基于“肝體陰用陽”治療便秘的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

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1.貴陽中醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550001； 2.貴州省中醫(yī)醫(yī)院脾胃肝膽病科，貴州 貴陽 550002

基于“肝體陰用陽”治療便秘的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

李立珍1安禎祥1，2*

1.貴陽中醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550001； 2.貴州省中醫(yī)醫(yī)院脾胃肝膽病科，貴州 貴陽 550002

便秘臨床常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量，關(guān)于便秘的論治多從胃、脾、腎入手，筆者認(rèn)為便秘與肝密切相關(guān)，基于肝體陰用陽理論，從肝與便秘發(fā)生的病因病機(jī)、臨證表現(xiàn)、用藥遣方來論述。便秘治當(dāng)從疏肝、養(yǎng)肝入手，如此則效如桴鼓。

體陰用陽；便秘；疏肝理氣

便秘指大腸傳導(dǎo)功能失常，導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期延長；或周期不長而糞質(zhì)干結(jié)，排便艱難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但排便不暢之病癥[1]。本病可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可并發(fā)于它病之中。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，壓力增大，便秘患者日益增加，全球病發(fā)率居高不下[2-3]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘與胃動(dòng)力不足、胃腸道結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)精神等因素相關(guān)[4]。西醫(yī)治療便秘多從癥狀入手，采用運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療、手術(shù)治療等療法[5]。中醫(yī)講求治病求本，從本源上治療便秘。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘病位在大腸，病機(jī)為大腸傳導(dǎo)功能失常。病因多為寒、熱、虛、實(shí)四端?！吨T病源候論·大便難候》曰：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實(shí)，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也。”筆者認(rèn)為便秘與肝的關(guān)系極為密切。肝主疏泄，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，功能正常則傳導(dǎo)有度；肝主藏血，血濡潤大腸，大便傳導(dǎo)得暢。《醫(yī)方考》云：“大腸得血?jiǎng)t潤，亡血?jiǎng)t燥”?！夺t(yī)經(jīng)精義》云：“腸風(fēng)便秘、便毒等癥, 皆宜平肝和血潤腸”。筆者謹(jǐn)從肝體陰用陽理論論治便秘，現(xiàn)闡述如下。

1 中醫(yī)辨治

1.1 病名考證 便秘名稱眾多，首見于《內(nèi)經(jīng)》：“后不利”、“大便難”，認(rèn)為便秘與脾胃受寒、腸中有熱相關(guān)；《傷寒雜病論》謂為：“脾約”、“閉”、“陰結(jié)”、“陽結(jié)”，說明便秘病癥與寒、熱、氣滯相關(guān)；《備急千金要方》謂為：“涉秘”；《嚴(yán)氏濟(jì)生方》有“風(fēng)秘”、“濕秘”、“熱秘”、“冷秘”、“氣秘”的描述；《景岳全書》云：“大便秘結(jié)一證，在古方書中有虛秘、風(fēng)秘、氣秘、寒秘、濕秘等說，而東垣又有熱燥、風(fēng)燥、陽結(jié)、陰結(jié)之說，此其立名大煩，又無確據(jù)，不得其要，而徒滋疑惑，不足為臨床之言也。不知此證之當(dāng)辨者為二，則曰陰結(jié)、陽結(jié)而盡之矣”；《雜病源流犀燭》有“便秘之證”。便秘病名完善于清代，沿用至現(xiàn)代。

1.2 辨證審治 臨證當(dāng)辨證審因，因人施治。憂愁思慮，久坐不動(dòng)，跌撲損傷，肺失宣肅，氣機(jī)郁滯，糟粕內(nèi)停，發(fā)為便秘，屬氣機(jī)郁滯之氣秘?！督饏T要略》云：“氣秘者，氣內(nèi)滯，而物不行也”。治當(dāng)疏肝理氣、降逆通便，方用柴胡疏肝散加減[6]。素體陽盛，飲食不潔，致熱毒內(nèi)生，又熱病后余熱殘留，肺熱下移大腸，胃腸積熱，腸道干結(jié)，成為熱結(jié)，屬胃腸積熱之熱秘。《景岳全書》云：“陽結(jié)證，必因邪火有余，以致津液干燥”。治當(dāng)泄熱導(dǎo)滯、潤腸通便，方用麻子仁丸加減[7]。病后、產(chǎn)后以及年老者，氣血虧虛，陰虛血虧，導(dǎo)致大便秘結(jié)，屬陰虧血少之虛秘?！夺t(yī)宗必讀》云：“更有老年津液干枯，婦人產(chǎn)后血亡，乃發(fā)汗利小便，血?dú)馕磸?fù)，皆能秘結(jié)。治當(dāng)養(yǎng)血潤燥、滋陰通便，方用四物湯加減[8]。過食寒涼生品，又真陽不足，陰寒內(nèi)結(jié)，糟粕不行，結(jié)為冷秘，屬陰寒內(nèi)生之冷秘。《金匱翼》曰：“冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃，凝陰固結(jié)，陽氣不行，津液不通”。治當(dāng)溫陽通便，方用大黃附子湯加減[9]。

2 肝體陰而用陽

2.1 肝體陰用陽釋義 肝體陰而用陽是其生理特性的概括，首見于葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》曰：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有。肝“體陰”其一從機(jī)體位置上來說，即指肝與腎居下焦，下焦屬陰，故肝屬陰；其二從肝的生理功能來講，肝主藏血，存藏血液、調(diào)節(jié)血量，血屬陰。肝“用陽”其一從生理功能來談，肝主疏泄，內(nèi)藏相火，故為陽也；其二從病理方面來論，肝陽亦亢，肝風(fēng)易動(dòng)，故屬陽。肝與腎共謀陰液以互養(yǎng)，精血相生，內(nèi)寄相火。腎為五臟之本，腎陰充裕，益于養(yǎng)肝陰，肝陰充足，則其樞機(jī)通利。肝與脾主血液運(yùn)行。脾統(tǒng)血、肝藏血，“藏統(tǒng)有司”，滋肝血而養(yǎng)肝陰；肝與肺調(diào)理氣機(jī)升降、氣血運(yùn)行。肺主治節(jié)、肝氣調(diào)達(dá)，氣血推動(dòng)有常。故臨證時(shí)，疏肝常配伍以養(yǎng)肝、補(bǔ)血之品?！夺t(yī)貫砭·陰陽論》曰：“陽根于陰，陰根于陽；無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。”

2.2 肝體陰用陽與便秘 肝主疏泄，氣機(jī)調(diào)達(dá)，以利排便；便秘病在大腸，大腸與肝密切相關(guān)?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”?！夺t(yī)學(xué)入門》首次提出“肝與大腸相通”。肝屬木，應(yīng)順應(yīng)自然界春生之氣，宜保持柔和、舒暢、升發(fā)、調(diào)達(dá)，不抑郁不亢奮，才能維持其疏泄功能。肝氣郁結(jié)，傳導(dǎo)失常，大便干結(jié)不出而成便秘?！督饏T要略淺注補(bǔ)正》云：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難?！薄端氖バ脑础へ赎庯L(fēng)木》云： “風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也”。臨證表現(xiàn)為：大便干結(jié)，欲便不出，腹中脹滿，胸脅滿悶，食欲不振，便后不爽，舌苔薄膩，脈弦。治以疏肝導(dǎo)滯通便。藥用木香、烏藥、沉香、大黃、檳榔等。肝主藏血，血潤腸道，糟粕可行。肝為血海，人體各組織器官得到了肝血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮正常的生理功能。大腸得到肝血的濡潤，傳導(dǎo)糟粕功能正常，方可將糟粕燥化變?yōu)榧S便，排出體外，維持人體正常功能。血為氣母，假如肝主藏血失職，血虛氣機(jī)失常，氣血虛，大腸傳導(dǎo)無力，血少腸道干澀，大便干結(jié)難出?！夺t(yī)學(xué)啟源》云：“婦人生產(chǎn)出血，及發(fā)汗利小便，病后血?dú)馕磸?fù)，皆能作秘”。臨證表現(xiàn)為：大便干結(jié)，努掙不下，面色蒼白，心悸失眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰養(yǎng)血通便。藥用當(dāng)歸、生地、火麻仁、桃仁、厚樸、何首烏、玉竹等。肝腎同源，肝腎二者各司其職，大便可循腸道而出。若肝陰虛，可致腎陰虛，腎為陰之主，腎在竅為二陰；后陰，即肛門，具有排泄糟粕的功能；腎陰虧虛，不能排泄糟粕，結(jié)聚于腸道，日久而秘結(jié)不通?！毒霸廊珪吩疲骸吧w腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主”?！峨s病源流犀燭》云：“大便秘結(jié)，腎病也”。

3 用藥遣方

3.1 用藥當(dāng)順肝臟柔潤之性 肝為剛臟，體陰而用陽。治療便秘時(shí)應(yīng)謹(jǐn)守《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母……治病必求于本”之原則，用藥宜柔潤而不可剛硬，宜溫和而不可攻伐，注重養(yǎng)肝陰，滋陰養(yǎng)血而化生肝陰。肝體者，多虛也。肝體虛而易病及腎，當(dāng)加入滋腎陰之品以供養(yǎng)肝陰。藥用北沙參、麥冬、生地、當(dāng)歸、枸杞子、附子、干姜、黨參、白術(shù)等。肝用者，多實(shí)，易損及脾胃也，治療時(shí)加入調(diào)理脾胃之品以調(diào)肝用。藥用人參、白術(shù)、茯苓、甘草、佛手、郁金、柴胡等。臨證酌情加減藥物。腹脹明顯者可加大腹皮、萊菔子、薤白等以行氣消脹；肢體困重者，可加車前子、澤瀉、豬苓等以化濕利水。

3.2 用藥當(dāng)濡養(yǎng)肝血，預(yù)防傳變 肝藏血，濡養(yǎng)肝及形體諸竅，精血化生之源以濡養(yǎng)肝氣。古語云：“氣行則血行，氣滯則血瘀”。氣血瘀滯日久，損及肝陰，故用藥加入當(dāng)歸、熟地、何首烏以補(bǔ)陰血，益肝陰；赤芍藥、丹皮、莪術(shù)、三菱等以活血行氣。肝陰虛日久，損及他臟，脾臟為先?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。應(yīng)適當(dāng)加入補(bǔ)脾健脾之品如人參、黃芪、山藥、甘草、大棗等。

4 病案舉例

李某，女，68歲，2016年6月14日首診。主訴：反復(fù)大便干結(jié)難解，伴腹脹2年余，加重2周?；颊咦栽V平素郁郁寡歡，大便難解，每隨憂思惱怒加重，情緒平和、心情舒暢而稍解。病史：2年前患者因與其夫爭執(zhí)生氣，后出現(xiàn)大便難解，伴腹部脹滿，大便5～6日1行，量少，不成形，腸鳴，無腹痛，無里急后重，無粘液血便等，睡眠欠佳，自服“乳果糖”輔助通便，停藥即復(fù)發(fā)。2周前患者上述諸癥漸重，8日未行大便，伴見口干，口苦，腹脹，乏力，善嘆息等，自行服用通便藥后癥狀未見緩解?，F(xiàn)癥見：排便困難，腹部脹滿，時(shí)作時(shí)止，大便6～7日1行，量少，羊屎狀，每隨情緒而加重，口干，口苦，肢軟，乏力，偶有胸悶，納差，睡眠差。體格檢查：面色暗黃，舌暗，苔薄黃，脈弦?；颊咭源蟊愀山Y(jié)難解為主要癥狀，當(dāng)辨病為便秘；患者平素大便干結(jié)難解，每因情緒加重或緩解，中醫(yī)診斷：便秘(氣機(jī)郁滯證)，治以疏肝理氣，滋陰潤腸。藥用：柴胡12g，木香10g，白術(shù)25g，生地18g，肉蓯蓉10g，當(dāng)歸20g，川牛膝12g，枳殼12g，萊菔子12g，火麻仁12g。10劑，水煎服，日1劑，分3次服。囑患者調(diào)節(jié)情緒，保持心情舒暢，以順應(yīng)肝氣，輔以清淡飲食。2016年7月1日二診?；颊吒信疟阒芷诳s短，大便3～4日1行，腹部脹滿較前緩解，仍感乏力，肢軟，胸悶不適。原方加用人參12g，大棗6g，何首烏10g，佛手10g。10劑，水煎服，日1劑，分3次服。2016年7月15日三診。患者服藥后上述癥狀改善，大便基本恢復(fù)正常，兩日1行，飲食尚可，睡眠較差，原方去火麻仁，肉蓯蓉，加酸棗仁12g，合歡皮10g。續(xù)服10劑，水煎服，日1劑，3次服?；颊唠S訪1年來，未訴其他不適。

按：患者年老，加之喜生悶氣，肝氣失于調(diào)達(dá)，氣機(jī)不利，通降失司，傳導(dǎo)失職，故而出現(xiàn)大便干結(jié)難解；腑氣不通，氣不下行而上逆，故腹脹?！杜K腑藥式補(bǔ)正·肝部》強(qiáng)調(diào)“肝氣乃病理之一大門，善調(diào)其肝，以治百病，胥有事半功倍之效[10]”。方中柴胡歸屬肺、肝、脾經(jīng)，具有疏肝解郁之功，歷代都作為治肝郁氣滯之要藥；生地甘苦寒，歸屬心、肝、腎經(jīng)，具有養(yǎng)陰生津之功；白術(shù)補(bǔ)氣健脾，主治納差，《醫(yī)學(xué)啟源》云：“治四肢困倦，目不欲開，怠惰嗜臥，不思飲食”；肉蓯蓉、火麻仁潤腸通便；當(dāng)歸辛甘溫，歸心肝經(jīng)，補(bǔ)益肝血，潤腸通便；川牛膝補(bǔ)益肝腎；枳殼行氣消滯；萊菔子、木香疏肝理氣；全方合用，共奏疏肝理氣，滋陰潤腸功效。二診酌情加用人參、大棗補(bǔ)氣；何首烏補(bǔ)肝血，通便；佛手疏肝解郁。三診患者感眠差，大便基本正常，故去火麻仁，肉蓯蓉，加酸棗仁、合歡皮以養(yǎng)心益肝通便?！独m(xù)醫(yī)隨筆》云：“肝者，貴陰陽，統(tǒng)氣血……握升降之樞也。凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。

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1007-8517(2017)18-0081-03

2017-08-02 編輯：陶希睿)

李立珍(1988-)，女，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)藥防治脾胃病。E-mail：124362530@qq.com

安禎祥 (1974-)，男，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病。E-mail: 407206115@qq.com