體質(zhì)、痛風(fēng)體質(zhì)、糖尿病體質(zhì)”等，但這只是評價個體對疾病易感性體質(zhì)的流行病學(xué)統(tǒng)計，非個體真正存在疾病。

另外，古人對證候的理解必須依賴于中醫(yī)命名的疾病而存在，隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，微觀檢查發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常，但未達(dá)到現(xiàn)有醫(yī)學(xué)疾病范疇的“亞健康”狀態(tài)，即“無癥狀，有病理”狀態(tài)，西方醫(yī)學(xué)會納入體質(zhì)進(jìn)行討論，中醫(yī)學(xué)因?qū)Α安　钡睦斫庥兴煌苌觥拔⒂^辨證”[3]和“辨體論治”[4-5]。

4.2 影響因素的差異性

證候多因時間變化、體質(zhì)差異及疾病特點等因素發(fā)生轉(zhuǎn)化，與后天因素聯(lián)系密切，可因外感五邪、飲食勞倦、生活習(xí)慣等因素而發(fā)生改變，因此后天因素為其主要干擾因素。寒邪入侵，因時間不同導(dǎo)致所傳臟腑或經(jīng)絡(luò)發(fā)生轉(zhuǎn)變；痤瘡的證候特點也因男女體質(zhì)的差異出現(xiàn)痤瘡類型的不同。

體質(zhì)可因先天稟賦、性別、生活地域、飲食習(xí)慣和工作環(huán)境等不同發(fā)生改變。其中先天因素為主導(dǎo)地位，性別、年齡等體質(zhì)相關(guān)因素是先天稟賦而來，不受外界干擾。漢·王充《論衡·氣壽》指出：“夫稟氣渥則其體強(qiáng)，體強(qiáng)則其命長；氣薄則其體弱，體弱則命短，命短則多病，壽短”；《素問·異法方宜論篇第十二》則對不同地域群體的體質(zhì)特點進(jìn)行歸納；此外，筆者工作期間進(jìn)行中醫(yī)“四診”檢查，發(fā)現(xiàn)駕校教練多屬于中下焦?jié)駸岬捏w質(zhì)，而出租車司機(jī)多為脾胃虛寒體質(zhì)，辦公室高層多屬肝郁體質(zhì)。

因此，體質(zhì)與證候的影響因素多有不同，體質(zhì)還可影響證候的轉(zhuǎn)歸，證候也可以通過對疾病治療方案的影響，反過來影響體質(zhì)的變化。

4.3 時限性和轉(zhuǎn)變上的差異性

因分類方法的不同，證候的變化只限于疾病過程之中，可以為一天、一個月或是半年且發(fā)生迅速，存在時間相對較短；若是有后天因素再次干擾，證候便迅速發(fā)生轉(zhuǎn)變。體質(zhì)因素可以為終身性，也可以為一年、五年等，存在時間相對較長；若是受到長期生活或是周圍環(huán)境等因素的干擾，也會逐漸發(fā)生改變，但轉(zhuǎn)變速度十分緩慢。因此證候的存在時限相對較短、轉(zhuǎn)變相對較為迅速，而體質(zhì)的變化存在時限相對較長，變化速度相對緩慢。

4.4 在“辨證論治”中地位的差異性

證候是疾病變化至某一發(fā)展階段所出現(xiàn)一系列癥狀的總結(jié)，屬于“標(biāo)”的范疇，體質(zhì)是誘導(dǎo)或產(chǎn)生疾病的生理病理基礎(chǔ)，屬于中醫(yī)疾病產(chǎn)生之“本”，因此二者的標(biāo)本屬性不同?；加小懊鼽S”的老年患者，辨證為“濕熱壅盛”證候的同時還需考慮老年人正氣的盛衰，綜合權(quán)衡扶正與祛邪的利弊，制定合適的治療方案。因此，二者在治療方案制定中的角色存在差異。

5 證候、體質(zhì)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系

目前，許多用于疾病診斷的微觀指標(biāo)也可以結(jié)合并應(yīng)用到證候的辨別中來[3]。現(xiàn)在，臨床中出現(xiàn)大批以實驗室和影像檢驗結(jié)果的異常作為調(diào)理目的的“無病”病人，由此臨床發(fā)展出一種新的辨證方法微觀辨證[6]。研究發(fā)現(xiàn)，下丘腦-垂體-腎上腺軸中各項指標(biāo)的變化可以判斷肝郁脾虛證候[7-9]；C反應(yīng)蛋白和血沉可作為有效的實驗室指標(biāo)來判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候寒熱分型[6]。

體質(zhì)的研究多是結(jié)合流行病學(xué)研究探索其體質(zhì)的內(nèi)在特點，或是結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)觀察其內(nèi)源性代謝物的種類和數(shù)量變化，探尋相應(yīng)的生物學(xué)標(biāo)志物簇(biomarker clusters)[10]，或是“未病”到“已病”病理衍變進(jìn)程的內(nèi)在機(jī)理[11]。分子生物學(xué)實驗證實，血漿中cAMP與cGMP含量的變化是判定陰虛體質(zhì)和陽虛體質(zhì)的重要指標(biāo)[6]。

鑒于代謝組學(xué)可以系統(tǒng)地展現(xiàn)基因和蛋白質(zhì)表達(dá)調(diào)節(jié)作用的總特點[12]，能相對完整地反映某一證候或體質(zhì)的內(nèi)在物質(zhì)變化，因此代謝組學(xué)在證候和體質(zhì)的研究中應(yīng)用相對較多。

6 結(jié)語

證反映疾病階段性的病因、病理和病機(jī)本質(zhì)，也是機(jī)體作為整體對致病因素作出反映所處的一種功能狀態(tài)。證所體現(xiàn)的這一功能狀態(tài)既與致病因素的性質(zhì)、強(qiáng)弱有關(guān)，也與患病個體的體質(zhì)因素有關(guān)。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論除了強(qiáng)調(diào)辨證論治外，也十分重視因人因時因地制宜，認(rèn)為體質(zhì)因素影響著疾病的發(fā)生、證候的轉(zhuǎn)歸和疾病的預(yù)后，將不同個體的體質(zhì)差異提高到很重要的地位。證候與體質(zhì)之間有區(qū)別，也有很多的相關(guān)性。目前臨床方面的研究大多集中于辨體-辨證-辨病醫(yī)療模式的探索和健康、亞健康狀態(tài)的調(diào)整；科研方面主要集中在二者與現(xiàn)代疾病病名的相關(guān)性及二者在病理病機(jī)方面的深入探索，未來仍需要更多的關(guān)于二者獨立和結(jié)合方面的研究，為中醫(yī)臨床治療和各自的內(nèi)在科學(xué)本質(zhì)提供參考，創(chuàng)造更多的學(xué)術(shù)和臨床價值。

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BriefDiscussionontheRelationshipBetweenTCMSyndromeandConstitution

PAN Qiu-xia, CHEN Jia-xu△, LIU Yue-yun, MA Qing-yu, LI Xiao-juan, ZHOU Yan

(SchoolofBasicMedicalScience,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

To explore the relationships of syndromes and constitutions of TCM, from the aspects of germination, characteristics of the phase, the inherent nature, clinical significance, and researches combined with modern technology, the authors discussed the relationships between them. It is found that both of them show some similar characteristics in the phase, the ability for reflecting etiology and pathogenesis of disease aspects. At the same time, from the definition of the contents, the existence and changing time, and the guideline effects in clinical treatment, their differences are analyzed. At present, according to the needs of clinical development, syndrome and constitution has a new development combined with modern science and technology. Based on the current situation, future research direction is put forward.

Syndrome; Constitution; Difference; Relationship

R222.15

A

1006-3250(2017)10-1394-03

國家自然科學(xué)基金資助項目(81473597)-基于證候病機(jī)的逍遙散-肝郁脾虛證方證相關(guān)的生物學(xué)基礎(chǔ)研究;北京市自然科學(xué)基金資助項目(7152093)-基于中樞星形膠質(zhì)細(xì)胞ATP釋放的逍遙散抗抑郁機(jī)理研究

潘秋霞(1988-),女,山東人，在讀博士，從事中醫(yī)證候的生物學(xué)基礎(chǔ)研究。

△通訊作者：陳家旭，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，Tel：010-64286656,E-mail: chenjx@bucm.edu.cn。

2017-04-21