中西醫(yī)對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的研究進(jìn)展

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué), 安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 安徽 合肥 230031

中西醫(yī)對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的研究進(jìn)展

段吉瑞1周大勇2*

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué), 安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 安徽 合肥 230031

手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生是由多種復(fù)雜的因素綜合形成的，包括患者術(shù)前心理護(hù)理、手術(shù)創(chuàng)口、術(shù)后護(hù)理、健康教育等，而手術(shù)的實(shí)施是發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的最根本原因。適度的應(yīng)激反應(yīng)可以幫助患者抵抗手術(shù)的不良刺激，過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)則影響患者術(shù)后的恢復(fù)；臨床上對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的研究多為西醫(yī)，而中醫(yī)藥對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的研究近年呈上升趨勢(shì)。筆者以關(guān)鍵詞“手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)”、“手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)并含中醫(yī)藥”，查閱2014年1月至2017年2月文獻(xiàn)，對(duì)近年來(lái)中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)；西醫(yī)；中醫(yī)藥；研究進(jìn)展

應(yīng)激反應(yīng)是由機(jī)體受到強(qiáng)刺激發(fā)生丘腦下部一垂體一腎上腺皮質(zhì)(HPA軸)功能增強(qiáng)以及交感神經(jīng)興奮的一種現(xiàn)象，為一種機(jī)體正常的非特異性反應(yīng)[1]。手術(shù)應(yīng)激是外科手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)，它會(huì)導(dǎo)致機(jī)體很多系統(tǒng)功能的改變，包括神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)及免疫功能等。現(xiàn)尚未有一個(gè)明確的關(guān)于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，但可確定手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)是一種防御性反應(yīng)，可用來(lái)對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體帶來(lái)的刺激，其中可能會(huì)發(fā)生一些過(guò)激的反應(yīng)，比如某些炎癥因子釋放超過(guò)一定限度，超過(guò)了機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，就可能引起器官和組織的損害，例如急性腎功能不全甚至腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、胃腸道反應(yīng)及潰瘍。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)亦可表現(xiàn)為心理上改變，患者對(duì)手術(shù)的未知數(shù)的壓力以及手術(shù)經(jīng)費(fèi)帶來(lái)家庭壓力的慚愧[2]可致手術(shù)前的睡眠障礙、焦慮和失落；而術(shù)中的操作會(huì)促進(jìn)兒茶酚胺釋放入血，引起血壓升高、心率加快[3]，從而引起患者手術(shù)中的精神緊張。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展，外科手術(shù)的技術(shù)也在不斷進(jìn)步，而手術(shù)和麻醉操作仍是患者機(jī)體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的主要應(yīng)激源。過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)可能對(duì)機(jī)體帶來(lái)負(fù)面的影響，甚至對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)帶來(lái)不良的結(jié)果以及增加并發(fā)癥的發(fā)生率，因此臨床上對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)越來(lái)越重視。筆者以關(guān)鍵詞“手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)”、“手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)并含中醫(yī)藥”為主，查閱2014年1月至2017年2月文獻(xiàn)，對(duì)近年來(lái)中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的西醫(yī)機(jī)制研究

1.1 腎上腺皮質(zhì)激素與糖皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素與糖皮質(zhì)激素會(huì)隨著應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生而增加分泌，這是機(jī)體對(duì)外界刺激的一種保護(hù)性反應(yīng)；而手術(shù)導(dǎo)致的這種反應(yīng)越過(guò)度，術(shù)后的恢復(fù)將會(huì)產(chǎn)生越多的不利因素[4]。過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)一旦發(fā)生，機(jī)體則會(huì)形成有害信號(hào)，有害信號(hào)主要通過(guò)有髓鞘和無(wú)髓鞘感覺傳入神經(jīng)纖維，所以在創(chuàng)傷部位形成的有害信號(hào)可向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入。神經(jīng)沖動(dòng)將會(huì)在這一過(guò)程中形成，并到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起HPA軸興奮，增加各種應(yīng)激激素的釋放，增強(qiáng)自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性，導(dǎo)致能量過(guò)度消耗及代謝紊亂。例如內(nèi)分泌代謝反應(yīng)的過(guò)程，應(yīng)激反應(yīng)致兒茶酚胺增加而抑制胰島素的分泌，導(dǎo)致糖代謝紊亂引起血糖(Glu)水平升高。手術(shù)應(yīng)激其中之一的機(jī)理是致使患者機(jī)體呈高代謝狀態(tài)，造成Glu升高、脂肪分解和蛋白質(zhì)消耗等，手術(shù)應(yīng)激其中之一的機(jī)理是致使患者機(jī)體呈高代謝狀態(tài)，造成Glu升高、脂肪分解和蛋白質(zhì)消耗。

1.2 體液因子 體液因子在去除神經(jīng)支配的肢體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)亦可引起腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)，例如血清皮質(zhì)醇(Cor)為糖皮質(zhì)激素，是一種作用極強(qiáng)的應(yīng)激激素。當(dāng)機(jī)體處于創(chuàng)傷、疾病、緊張等條件下，腎上腺皮質(zhì)則會(huì)增加對(duì)Cor的產(chǎn)生。機(jī)體內(nèi)的Cor通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞(包括巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞)在炎癥部位的聚集，并抑制吞噬細(xì)胞的功能，從而達(dá)到控制感染的作用。當(dāng)機(jī)體處在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，HPA軸處于興奮狀態(tài)，血清中Cor和去甲腎上腺素等升高[5],說(shuō)明除傳入神經(jīng)的機(jī)制之外，還有其他的方法也介入了應(yīng)激反應(yīng)。高熱反應(yīng)、凝血、毛細(xì)血管滲出及免疫抑制是已知在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)的癥狀，而這些癥狀與各種細(xì)胞因子有關(guān)。大量的各種炎癥遞質(zhì)以及激活補(bǔ)體系統(tǒng)和細(xì)胞因子會(huì)在手術(shù)損傷區(qū)直接釋放，但這些體液因子是如何參與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的過(guò)程還有待更深層次的研究。

2 手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的中醫(yī)理論研究

從中醫(yī)角度而言，手術(shù)創(chuàng)口使人體氣血陰陽(yáng)及五臟六腑功能的失調(diào)而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)；中醫(yī)認(rèn)為，中醫(yī)認(rèn)為，人體是一個(gè)氣血陰陽(yáng)平衡的整體，手術(shù)的實(shí)施必會(huì)擾亂人體氣機(jī)、陰陽(yáng)的平衡；肝主疏泄，它可通過(guò)對(duì)氣機(jī)、血液和情志等的影響 ,調(diào)節(jié)人體的應(yīng)激反應(yīng)。在術(shù)前的短時(shí)期內(nèi)，恐懼則是人們對(duì)手術(shù)的最直接表達(dá)，這時(shí)心理上應(yīng)激反應(yīng)則會(huì)產(chǎn)生[6]，從而導(dǎo)致血壓心率的改變，從而對(duì)手術(shù)和麻醉的安全帶來(lái)一定影響。術(shù)中機(jī)體失血過(guò)多，可影響肝的功能，包括肝對(duì)血液精微和情緒的疏泄。張錚錚等[7]認(rèn)為中醫(yī)情志與心理上的應(yīng)激反應(yīng)理論之間有很多相似之處，這也與肝主疏泄是機(jī)體應(yīng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的方法與相吻合。黃氏等[8]認(rèn)為手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)所產(chǎn)生的非特異性癥狀與中醫(yī)內(nèi)傷病基本證侯的病理變化有相同之處；手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)初期引起的肝失疏泄會(huì)導(dǎo)致肝郁氣滯和肝膽不寧的證候與中醫(yī)內(nèi)傷病機(jī)相符。岳廣欣等[9]認(rèn)為人是一個(gè)整體，機(jī)體產(chǎn)生手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)后人的五臟六腑必定會(huì)被涉及到，其中最為重要的是心、肝、腎三臟。中醫(yī)認(rèn)為，心主神志，即人的精神、思維、意識(shí)活動(dòng)是由心所主，《靈樞·本神》曰：“任物者謂之心”，指心能符合、反映客觀事物，擔(dān)任與外界事物相接觸并從外界獲得信息的功能。所以說(shuō)感覺和知覺的形成主要是由心掌控，手術(shù)應(yīng)激的感覺則會(huì)通過(guò)心傳導(dǎo)至人的中樞。手術(shù)會(huì)改變?nèi)梭w的正常的氣機(jī)，造成氣、血、精液分部及臟腑功能的改變，而肝主疏泄最主要的功能就是調(diào)暢氣機(jī)，所以說(shuō)肝與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)存在密切的聯(lián)系。腎藏相火，是生命的原動(dòng)力，調(diào)節(jié)著心、肝對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的敏感性；這點(diǎn)與腎上腺皮質(zhì)激素的釋放來(lái)適應(yīng)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)制相似。

3 手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的西醫(yī)臨床研究

手術(shù)創(chuàng)口形成后多為應(yīng)激反應(yīng)的高峰期，且可維持?jǐn)?shù)天；近年來(lái)對(duì)抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的各種不同的藥物成為研究重點(diǎn)，李敬平等[10]選擇行婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為3組，得出術(shù)畢前靜脈注射羥考酮，患者術(shù)后的疼痛可得到有效的緩解，且術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)可得到減輕的結(jié)論，而且羥考酮可通過(guò)促進(jìn)白細(xì)胞介素4(IL4)的釋放，從而可以對(duì)抗促炎細(xì)胞因子，促使細(xì)胞因子達(dá)到一個(gè)平衡的狀態(tài)，達(dá)到一個(gè)減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)的效果[11]。齊小冰等[12]選擇60例擇期行腹部手術(shù)的患者，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組在全麻誘導(dǎo)30min靜脈注射氟比洛芬酯1mg/mg,對(duì)照組則靜脈輸注等量生理鹽水；結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，氟比洛芬酯組患者在插管后3 min、切皮時(shí)、關(guān)腹時(shí)和拔管后的血清皮質(zhì)醇(Cor)和血糖(Glu)濃度均降低，得出氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛能抑制患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)論，并且氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛的使用可以降低術(shù)后24h和術(shù)后48h的認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生率。于航等[13]選擇92例腦損傷開顱術(shù)后應(yīng)用咪達(dá)唑侖轉(zhuǎn)入ICU的患者，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組為咪達(dá)唑侖靜脈泵入[0.04～0.08mg(kg/h)]；對(duì)照組為等量生理鹽水靜脈泵入，結(jié)果顯示在患者轉(zhuǎn)入ICU的24h、48h、72h后，咪達(dá)唑侖組的血乳酸水平較對(duì)照組低；在轉(zhuǎn)入ICU的4h后，咪達(dá)唑侖組的血糖水平較對(duì)照組明顯降低；說(shuō)明在手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中，咪達(dá)唑侖的應(yīng)用可以使機(jī)體氧耗減少、兒茶酚胺釋放減少，加強(qiáng)機(jī)體對(duì)血糖的調(diào)控，從而達(dá)到抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的作用。對(duì)于使用腰硬聯(lián)合麻醉方法的下肢骨科手術(shù)，相關(guān)臨床研究表明[14]右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼及硬膜外鎮(zhèn)痛效果顯著，可有效降低患者手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素可減少各種炎性因子的釋放，其中地塞米松能夠協(xié)同鎮(zhèn)痛類藥物能對(duì)術(shù)后的鎮(zhèn)痛達(dá)到有效的作用，從而將手術(shù)疼痛所引起的應(yīng)激反應(yīng)程度減輕[15]。

不同的麻醉方法及深度亦可影響患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率，患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)在不同麻醉深度下表現(xiàn)各不同，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，超敏C反應(yīng)蛋白(CRP),腫瘤壞死因子-a(TNF-a),內(nèi)皮素-1(ET-1)及Cor是臨床經(jīng)常使用的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，它們能綜合反應(yīng)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的程度[16]。王晶[17]選擇120例老年腸癌手術(shù)患者，隨機(jī)分為3組，各為麻醉深度組、中度組、淺度組。淺度組術(shù)后1d的CRP,TNF-a的水平明顯高于其他組；淺度組與中度組術(shù)后1d的Cor水平高于深度組；深度組在術(shù)后1d ET-1的水平明顯低于其他組；研究表明中度麻醉深度能抑制老年腸癌手術(shù)患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。

正確的心理護(hù)理也可降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)?；颊呙鎸?duì)即將來(lái)臨的手術(shù)心理會(huì)有不同程度的轉(zhuǎn)變，大多數(shù)患者在術(shù)前都會(huì)產(chǎn)生較大的心理應(yīng)激反應(yīng)，他們認(rèn)為手術(shù)是一件非?？膳碌氖虑閇18]；這種心理狀態(tài)一直會(huì)持續(xù)到手術(shù)結(jié)束，給麻醉以及術(shù)中操作都帶來(lái)一定的影響。周玉英[19]選擇52例即將手術(shù)的患者，觀察其術(shù)前、術(shù)后心率及血壓的變化情況，通過(guò)焦慮自評(píng)表對(duì)術(shù)后進(jìn)行回顧性調(diào)查，研究表明對(duì)患者加強(qiáng)術(shù)前的心理護(hù)理，能降低手術(shù)應(yīng)激源的強(qiáng)度，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)。王珂[2]運(yùn)用整體護(hù)理干預(yù)的方式能有效的降低患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。整體護(hù)理干預(yù)的概念是較常規(guī)護(hù)理形式更加多樣化的，包括語(yǔ)言疏導(dǎo)、非語(yǔ)言溝通及飲食干預(yù)等形式，能夠幫助患者重建健康的生活態(tài)度。周玉英[20]運(yùn)用正性暗示護(hù)理的方法可有效降低患者手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，改善患者術(shù)中的焦慮狀態(tài)；正性暗示護(hù)理[21]主要是針對(duì)患者不同的心理狀態(tài)，從各個(gè)方面給予患者正能量的暗示，促使患者積極治療。

4 手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的中醫(yī)藥臨床研究

中醫(yī)藥療法對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有一定的作用，但尚處于起步階段，臨床的研究相對(duì)西醫(yī)也較少。孫雅平[22]選取90例乳腺癌手術(shù)患者，分為常規(guī)組及中醫(yī)組，中醫(yī)組在基本治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用吐納導(dǎo)引、中醫(yī)飲食指導(dǎo)、穴位針灸(取患者足三里、合谷、內(nèi)關(guān)等穴位給予按、揉、推拿等方法進(jìn)行刺激)，結(jié)果顯示中醫(yī)組較常規(guī)組術(shù)后心率、收縮壓、皮質(zhì)醇均較低，得出中醫(yī)藥療法能夠穩(wěn)定患者術(shù)后相關(guān)生理指標(biāo)，可抑制相關(guān)的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。杜曉梅等[23]認(rèn)為針灸適宜的刺激可演變一個(gè)良性的應(yīng)激源，這種刺激可激發(fā)機(jī)體的潛能，發(fā)動(dòng)機(jī)體防御性的保護(hù)機(jī)制；提高機(jī)體自身內(nèi)在的免疫能力，又不損傷組織臟器，又無(wú)相關(guān)的副反應(yīng)。所以手術(shù)后可運(yùn)用針灸刺激人體相關(guān)的穴位，達(dá)到激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，激發(fā)人體自身的調(diào)節(jié)能力。秦悅農(nóng)等[24]相關(guān)研究表明盡可能保持機(jī)體氣血充盛，改善肝臟疏泄功能，能夠提高機(jī)體免疫力從而減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)；因此益氣養(yǎng)血及疏肝解郁的中藥對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可取得一定效果。馬文朱等[25]相關(guān)研究表明在相關(guān)穴位針刺復(fù)合麻醉藥物可減輕肺切除術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，并減輕氣管插管時(shí)生命體征的波動(dòng)，保護(hù)重要臟器的功能。益氣化瘀方由五爪龍、土鱉蟲等組成，具有益氣活血化疲、行痹通陽(yáng)止痛功能，李建功等[26]研究顯示益氣化瘀湯能通過(guò)清除氧自由基、對(duì)抗脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)和減輕炎癥的作用，從而減輕心肌缺血/再灌注損傷，減輕經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)。

5 小結(jié)

目前手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)制尚未完全明確，隨著西醫(yī)、中醫(yī)各領(lǐng)域?qū)κ中g(shù)應(yīng)激反應(yīng)研究的深入，目前可確定的是內(nèi)分泌系統(tǒng)及植物神經(jīng)功能的變化參與了應(yīng)激反應(yīng)的整個(gè)過(guò)程[27]；相關(guān)未知的機(jī)制也將會(huì)在相關(guān)研究中逐步探索出來(lái)。現(xiàn)階段應(yīng)對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的措施由單一向復(fù)雜多樣化發(fā)展，包括術(shù)前心理干預(yù)、藥物、術(shù)后護(hù)理及中藥、針灸、推拿等。中醫(yī)藥療法依舊是處于起步階段，但其在臨床中有一定效果，可減輕患者的病痛，故中醫(yī)藥療法對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的臨床研究可能會(huì)成為一個(gè)熱點(diǎn)方向。

綜上所述，針對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的措施已深入到各個(gè)領(lǐng)域，中醫(yī)、西醫(yī)、中西結(jié)合的各項(xiàng)研究成果可給患者帶來(lái)福音。目前手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)還缺少標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量方法，也還缺少全面有效的措施來(lái)減輕其給患者帶來(lái)的損害。相信隨著科學(xué)的進(jìn)步及研究者的不斷探索，對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的措施將越來(lái)越全面、科學(xué)和成熟。

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2017-07-28 編輯：陶希睿)

段吉瑞(1991-)，男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療危急重癥。E-mail：408450592@qq.com

周大勇(1962-)，男，滿族，碩士研究生，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。E-mail：13309696282@183.cn