成人胃腸道潴留性息肉*

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 長沙 410008）

綜述

成人胃腸道潴留性息肉*

黃招紅，彭杰

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 長沙 410008）

潴留性息肉可發(fā)生于任何年齡，是兒童及青少年胃腸道息肉中最常見的病理類型，成人胃腸道潴留性息肉相對少見，但并不罕見。該文就成人胃腸道潴留性息肉做一綜述。

潴留性息肉；幼年性息肉；成人

潴留性息肉即幼年性息肉，屬于錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉（hamartomatous polyp，HP）。＜10歲的兒童的發(fā)病率為2%[1]。約有10%潴留性息肉見于成人[2]。一般認(rèn)為HP屬于非腫瘤性息肉，隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外均有關(guān)于潴留性息肉惡變的個(gè)案報(bào)道。因此，對成人潴留性息肉應(yīng)引起足夠的重視。

1 分類

潴留性息肉可分為孤立性潴留性息肉和幼年性息肉?。╦uvenile polyposis syndrome，JPS）。前者僅見于結(jié)腸和直腸，無家族史。后者又可以分為3個(gè)亞型：結(jié)腸型幼年性息肉病、胃腸道幼年性息肉病及胃家族性幼年性息肉病。40%結(jié)腸型幼年性息肉病（Juvenile Polyposis Coli，JPC）有家族史，息肉分布在結(jié)直腸，小腸少見；其余2個(gè)亞型均有家族史，胃腸道幼年性息肉病的息肉分布在全胃腸道，而胃家族性幼年性息肉病的息肉僅見于胃[3]。

2 遺傳學(xué)特征與發(fā)病機(jī)制

孤立性潴留性息肉尚未發(fā)現(xiàn)確切的基因突變位點(diǎn)。ELITSU認(rèn)為其發(fā)生可能和鳥氨酸脫羧酶活性增高促進(jìn)細(xì)胞增殖有關(guān)。IWAMOTO認(rèn)為息肉中β-鏈蛋白升高，和TCF/LEF1轉(zhuǎn)錄因子共同激活消化道干細(xì)胞，可導(dǎo)致干細(xì)胞過度增殖、分化。JPS是一種與胃腸道腺瘤相關(guān)的常染色體遺傳病，每10萬個(gè)新生兒中有1個(gè)患JPS[4]。該病外顯性不完全，僅20%～50%有家族史，另有報(bào)道，40%～70%有家族史[5-6]。JPS遺傳異質(zhì)性顯著。典型病例約60%有18號染色體（18q21）上的SMAD4基因或10號染色體（10q22-23）上的BMPR1A基因突變。關(guān)于PTEN基因突變的作用尚有爭議，該突變更多見于考登綜合征（cowden syndrome，CS）或斑 - 賴 - 盧綜合征（Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome，BRRS）。有報(bào)道稱，PTEN基因突變常合并BMPR1A突變，極其罕見，但該病例常合并泛發(fā)性息肉和嚴(yán)重滲出性腸病，有極高的致殘致死率。SMAD4基因突變較BMPR1A基因突變更容易導(dǎo)致出現(xiàn)胃家族性幼年性息肉病及胃癌[4，7]。

3 臨床表現(xiàn)

成人潴留性息肉的發(fā)病高峰為25歲[2]。孤立性息肉男女發(fā)病率相當(dāng)，多發(fā)性息肉男性多于女性[8]。好發(fā)部位依次為結(jié)直腸、胃、空回腸和十二指腸，分別占98.0%、14.0%、6.5%及2.3%[9-10]。JPS發(fā)病率1/10萬～1/16萬[6]。多在兒童或青少年時(shí)期起病，成人時(shí)期多因胃腸癌的相關(guān)表現(xiàn)首發(fā)就診而被發(fā)現(xiàn)[11]。JPS的息肉可以遍及整個(gè)胃腸道，多發(fā)于結(jié)直腸，其次是胃，小腸罕見。一生中可以有多達(dá)50～200枚息肉。JPS最多見的亞型為JPC。

3.1 一般表現(xiàn)

腸道出血為胃腸道潴留性息肉最常見的癥狀，此外還有直腸肛門脫垂、定位不明的腹痛、貧血、腹瀉、黏液便及腸套疊（成人罕見）[12]。貧血（89%）和低蛋白血癥（67%）為胃家族性幼年性息肉病的最多見表現(xiàn)，非手術(shù)治療很難控制癥狀[13]。

3.2 腸外表現(xiàn)

見于JPS，患者可有杵狀指（趾）、巨顱畸形，15%的患者伴有先天發(fā)育異常，如腦積水、唇腭裂、先天性心臟病、小腸扭轉(zhuǎn)不良、泌尿生殖系缺陷、毛細(xì)血管擴(kuò)張、多指（趾）畸形或骨囊腫。該伴有先天發(fā)育異常的患者通常沒有家族史[14]。

4 形態(tài)學(xué)特征及檢測手段

消化道不同部位潴留性息肉大體形態(tài)相類似，大小從1～5 cm，多為1.0～1.5cm，可呈灰粉色，圓形、蘑菇形或呈微分葉狀。顯微鏡下觀察潴留性息肉腺管膨大，周圍圍以大量間質(zhì)，腺管內(nèi)充滿黏液，呈瑞士乳酪狀。腺體囊性擴(kuò)張破裂可累及固有層（與黑斑息肉綜合征的息肉不同），導(dǎo)致黏液、細(xì)胞碎片擴(kuò)散至其中，炎癥細(xì)胞浸潤[15]。

檢測手段首選消化內(nèi)鏡，內(nèi)鏡直視下潴留性息肉外觀呈球形，略有分葉，絕大部分帶長蒂。X射線氣鋇雙重造影可見充盈缺損，邊緣光滑，少數(shù)為粗顆?；蚍秩~形，外圍呈“環(huán)線”征，帶蒂息肉則表現(xiàn)為雙環(huán)狀陰影，即“墨西哥帽”征[16]。CT平掃呈類圓形結(jié)節(jié)影，病灶內(nèi)密度不均勻，邊界清，有些可見蒂樣結(jié)構(gòu)。增強(qiáng)CT顯示結(jié)節(jié)呈輻輪狀中度強(qiáng)化，同病理結(jié)構(gòu)相稱，為特征性表現(xiàn)[17]。

近年來有較多關(guān)于超聲檢查應(yīng)用于潴留性息肉檢測的報(bào)道，且有單獨(dú)通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸道潴留性息肉的報(bào)道[18-20]。WALTER等[21]報(bào)道1例超聲發(fā)現(xiàn)的鋇灌腸及結(jié)腸鏡檢查均漏診的潴留性息肉。超聲顯示潴留性息肉呈球形或橢球形低回聲結(jié)節(jié)，直徑1.0～2.5 cm，其內(nèi)散在2～3 mm的囊性回聲，結(jié)節(jié)外圍高回聲，并可見結(jié)節(jié)隨腸道蠕動(dòng)而動(dòng)。彩色多普勒成像顯示病變內(nèi)部小血管呈輻射狀分布，血流均勻[20-22]。水灌腸可更清楚地顯示病變的蒂及病變與腸管的關(guān)系[23]。但超聲陰性并不能排除腸道息肉。

基因檢測應(yīng)用于JPS，在結(jié)直腸發(fā)現(xiàn)≥5枚潴留性息肉者，或者在胃腸道除結(jié)直腸以外的其他任意部位發(fā)現(xiàn)潴留性息肉者（不論數(shù)量）需要疑診JPS。應(yīng)對首次發(fā)現(xiàn)者或者其直系親屬行SMAD4和BMPR1A突變基因檢測[24]。另外可行膠囊內(nèi)鏡檢查、小腸鏡、CT腸道成像及磁共振腸道成像檢查，尤其適用于病變累及小腸者[25-26]。

5 潴留性息肉與癌變

孤立性潴留性息肉是否惡變目前尚無統(tǒng)一意見，NUGENT等[27]發(fā)現(xiàn)，與同年齡、同性別正常人比較，孤立性潴留性息肉患者患癌癥的危險(xiǎn)性、病死率并無差異。相反地，早在1978年國內(nèi)劉彤華等就報(bào)道1例由結(jié)腸孤立性潴留性息肉發(fā)展而來的腸印戒細(xì)胞癌。韓國也有類似報(bào)道[12]。意大利的AGNIFILI等[28]甚至認(rèn)為孤立性潴留性息肉肯定惡變，選取12個(gè)國家271例符合3條入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，研究表明孤立性潴留性息肉雖然惡變率低，但確實(shí)存在。

JPS的終身累積腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是不容置疑的。研究表明JPS總體惡性腫瘤發(fā)生率高達(dá)20%[29]。也有研究顯示JPS患者結(jié)腸癌的發(fā)病率即有20%，中位發(fā)病年齡34～47歲，到60歲的累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)68%[6]。還有研究認(rèn)為，JPS患者至35歲的結(jié)直腸癌累積發(fā)生率為17%～22%，患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群高34倍，中位年齡[29]44歲[30]。JPS患者終身胃、十二指腸癌的累積發(fā)生率10%～21%，也有發(fā)生胰腺癌的報(bào)道[5，31]。不僅如此，其家系中直系親屬患胃腸道惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)亦高達(dá)9%～50%[32]。14%的胃潴留性息肉有小凹上皮的腸化和幽門腺化生，腫瘤發(fā)生率最高可達(dá)50.0%～55.8%[33-34]。

6 診斷

潴留性息肉由DIAMOND和HELWIG分別于1939年和1946年首次報(bào)道。最終由HORRILLENO等在1957年闡明其與腺瘤的組織學(xué)差異。潴留性息肉的診斷需綜合考慮患者的發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn)、病理特征及家族史?！段改c病理學(xué)》指出，不伴有Cowden病和斑-賴-盧綜合征腸外表現(xiàn)，滿足下列3個(gè)條件之一者即可診斷為幼年性息肉?。孩俳Y(jié)直腸有≥5個(gè)的潴留性息肉；②有幼年性息肉病家族史者發(fā)生任何數(shù)目的潴留性息肉；③有結(jié)直腸外的潴留性息肉[2]。根據(jù)以上幾點(diǎn)可將孤立性潴留性息肉與JPS區(qū)分開來，診斷并不難，病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。

7 治療

10%的孤立性潴留性息肉患者可自發(fā)性脫落，即有自愈傾向[12]。若自發(fā)脫落時(shí)發(fā)生大出血，則需治療。潴留性息肉治療的總原則為切除病灶。孤立性潴留性息肉，首選內(nèi)鏡下電凝電切治療，不能切除者外科手術(shù)治療。美國胃腸病學(xué)會(huì)臨床指南推薦結(jié)腸切除+回腸直腸吻合術(shù)和結(jié)腸切除術(shù)+回腸肛門貯袋吻合術(shù)用于發(fā)生息肉相關(guān)并發(fā)癥或不能在內(nèi)鏡下行息肉切除的JPS患者[24]。有癥狀的胃家族性幼年性息肉病通常需要外科干預(yù)。日本推薦全胃切除作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[34]。

8 患者管理

過去認(rèn)為孤立性潴留性息肉不用隨訪。有學(xué)者提出潴留性息肉有可能是幼年性息肉病的首發(fā)表現(xiàn)，一旦有新的癥狀出現(xiàn)，或者在患者的一生中，潴留性息肉的數(shù)目達(dá)到5枚，需重新進(jìn)行評估，若為JPS，則按JPS處理。JPS首次結(jié)胃腸鏡檢查在12歲，如果有癥狀出現(xiàn)可以提前。以后每1～3年復(fù)查[24]。如果有十二指腸潴留性息肉、不明原因貧血、蛋白丟失性腸病需行小腸相關(guān)檢查。JPS一級親屬在20～70歲也需定期行結(jié)腸鏡監(jiān)測[32]。

9 展望

關(guān)于孤立性潴留性息肉是否惡變目前尚無定論，一些個(gè)案報(bào)道提到過與潴留性息肉相關(guān)的結(jié)直腸腺瘤及腺癌[12，28，35]。潴留性息肉惡變機(jī)制亦不明確，未來可在該方面有所突破。

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Gastrointestinal retention polyp in adolescents*

Zhao-hong Huang,Jie Peng
(Department of Gastroenterology,Xiangya Hospital,Central South University,Changsha,Hunan 410008,China)

Retention polyp occursatany age while isthe mostcommon pathologicaltype of gastrointestinal polyps in children and adolescents.Gastrointestinal polyp in adult human beings is relatively infrequent.This paper systemically reviews clinical features of adult gastrointestinal retention polyps.

juvenile polyp;retention polyp;adult

R573

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.30.011

1005-8982（2017）30-0060-04

2017-05-04

國家自然科學(xué)基金（No：81670589）；教育部留學(xué)回國人員科研啟動(dòng)基金（No：49-20140331）；湖南省科技廳重點(diǎn)科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：2015SF20203）

彭杰，E-mail：pengjie2014@csu.edu.cn

黃招紅，目前工作于郴州市第一人民醫(yī)院

（唐勇 編輯）