以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)在荷蘭的實(shí)踐及其對(duì)我國(guó)的啟示

羅 秀，王 軼

·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)在荷蘭的實(shí)踐及其對(duì)我國(guó)的啟示

羅 秀1，王 軼2*

人口老齡化和慢性非傳染性疾病負(fù)擔(dān)給我國(guó)衛(wèi)生體系帶來(lái)巨大壓力。構(gòu)建以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)(PCIHC)是減少衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效途徑。本文在闡述PCIHC內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，以荷蘭糖尿病服務(wù)項(xiàng)目為例，介紹了整合型衛(wèi)生服務(wù)在慢性病管理中的實(shí)踐。并提出我國(guó)的PCIHC構(gòu)建路徑，即基層首診與雙向轉(zhuǎn)診制度、構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、統(tǒng)一臨床路徑及加快支付方式改革。

以人為本；衛(wèi)生服務(wù)整合；疾病管理；荷蘭

羅秀，王軼.以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)在荷蘭的實(shí)踐及其對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(13)：1534-1538.[www.chinagp.net]

LUO X,WANG Y.Practice of people-centered integrated health services in the Netherlands and its enlightment to China[J].Chinese General Practice，2017，20(13)：1534-1538.

目前世界各國(guó)均面臨著人口老齡化和疾病譜的轉(zhuǎn)變，人均期望壽命延長(zhǎng)，居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)尤其是康復(fù)護(hù)理服務(wù)的需求顯著增加，呈多元化、多層次特征，這給衛(wèi)生服務(wù)提供帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。然而，衛(wèi)生服務(wù)的碎片化、機(jī)構(gòu)間協(xié)作的缺乏、醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增加，使得衛(wèi)生服務(wù)體系難以滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需求[1]。為提高服務(wù)效率、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、日本等國(guó)家均開(kāi)始進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)體系的重組與整合，提出了“整合型服務(wù)體系”(integrated delivery system，IDS)概念，并開(kāi)展了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的實(shí)踐[2]。為減少衛(wèi)生體系的碎片化、滿足人群對(duì)衛(wèi)生服務(wù)多樣化的需求，荷蘭從20世紀(jì)90年代開(kāi)始引入疾病管理概念，嘗試衛(wèi)生服務(wù)協(xié)作改革[3]。其中，馬斯特里赫特地區(qū)開(kāi)展的糖尿病一體化服務(wù)項(xiàng)目，通過(guò)整體化、持續(xù)性的綜合服務(wù)滿足了慢性病患者的健康需求，對(duì)提高衛(wèi)生服務(wù)效率、改善衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量起到了積極作用，是以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)(people-centred and integrated health-care services，PCIHC)的成功實(shí)踐。本文以荷蘭糖尿病服務(wù)項(xiàng)目為例，介紹PCIHC的內(nèi)涵和實(shí)踐途徑，以期為我國(guó)的衛(wèi)生體系改革提供參考。

1 PCIHC

1.1 基本內(nèi)涵 2015年WHO發(fā)布了PCIHC的全球戰(zhàn)略，這代表著衛(wèi)生服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變。PCIHC包括以人為本和整合型衛(wèi)生服務(wù)兩個(gè)方面：(1)以人為本的醫(yī)療服務(wù)是指自覺(jué)采納個(gè)人、家庭及社區(qū)的觀點(diǎn)，將其視為衛(wèi)生服務(wù)的參與者和受益者，以人性化、一體化的方式，根據(jù)其需求和偏好提供服務(wù)；為患者、家屬及社區(qū)提供健康教育和支持，幫助其參與臨床治療和決策；強(qiáng)調(diào)圍繞居民的健康需求和期望而非疾病，提供醫(yī)療服務(wù)[1]。以人為本是衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建的核心價(jià)值[4]，衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)不僅要以改善和提高居民健康水平為己任，還要滿足居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的合理反應(yīng)性，保障基本衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性和公平性[5]。(2)整合型衛(wèi)生服務(wù)，又稱為一體化服務(wù)，是指將包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療和臨終關(guān)懷等在內(nèi)的各種醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行整合，根據(jù)健康需求，協(xié)調(diào)各級(jí)、各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，為患者提供終生連貫的服務(wù)[2]。簡(jiǎn)而言之，PCIHC就是指調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)提供體系，構(gòu)建由相互聯(lián)系的各層級(jí)供方組成的功能完備、為居民健康負(fù)責(zé)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[6]。

1.2 基本戰(zhàn)略 WHO提出的PCIHC基本戰(zhàn)略包括：(1)加強(qiáng)公眾參與，包括對(duì)公眾和社區(qū)授權(quán)，激發(fā)公民(社區(qū))的主動(dòng)參與；(2)強(qiáng)化治理和問(wèn)責(zé)，增加決策的透明度，健全系統(tǒng)，形成服務(wù)提供者和決策者共同參與的責(zé)任制；(3)調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)模式，以基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主，提供衛(wèi)生服務(wù)；(4)加強(qiáng)協(xié)作，整合服務(wù)資源，建立合作網(wǎng)絡(luò)；(5)營(yíng)造有利環(huán)境，由不同利益相關(guān)者承擔(dān)轉(zhuǎn)型變革[7]。

1.3 意義 實(shí)踐證明，PCIHC模式對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)、患者、醫(yī)務(wù)人員及社區(qū)均具有一定的積極影響，包括：改善健康結(jié)果，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；提升公眾的健康素養(yǎng)和疾病自我管理能力，改善醫(yī)患關(guān)系；提高醫(yī)護(hù)人員的技能水平和工作滿意度；改善社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)可及性，特別是邊緣人群的可及性，加強(qiáng)社區(qū)參與，增強(qiáng)社區(qū)應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生危機(jī)的能力，降低人均衛(wèi)生費(fèi)用[8-10]。

2 慢性病管理與PCIHC

慢性非傳染性疾病(NCD)已經(jīng)成為威脅人類健康的主要因素，有效減少慢性病危害、降低疾病負(fù)擔(dān)，是全球的共同任務(wù)。

慢性病管理是以慢性病發(fā)展的自然過(guò)程為基礎(chǔ)，綜合的、一體化的衛(wèi)生保健體系，其特點(diǎn)是以人群為基礎(chǔ)，重視慢性病發(fā)展的全過(guò)程[11]。通過(guò)有效的干預(yù)措施控制風(fēng)險(xiǎn)因素，可以在很大程度上預(yù)防慢性病。在全球范圍內(nèi)，幾乎所有國(guó)家均致力于在初級(jí)保健場(chǎng)所提供慢性病的診療服務(wù)[12]。上述特征符合PCIHC提倡在社區(qū)一級(jí)積極采取行動(dòng)，關(guān)注疾病風(fēng)險(xiǎn)因素；從以住院服務(wù)為主轉(zhuǎn)向院外治療和門診治療，在醫(yī)院和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間建立一體化轉(zhuǎn)診體系；緊密圍繞不同人群的健康需求提供服務(wù)，整合不同級(jí)別和類型衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的策略要求[1]。WHO倡導(dǎo)，通過(guò)以人為本的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)和全民健康覆蓋，加強(qiáng)和重新調(diào)整衛(wèi)生系統(tǒng)，開(kāi)展慢性病預(yù)防和控制，并處理潛在的社會(huì)決定因素[13]。因此，以PCIHC模式開(kāi)展慢性病管理有著積極意義，英國(guó)、丹麥、荷蘭、日本等國(guó)家先后開(kāi)展了基于PCIHC的疾病管理，荷蘭的糖尿病管理就是其中一個(gè)成功的案例。

3 荷蘭糖尿病診斷治療聯(lián)合(diagnoses treatment combination，DTC)項(xiàng)目

3.1 項(xiàng)目概況 DTC項(xiàng)目是由荷蘭南部的馬斯特里赫特地區(qū)開(kāi)發(fā)的2型糖尿病一體化服務(wù)框架。該項(xiàng)目始于1996年荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(MUMC)的一個(gè)科研項(xiàng)目(the matador disease management programme)。為減少患者數(shù)量，項(xiàng)目嘗試在門診采用糖尿病?？谱o(hù)士代替?？漆t(yī)生，承擔(dān)對(duì)糖尿病患者的治療工作。該項(xiàng)目自2000年在馬斯特里赫特地區(qū)試點(diǎn)，除MUMC外還加入了赫綱蘭德全科醫(yī)師協(xié)會(huì)(RHZ)、綠十字基金、VGZ保險(xiǎn)、荷蘭糖尿病協(xié)會(huì)(DVN)馬斯特里赫特地區(qū)分會(huì)。隨著項(xiàng)目在衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出上效益的日漸顯現(xiàn)和內(nèi)容的不斷完善，演變?yōu)樘悄虿♂t(yī)療服務(wù)包(the bundled care pacage)，并進(jìn)一步發(fā)展為初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)包。

3.2 主要策略 項(xiàng)目對(duì)地區(qū)內(nèi)所有全科醫(yī)生和2型糖尿病患者開(kāi)放，患者與全科醫(yī)生簽約后，由全科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生及糖尿病專科護(hù)士組成的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)治療[14]。

3.2.1 自我管理支持 患者可以參與由MUMC開(kāi)發(fā)的糖尿病互動(dòng)教育計(jì)劃(diabetes interactive education programme，DIEP)，包括生活方式干預(yù)訓(xùn)練，評(píng)估患者的情況和改變動(dòng)機(jī)，鼓勵(lì)患者遵循國(guó)家糖尿病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、參與制定個(gè)性化治療目標(biāo)和計(jì)劃，并通過(guò)專門網(wǎng)站提供信息。后期項(xiàng)目將患者每年1次的體檢調(diào)整為至少每季度1次，強(qiáng)調(diào)依據(jù)患者的需求提供健康教育，嚴(yán)格規(guī)定咨詢的頻率和時(shí)間。

3.2.2 服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì) 項(xiàng)目的一項(xiàng)重要策略是依據(jù)病情程度對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)。最初分為嚴(yán)重、中等程度不穩(wěn)定患者和輕微類，分別由內(nèi)分泌醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士和全科醫(yī)生負(fù)責(zé)；后期又進(jìn)一步對(duì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整，依據(jù)疾病嚴(yán)重程度和對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需要程度，將患者劃分為初次確診者(1類)、口服藥物或飲食控制疾病者(2類)、開(kāi)始使用胰島素的患者(3類)、胰島素依賴患者(4類)及有額外護(hù)理需求(E類)和有復(fù)雜問(wèn)題的患者(E+類)。另外，項(xiàng)目明確劃分了團(tuán)隊(duì)各成員的核心作用。全科醫(yī)生是團(tuán)隊(duì)的主要協(xié)助人，同時(shí)負(fù)責(zé)患者的轉(zhuǎn)診和追蹤；社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)1類和2類患者的疾病管理和檔案管理；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)3類、4類、E類及E+類患者，以及所有患者的醫(yī)院與初級(jí)保健間的聯(lián)絡(luò)。團(tuán)隊(duì)成員需定期召開(kāi)會(huì)議，并與其他服務(wù)提供人員，如營(yíng)養(yǎng)師、社區(qū)護(hù)士、足病醫(yī)生及眼科醫(yī)生保持密切合作?；颊呙考径扰c?？谱o(hù)士進(jìn)行咨詢協(xié)商，每隔1年至內(nèi)分泌醫(yī)生處隨訪。

3.2.3 決策輔助與支持 項(xiàng)目嚴(yán)格規(guī)定了各參與者的職責(zé)和患者的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)分泌醫(yī)生監(jiān)督?？谱o(hù)士的工作，擔(dān)任全科醫(yī)生的顧問(wèn)，為二者的專業(yè)培訓(xùn)做出貢獻(xiàn)；專科護(hù)士監(jiān)督全科醫(yī)生，并為其提供護(hù)理指導(dǎo)；全科醫(yī)生向護(hù)士告知有關(guān)患者及與護(hù)理過(guò)程相關(guān)的其他信息；對(duì)于有復(fù)雜問(wèn)題的E類和E+類患者，內(nèi)科醫(yī)生會(huì)對(duì)?？谱o(hù)士提供指導(dǎo)和幫助。

3.2.4 臨床信息系統(tǒng) 項(xiàng)目早期缺乏信息整合、患者信息分散，因此后期引入了針對(duì)特定疾病的多學(xué)科電子病歷記錄(Medix)，包括患者檢查、治療及轉(zhuǎn)診的所有資料。系統(tǒng)內(nèi)服務(wù)提供者均可獲取資料，允許生成管理數(shù)據(jù)，并支持風(fēng)險(xiǎn)因素、并發(fā)癥及附加信息的文檔錄入。通過(guò)與實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)連接和功能測(cè)量，輔助風(fēng)險(xiǎn)分析和治療選擇；幫助護(hù)理人員堅(jiān)持照顧的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和協(xié)議，并自動(dòng)生成處方。此外，項(xiàng)目還對(duì)國(guó)家疾病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中的治療指標(biāo)進(jìn)行了持續(xù)監(jiān)測(cè)、評(píng)估及反饋。

3.3 影響與評(píng)價(jià) 至2006年，馬斯特里赫特地區(qū)有70%的全科醫(yī)生和約3 000例患者參與了該項(xiàng)目， 2007年演變?yōu)槌跫?jí)護(hù)理組(primary care group)。2010年，該項(xiàng)目被推廣至荷蘭全國(guó)，基于相同原則的方法被應(yīng)用到其他疾病管理中，發(fā)展為不同的疾病護(hù)理組，全國(guó)有超過(guò)80%的全科醫(yī)生參加了疾病護(hù)理組計(jì)劃，平均每組的全科醫(yī)生數(shù)達(dá)76例[15]。

不同的研究者(機(jī)構(gòu))從成本效益、生活質(zhì)量和患者自我管理等方面對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行了廣泛的評(píng)估，重點(diǎn)評(píng)估其在現(xiàn)有預(yù)算內(nèi)提高2型糖尿病患者護(hù)理質(zhì)量的能力[16]。2012年，荷蘭國(guó)家健康與環(huán)境研究所(RIVM)采用系統(tǒng)中的患者數(shù)據(jù)、患者調(diào)查表、與利益相關(guān)者的半結(jié)構(gòu)化訪談對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示：項(xiàng)目實(shí)施1年后，糖尿病護(hù)理質(zhì)量得到改善，大部分糖尿病患者根據(jù)國(guó)家糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)定期檢查血糖、血壓、膽固醇及BMI，但在每年的足部和眼部檢查方面仍有待進(jìn)一步加強(qiáng)；項(xiàng)目實(shí)施3年后，衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程得到改善，全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、?？谱o(hù)士的分工協(xié)作加強(qiáng)，但患者參與仍然有限。在費(fèi)用控制方面，DTC在降低醫(yī)療成本方面的作用尚未得到證實(shí)。項(xiàng)目實(shí)施第1年，捆綁支付組患者人均治療成本甚至有所增加，高于接受常規(guī)護(hù)理的患者；但從長(zhǎng)期數(shù)據(jù)來(lái)看，疾病護(hù)理包將對(duì)衛(wèi)生保健的宏觀成本產(chǎn)生影響，預(yù)期成本會(huì)逐漸下降。需要注意的是，糖尿病綜合護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)施可能會(huì)導(dǎo)致患者更多地利用醫(yī)療服務(wù)，而患者檢出率的增加也會(huì)影響醫(yī)療費(fèi)用，因此需要進(jìn)行持續(xù)的關(guān)注和評(píng)估。研究還表明，疾病診斷護(hù)理聯(lián)合項(xiàng)目對(duì)衛(wèi)生服務(wù)流程產(chǎn)生了積極影響，團(tuán)隊(duì)中不同成員的任務(wù)在合同中得到明確劃分，衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)的記錄和報(bào)告為醫(yī)療保健提供者、保險(xiǎn)公司、護(hù)理組織后續(xù)的研究和決策提供了有力的支持[17]。

總的來(lái)看，DTC在血糖控制、健康相關(guān)生命質(zhì)量、患者自我管理等方面的改變具有積極意義，2012年，荷蘭衛(wèi)生研究與發(fā)展組織(ZonMw)評(píng)價(jià)該項(xiàng)目是慢性病管理的“最佳案例”。項(xiàng)目的成功在于有效整合了不同水平的醫(yī)療服務(wù)、強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)、系統(tǒng)成員對(duì)服務(wù)理念和標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)，有效溝通，以及項(xiàng)目目標(biāo)的透明?；谌珖?guó)性的循證醫(yī)療與質(zhì)量指標(biāo)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的推廣、重點(diǎn)關(guān)注自我管理及以捆綁支付為基礎(chǔ)的績(jī)效提升，是該項(xiàng)目的重要特征。

4 啟示

近年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)在取得巨大進(jìn)步的同時(shí)，也面臨著人口快速老齡化、慢性病負(fù)擔(dān)加重的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)體系以醫(yī)院為中心、服務(wù)碎片化、注重服務(wù)數(shù)量，重視治療服務(wù)而非健康保障，傾向于在醫(yī)院而非在基層提供服務(wù)，各級(jí)服務(wù)提供者缺乏整合、醫(yī)防分離[6]。只有變革衛(wèi)生服務(wù)體系，才能應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)、實(shí)現(xiàn)全民健康。

4.1 加強(qiáng)制度保障，實(shí)現(xiàn)以人為本的醫(yī)療服務(wù) 2015年頒布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))中明確指出：要按照以人為本原則，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制，形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序，逐步建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)、“十三五”規(guī)劃、公立醫(yī)院改革等政策，為我國(guó)建立PCIHC模式提供了有力的政策支持。

4.2 嚴(yán)格基層首診制度，提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是最貼近居民的衛(wèi)生服務(wù)單位，是實(shí)現(xiàn)以人為本的一體化服務(wù)的著力點(diǎn)。因此，要采取措施提高基層衛(wèi)生服務(wù)人員的技術(shù)水平，保障醫(yī)務(wù)人員收入，強(qiáng)化基層服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行“守門人”制度。首先，要運(yùn)用簽約制度進(jìn)行健康管理，荷蘭和我國(guó)的案例證明，簽約服務(wù)是一體化衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)；其次，要對(duì)簽約居民進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)(疾病)分層，從而為團(tuán)隊(duì)協(xié)作奠定基礎(chǔ)，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)分層提供更加人性化的服務(wù)。

4.3 構(gòu)建跨學(xué)科、多層次的團(tuán)隊(duì)，為患者提供綜合服務(wù) 由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、專科醫(yī)生及其他非臨床人員組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，能夠提供疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、臨終關(guān)懷的生命全程服務(wù)。明確團(tuán)隊(duì)中各成員的職責(zé)、確定核心人員和協(xié)調(diào)人員、保證團(tuán)隊(duì)成員的溝通，是團(tuán)隊(duì)建設(shè)的基礎(chǔ)。在慢性病管理中，還需要依據(jù)患者的不同病程，制定個(gè)性化的治療方案、提供差別服務(wù)，以真正體現(xiàn)以人為本的宗旨。

4.4 制定統(tǒng)一的臨床路徑和雙向轉(zhuǎn)診體系 遵循循證原則，建立統(tǒng)一的臨床路徑、疾病標(biāo)準(zhǔn)，有助于確定系統(tǒng)內(nèi)服務(wù)提供者的職責(zé)范圍，規(guī)范不同層次的診療行為。而有效的轉(zhuǎn)診體系，不僅是由下至上的，還應(yīng)該包括從綜合醫(yī)院到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診。

4.5 運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，保障PCIHC的互聯(lián)互通 采用包括電子健康檔案、決策輔助、信息溝通等手段，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的信息共享，使不同的服務(wù)提供者和患者及時(shí)獲取健康信息，共同決策，提高服務(wù)效率，保障系統(tǒng)的一體化和協(xié)調(diào)性，以及服務(wù)的連續(xù)性。

4.6 推行支付方式改革，構(gòu)建靈活籌資體系 醫(yī)療保險(xiǎn)也是影響一體化服務(wù)構(gòu)建的重要因素，支付方式改革是荷蘭糖尿病服務(wù)項(xiàng)目的重要特征之一，保險(xiǎn)公司與服務(wù)聯(lián)合體就不同病種的“捆綁式”服務(wù)包達(dá)成價(jià)格協(xié)議，激勵(lì)了服務(wù)方為患者提供整合服務(wù)，而服務(wù)人員的收入也與患者數(shù)量無(wú)關(guān)。但目前我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系仍然以項(xiàng)目支付為主，較少考慮對(duì)服務(wù)提供方的激勵(lì)，缺乏依據(jù)整體服務(wù)、按照服務(wù)體系進(jìn)行整體預(yù)付的制度，導(dǎo)致不同協(xié)作機(jī)構(gòu)“貌合神離”[18]，因此建議考慮改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

綜上所述，衛(wèi)生服務(wù)體系改革是一個(gè)復(fù)雜的、系統(tǒng)的、長(zhǎng)期的進(jìn)程，需要因地制宜，考慮不同地區(qū)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生發(fā)展情況。我國(guó)的部分城市和地區(qū)在新醫(yī)改實(shí)施后，積極探索衛(wèi)生服務(wù)的整合且積累了一定經(jīng)驗(yàn)，但仍需不斷實(shí)踐和探索，以構(gòu)建與各地區(qū)發(fā)展相適應(yīng)的、以人為本的整合型醫(yī)療服務(wù)體系。

作者貢獻(xiàn)：羅秀負(fù)責(zé)資料收集，撰寫(xiě)論文，成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王軼負(fù)責(zé)資料收集及審校。

本文無(wú)利益沖突。

[1]WHO.Global strategy on people-centred and integrated health services[R].2015:10.

[2]代濤，陳瑤，韋瀟.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合：國(guó)際視角與中國(guó)實(shí)踐[J].中國(guó)衛(wèi)生政策，2012，5(9)：1-9.DOI：10.3969 /j.issn.1674-2982.2012.09.001 DAI T,CHEN Y,WEI X.Integrated healthcare system:international perspective and Chinese practices[J].Chinese Journal of Health Policy,2012,5(9):1-9.DOI:10.3969 /j.issn.1674-2982.2012.09.001.

[3]LANKHORST E K,SPREEUWENBERG C.The Netherlands[M]//European Observatory on Health Systems and Policies.Managing chronic conditions——experience in eight countries.Copenhagen:WHO,2008:97-114.

[4]孟慶躍.建設(shè)以人為本的衛(wèi)生服務(wù)體系[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2015，8(10)：1-4.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.001. MENG Q Y.Building a people-centered health service system[J].Chinese Journal of Health Policy,2015,8(10):1-4.DOI:10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.001.

[5]任苒.衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)估及其思考——《2000 年世界衛(wèi)生報(bào)告》的啟示與思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2001，22(4)：19-22.DOI：10.3969/j.issn.1002-0772.2001.04.007. REN R.Thinking for performance assessment of health system[J].Medicine and Philosophy,2001,22(4):19-22.DOI:10.3969/j.issn.1002-0772.2001.04.007.

[6]世界銀行，WHO，財(cái)政部，等.深化中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生液體制改革，建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系[R].2016：17. World Bank Group,WHO,Ministry of Finance,et al.Deepening health reform in China.building high-quality and value-based service delivery[R].2016:17.

[7]WHO.Framework on integrated,people-centred health services[R].2016.

[8]GUANAIS F C,MACINKO J.The health effects of decentralizing primary care in Brazil[J].Health Aff(Millwood),2009,28(4):1127-1135.DOI:10.1377/hlthaff.28.4.1127.

[9]謝春艷，胡善聯(lián)，何江江，等.整合保健：英國(guó)經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生政策，2012，5(9)：40-44.DOI：10.3969 /j.issn.1674-2982.2012.09.007. XIE C Y,HU S L,HE J J,et al.Integrated care:experience from United Kingdom and implications for community health service reform in China[J].Chinese Journal of Health Policy,2012,5(9):40-44.DOI:10.3969 /j.issn.1674-2982.2012.09.007.

[10]GONZALEZ S J,DE GRUBB M C M,ZOOROB R J.Patient-centered medical home and integrated care in the United States: an opportunity to maximize delivery of primary care[J].Fam Med Community Health,2015,3(2):48-53.DOI:10.15212/FMCH.2015.0120.

[11]王榮英，賀振銀，趙穩(wěn)穩(wěn)，等.慢性病管理研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(17)：1989-1993.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.17.001. WANG R Y,HE Z Y,ZHAO W W,et al.Research progress of chronic disease management[J].Chinese General Practice,2016,19(17):1989-1993.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.17.001.

[12]DENNIS S M,ZWAR N,GRIFFFFITHS R,et al.Chronic disease management in primary care:from evidence to policy[J].The Medical Journal of Australia,2008,118(8 Suppl 1):S53-56.

[13]WHO.2013—2020年預(yù)防控制非傳染性疾病全球行動(dòng)計(jì)劃[R].2012：30. WHO.WHO global action plan for the prevention and control of NCDs 2013—2020[R].2012:30.

[14]ELISSEN A M,DUIMEL-PEETERS I G,SPREEUWENBERG C,et al.The Netherlands[M]//European Observatory on Health Systems and Policies.Assessing chronic disease management in European health system.Denmark:WHO,2015:101-105.

[15]DE BRUIN S R,VAN OOSTROM S H,DREWES H W,et al.Quality of diabetes care in Dutch care groups:no differences between diabetes patients with and without co-morbidity[J].International Journal of Integrated Care,2013,13(12):e057.

[16]STEUTEN L,BRUIJSTEN M,VRIJHOEF H.Economic evaluation of a diabetes disease management programme with a central role for the diabetes nurse specialist[J].European Diabetes Nursing,2007,4(2):64-71.DOI:10.1002/edn.79.

[17]STRUIJS J N,DE JONG-VAN TIL J T,LEMMENS L C,et al.Three years of bundled payment for diabetes care in the Netherlands:impact on health care delivery process and the quality of care[R].2012.

[18]魏來(lái)，張亮.我國(guó)整合型衛(wèi)生服務(wù)的概念框架探討[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31(7)：12-15.DOI：10.3969/j.issn.1003-0743.2012.07.003. WEI L,ZHANG L.Discussion on conceptual framework of integrated health service in China[J].Chinese Health Economics,2012,31(7):12-15.DOI:10.3969/j.issn.1003-0743.2012.07.003.

(本文編輯：王鳳微)

·全科醫(yī)生知識(shí)窗·

Practice of People-centered Integrated Health Services in the Netherlands and Its Enlightment to China

LUOXiu1,WANGYi2*

1.DepartmentofPreventiveMedicine,NorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637007,China2.DepartmentofENT,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637007,China

*Correspondingauthor:WANGYi,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail:Wangyi074@163.com

The aging of population and burden of chronic non-communicable disease has brought great pressure to the health system in China.The construction of a people-centered integrated health-care service(PCIHC) is an effective way to reduce the fragmentation of health service system and improve the quality of medical service.Taking diabetes services in Dutch as an example,the paper elaborates the connotation of PCIHC,and introduces the practice of integrated health service in chronic disease management.The paper puts forward the construction path of PCIHC in our country,that is,the initial diagnosis and dual referral system in primary care,construction of multidisciplinary team,unification of clinical path and acceleration of payment reform.

People-centered;Health service integration;Disease management;Netherlands

四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中心重點(diǎn)課題(WFZ15-Z-07)；國(guó)家留學(xué)基金西部地區(qū)人才培養(yǎng)項(xiàng)目(留金法〔2015〕5103)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.002

2016-12-07；

2017-03-21)

1.637007 四川省南充市，川北醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系

2.637007 四川省南充市，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科

*通信作者：王軼，副教授，碩士生導(dǎo)師；

E-mail：Wangyi074@163.com