五虎二陳湯化裁治療慢性肺心病急性發(fā)作經(jīng)驗(yàn)舉隅

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011

五虎二陳湯化裁治療慢性肺心病急性發(fā)作經(jīng)驗(yàn)舉隅

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1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011

慢性肺源性心臟病是呼吸系統(tǒng)的一種常見(jiàn)病，常反復(fù)急性發(fā)作，多數(shù)預(yù)后不良。外邪犯肺，是肺心病發(fā)病的主要原因，也是肺心病急性發(fā)作的主要誘因。相關(guān)研究表明中醫(yī)對(duì)肺心病急性發(fā)作有良好的治療效果?，F(xiàn)舉驗(yàn)案一則,以探其理。

慢性肺心??；辨證論治；五虎二陳湯

慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)“肺心病”，是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而引起右心室結(jié)構(gòu)或(和)功能改變的疾病，是呼吸系統(tǒng)的一種常見(jiàn)病，多數(shù)繼發(fā)于慢性支氣管、肺疾病，尤其是慢阻肺[1]。急性發(fā)作常由急性呼吸道感染誘發(fā)，以冬春季節(jié)和氣候驟然變化時(shí)多見(jiàn)，隨肺功能的損害病情逐漸加重，多數(shù)預(yù)后不良。筆者師從全國(guó)心血管中醫(yī)大家周次清教授臨證學(xué)習(xí)，頗有所得。現(xiàn)將其治療肺心病之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

肺心病急性發(fā)作期相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“肺脹”、“喘證”、“痰飲”等范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》中即有這方面的記載，如《靈樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳?！薄吨T病源候論·咳逆短氣候》記載肺脹的發(fā)病機(jī)理是由于“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短乏氣也。”由此可見(jiàn)，肺脹的發(fā)生多因久病肺虛，痰濁潴留，而致肺不斂降，氣還肺間，肺氣脹滿，每因復(fù)感外邪誘使病情發(fā)作加重。其病變主要在肺，繼則影響脾腎，后期病及于心。病理因素主要為痰濁、水飲與瘀血相互影響，兼見(jiàn)同病。臨床多表現(xiàn)為胸部膨滿、憋悶如塞、喘息上氣、咳嗽痰多、煩躁、心悸、面色晦暗、或唇甲紫紺、脘腹脹滿、肢體浮腫等。其病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久難愈。

2 治法方藥

肺心病總屬本虛標(biāo)實(shí)，治療上應(yīng)祛邪與扶正共施。標(biāo)實(shí)者，據(jù)病邪性質(zhì)，分別采取祛邪宣肺、降氣化痰、溫陽(yáng)利水等法；本虛者，當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)心肺、益腎健脾為主，依其標(biāo)本緩急，有所側(cè)重。筆者認(rèn)為外邪犯肺，是肺心病發(fā)病的主要原因，也是肺心病急性發(fā)作的主要誘因。但有不少老年、久病體虛的肺心病后期患者，由于年老體弱，長(zhǎng)期消耗，抗御能力低下，雖有外邪感染，但正邪交爭(zhēng)之象可不明顯，而表現(xiàn)為短氣喘促、氣逆咳嗽的癥狀突然加重，痰量于短期內(nèi)明顯增多以及突然出現(xiàn)四肢困倦、神疲懶言、口中乏味、食欲減退的全身癥狀。對(duì)于邪盛正虛、氣逆喘咳的急性發(fā)作治療，須采用祛邪為主或先祛邪后扶正的方法。

五虎二陳湯(麻黃、杏仁、石膏、甘草、半夏、茯苓、陳皮、桑白皮)出自《古今醫(yī)鑒》，由麻杏石甘湯合二陳湯加桑白皮組成，其主治哮吼、喘急痰盛。治療肺心病證屬外感風(fēng)熱，痰火內(nèi)動(dòng)，癥以喘為主者，療效甚佳。方中麻黃辛溫，開(kāi)宣肺氣以平喘，開(kāi)腠解表以散邪，石膏辛甘大寒，清泄肺熱以生津，辛散解肌以透邪，二者合用，相輔相制。杏仁降利肺氣而平喘咳，與麻黃相配宣降相因；半夏辛溫性燥，善燥濕化痰，又和胃降逆，陳皮既理氣行滯，又燥濕化痰，二者相配，不僅相輔相成，增強(qiáng)燥濕化痰之力，而且體現(xiàn)“治痰先理氣，氣順則痰消”之意。茯苓健脾滲濕，滲濕以助化痰之力，健脾以杜生痰之源；桑白皮甘寒，歸肺經(jīng)，瀉肺平喘，利水消腫，善治肺熱咳喘；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。整方共奏清熱宣肺，化痰止咳，瀉肺平喘之功。

3 病案舉例

董某，女，69歲，因“憋喘伴咳嗽10余年，加重20天”于2016年1月6日初診。患者既往有“慢性阻塞性肺疾病”、“肺心病”病史10余年，反復(fù)憋喘、心慌，每年因受涼、季節(jié)變換而加重，長(zhǎng)期服中藥治療，具體不詳，效一般。20天前因受涼出現(xiàn)上述癥狀加重，時(shí)有夜間陣發(fā)性呼吸困難，體力活動(dòng)明顯受限，靜息時(shí)仍感胸悶憋喘?，F(xiàn)癥見(jiàn)：胸悶憋喘，動(dòng)輒尤甚，咳嗽痰多，色白質(zhì)黏易咯，頭脹，咽干口苦，煩躁易怒，全身乏力，雙下肢尤甚，納眠差，不易入睡，多夢(mèng)易醒，大便干，小便調(diào)，舌暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，左肺可聞及少許干啰音，體溫37.5℃，呼吸22次/min，心率99次/min，血壓128/68mmHg。查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.16×109/L，中性78.4%，淋巴13.3%。西醫(yī)診斷：慢性肺心病急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：肺脹(外感風(fēng)熱，痰火內(nèi)動(dòng))；治以清熱宣肺，化痰止咳，瀉肺平喘。處方：蜜麻黃5g，炒杏仁12g，石膏20g，甘草6g，半夏9g，陳皮12g，茯苓20g，桑白皮30g，蒲公英24g，魚(yú)腥草18g，酸棗仁30g，7劑，水煎服，日1劑。1月11日二診，患者憋喘稍減輕，偶心慌，后背緊縮感，咳嗽少痰，色白質(zhì)黏易咯，納可眠差，多夢(mèng)易醒，二便調(diào)，舌暗，苔白，脈沉弦，聽(tīng)診心率62次/min。上方改酸棗仁60g，加知母12g，川芎12g。7劑，水煎服，日1劑。1月20日三診，患者仍憋喘，夜間及活動(dòng)后加重，仍偶有心慌，咳嗽較前緩解，痰量明顯減少，全身乏力，咽干口苦，仍多夢(mèng)易醒，舌暗，苔白，脈沉弦。聽(tīng)診心率85次/min，上方加黃芪30g，麥冬20g，五味子5g，遠(yuǎn)志6g，黨參15g，菖蒲20g，龍骨30g，茯神20g，7劑，水煎服，日1劑。1月26日四診，患者憋喘明顯緩解，痰量明顯減少，全身乏力明顯減輕，納眠可，二便調(diào)。守方繼服14劑，鞏固療效。

4 體會(huì)

肺心病患者，無(wú)論緩解期或是急性發(fā)作期，咯痰量多常是一個(gè)突出的癥狀。痰量多、色白、易咯者為濕痰，色白清稀者為寒痰，色黃而稠者為熱痰。有不少肺心病患者，在急性發(fā)作期時(shí)痰量增多、色白易咯，但原因不屬寒濕，乃是外邪壅閉，火氣內(nèi)發(fā)，痰因火動(dòng)，熱象尚未外露的一種表現(xiàn)。這種痰的辨證特點(diǎn)為：①多在肺心病的急性期，外有風(fēng)寒侵襲，內(nèi)因火氣盛急的情況下出現(xiàn)；②痰于短期內(nèi)明顯增多，頻隨咳出；③咳嗽喘促的癥狀突然加??；④全身癥狀明顯加重(乏力、神疲、煩躁、納差)；⑤脈象滑數(shù)；⑥小便色黃。故治療時(shí)必須采取辛涼疏肺、瀉火化痰的方法。臨床應(yīng)注意觀察痰的色、質(zhì)、量等變化，結(jié)合患者全身情況，綜合判斷。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，五虎二陳湯組方中的麻杏石甘湯具有鎮(zhèn)咳、抗炎、抑菌、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用，二陳湯具有鎮(zhèn)咳化痰、降糖降脂等作用[2-4]。其中麻黃中所含的麻黃堿可解除支氣管痙攣，松弛支氣管平滑肌，且作用較緩而持久[5]。杏仁中所含苦杏仁苷分解后產(chǎn)生的氫氰酸能抑制咳嗽中樞而起鎮(zhèn)咳平喘作用。桑白皮具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、抗炎等作用[4]。臨床通過(guò)西醫(yī)病理與中醫(yī)證型相結(jié)合、辨證論治與中藥現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合，可提高中醫(yī)治療肺心病的療效。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:110-111.

[2]馬以泉,王仁忠,曹靈勇. 麻杏石甘湯藥理作用研究[J]. 中國(guó)藥業(yè),2005,14(4):32-33.

[3]陳娜,梁仁.麻杏石甘湯的現(xiàn)代藥理研究及臨床應(yīng)用[J]. 廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào),2004(05):545-546.

[4]廖華軍.二陳湯的現(xiàn)代藥學(xué)研究[J]. 中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2012,25(5):142-144.

[5]張明發(fā),沈雅琴.桑白皮的藥理研究進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)藥,2006,27(4):164-167.

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1007-8517(2017)18-0073-02

2017-07-14 編輯：陶希睿)

劉雯(1991-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療心血管的臨床與試驗(yàn)研究。E-mail:1036562852@qq.com

張?zhí)N慧(1972-)，女，漢族，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療心血管的臨床與試驗(yàn)研究。E-mail:zyh798290012@163.com