類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)營養(yǎng)治療的研究概況

柳州市婦幼保健院，廣西 柳州 545001

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)營養(yǎng)治療的研究概況

韋少雪徐燕*

柳州市婦幼保健院，廣西 柳州 545001

對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的中西醫(yī)營養(yǎng)治療的研究概況進(jìn)行綜述，分析中西醫(yī)營養(yǎng)治療對RA患者綜合治療過程的影響，為臨床治療提供參考。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中西醫(yī)；營養(yǎng)治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一種目前病因尚不明確的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎，發(fā)病率及致殘率均較高，我國發(fā)病率約為0.32%～0.36℅，目前尚無根治性藥物[1]。患者長期服藥易對脾胃造成損傷，可引起惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素可誘發(fā)消化道潰瘍并發(fā)出血或穿孔[2]。消化道損傷會影響患者對食物的消化吸收，關(guān)節(jié)的疼痛、畸形、功能障礙，可能影響患者食欲，甚至導(dǎo)致營養(yǎng)不良和營養(yǎng)偏缺。大量研究證實(shí)，合理的營養(yǎng)干預(yù)，能夠有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，縮短住院時間，節(jié)約住院費(fèi)用[3]，對促進(jìn)患者康復(fù)和改善預(yù)后有積極的意義。近年來營養(yǎng)和RA關(guān)系的研究已逐漸引起注意。研究資料表明，營養(yǎng)治療能控制RA患者病程進(jìn)展，保護(hù)關(guān)節(jié)的功能，避免關(guān)節(jié)的進(jìn)一步破壞[4]。筆者以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、中西醫(yī)、營養(yǎng)治療為關(guān)鍵詞，通過中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用順查法、分段法等檢索方法，查閱了從2001～2016年RA患者的中西醫(yī)營養(yǎng)治療的研究概況，分析中西醫(yī)營養(yǎng)治療對RA患者綜合治療過程的影響。

1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)狀況的評估是合理營養(yǎng)干預(yù)的前提，目前對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人營養(yǎng)狀況的評估主要考慮三個方面[5]。①人體測量指標(biāo)(體重指數(shù)又稱BMI指數(shù)≤18.5為營養(yǎng)不良)；②營養(yǎng)風(fēng)險評估(NRS2002評分≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險)；③生化指標(biāo)(主要包括血紅蛋白，血清白蛋白，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等)。

人體測量指標(biāo)及營養(yǎng)風(fēng)險評估。臧長海等[6]對15098例風(fēng)濕科住院患者營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持狀況的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，125名類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中有13名存在營養(yǎng)不良，占10.4%，21名患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，占14.6%，該研究顯示，有營養(yǎng)風(fēng)險(NRS≥3分)結(jié)合臨床情況接受營養(yǎng)支持的患者中，只有61.7%的患者接受了營養(yǎng)支持，存在明顯的營養(yǎng)支持不足。

生化檢查。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，RA患者中有30%～70%伴隨有貧血癥狀，是關(guān)節(jié)功能障礙以外降低RA患者生活質(zhì)量的主要原因之一[7-8]。RA患者貧血的主要起因是炎癥、連續(xù)的非甾體類抗風(fēng)濕藥物和皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用導(dǎo)致的胃腸粘膜潰瘍出血。在王銀山等[9]對98例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，①RA患者慢性貧血的發(fā)病率非常高，在本次研究98例患者中有44例患有慢性貧血，占患者總數(shù)的44.98%，其中頻度從高到低依次是缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血;②貧血的發(fā)生與RA患者的DAS、ERS、CRP相關(guān)，炎癥反應(yīng)明顯、病情活動度高的RA患者極易并發(fā)慢性貧血;③RA各類貧血患者血清白蛋白的水平均降低。Fukuda W 等[10]報道，隨著 RA 疾病活動度的增加，白蛋白呈進(jìn)行性下降。陳家佳等[11]的臨床報道顯示，低蛋白血癥組 ESR、CRP 均較正常白蛋白組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，提示低蛋白血癥組 RA 患者炎癥活動性較高，白蛋白被處于活躍狀態(tài) 的炎癥滑膜細(xì)胞攝取而形成低蛋白血癥的表象。因此，可將血清白蛋白水平作為反映疾病活動度的指標(biāo)之一。朱麗萍報道[12]發(fā)現(xiàn)RA 患者總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減低，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是機(jī)體免疫功能評價的重要指標(biāo)[13]，外周血中淋巴細(xì)胞數(shù)量的檢測，對了解機(jī)體免疫狀態(tài)及免疫系統(tǒng)變化參考價值較大。

綜上所述，RA 患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，貧血及免疫功能低下。

2 西醫(yī)研究概況

長期用藥可能對患者消化道造成損傷，輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部不適、飽脹、噯氣、食欲減退等消化不良癥狀，重者可引起急性胃粘膜病變，誘發(fā)和加重胃、十二指腸潰瘍，導(dǎo)致出血和穿孔。部分患者晚期常由于消化道受損，無法用藥而使病情加劇，進(jìn)而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。西醫(yī)使用奧美拉唑等抑制胃酸分泌，保護(hù)胃粘膜；嗎叮啉，西沙比利等促進(jìn)胃動力，改善消化不良癥狀。西醫(yī)營養(yǎng)注重均衡飲食，保證RA患者足夠的能量，蛋白質(zhì)，維生素和鈣，鐵等營養(yǎng)素的攝入，而在飲食治療改善患者關(guān)節(jié)炎癥狀方面，近年來關(guān)注度比較高的是一些RA與營養(yǎng)素的研究。

Miggiano等[14]研究發(fā)現(xiàn)，動物脂肪可刺激體內(nèi)炎癥介質(zhì)的釋放，從而造成關(guān)節(jié)腫脹、僵硬；攝取較高蛋白和肉類的同時，水果、蔬菜、維生素C低攝入能增加炎癥性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或RA的危險。玉米油、葵花子油等含有ω-6脂肪酸，這類脂肪酸可以對抗魚油的抗炎作用，也應(yīng)減少攝入[15]。Cleland等[16]的研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充魚油對改善RA的癥狀有利。他對69例確診為RA者平均觀察5.3年(1～7.7年)，每天增加攝入30g魚類脂肪(100g魚中脂肪含量≥8g)，能降低患RA危險49%。但最近雙盲、隨機(jī)、對照研究表明抗氧化營養(yǎng)素(維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素和視黃醇)并不能緩解膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀[17]，其機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

3 中醫(yī)研究概況

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃為“后天之本”、“氣血生化之源”。陳湘君[18]認(rèn)為健運(yùn)脾胃應(yīng)貫穿 RA 治療始終，臨床注重健脾化濕、顧護(hù)胃氣。郜亞茹等[19]認(rèn)為RA治療，宜先后天相互滋生，補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血之時，不宜忘記健運(yùn)脾胃，可使后天培補(bǔ)先天；補(bǔ)益肝腎之品大 多滋膩，健脾益胃既可預(yù)防補(bǔ)藥的副作用，又可使 其更好的吸收。對于中藥保護(hù)胃粘膜的研究國內(nèi)學(xué)者于20 世紀(jì)80 年代中期開始，研究的結(jié)果是令人振奮的。劉健等[20]臨床研究新風(fēng)膠囊以益氣健脾、化濕通絡(luò)為治法，不僅能顯著減輕RA患者臨床癥狀，ESR,CRP,RF滴度IgG、IgM、IgA濃度，而且能改善脾虛及濕盛癥狀，如大便塘瀉、食欲減退、食量減少、腹脹、胃痛、惡心、嘔吐、舌質(zhì)淡胖、舌苔白膩或黃膩等，能提高細(xì)胞免疫反應(yīng)，具有免疫調(diào)節(jié)作用。新風(fēng)膠囊在改善全身整體癥狀、脾虛濕盛、貧血癥狀、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能方面顯著優(yōu)于雷公藤;而且新風(fēng)膠囊治療組藥物不良反應(yīng)(如惡心嘔吐、胃病、腹瀉)的發(fā)生率顯著低于對照組，提示新風(fēng)膠囊治療RA的綜合作用優(yōu)于雷公藤。陳紀(jì)藩[21]在治療頑痹過程中著重調(diào)補(bǔ)脾胃，脾胃虛弱可用四君子湯加減，脾胃陰虛可選麥門冬湯加減。黨建科等[22]臨床采用四君子湯做為治療組，共36例；西藥西沙比利做為對照組，共35例，治療RA消化道癥狀，以14d為1個療程，兩組均治療1～3個療程，治療組臨床總有效率為91.66%，對照組為88.57%，治療組與對照組臨床療效相比，RA消化道癥狀均多數(shù)得到明顯緩解，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對照組西沙比利不良反應(yīng)發(fā)生率高，而治療組四君子湯不良反應(yīng)相對低。

學(xué)者對補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散等經(jīng)典方的中藥及復(fù)方的有效成分進(jìn)行提取及分析發(fā)現(xiàn)，部分中藥對胃粘膜有一定的保護(hù)作用[23]，而且其中的中藥多糖具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎等作用，符合RA的發(fā)病機(jī)理與病理[24]。

考慮到類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病程遷延、恢復(fù)緩慢，患者必須長期服藥，能調(diào)理病人胃腸道功能的同時，又可以增加營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況，“良藥可口，服食方便，接受度更高”的中醫(yī)藥膳就成了眾多醫(yī)家的選擇。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的食療藥膳研究方面，現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)者有意識的選擇功效類似，但酸、苦、辛、澀之味較輕的中藥，按中醫(yī)辨證施治的理論，在中醫(yī)學(xué)和營養(yǎng)學(xué)理論指導(dǎo)下，利用藥、食、養(yǎng)結(jié)合的方式，將中藥和膳食有機(jī)地結(jié)合在一起，藥借食力，食助藥威，二者相輔相成。何永生等[25]通過多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)按其癥狀體征的不同表現(xiàn)，將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎辨證分為風(fēng)寒濕痹型、瘀血阻滯型、氣血虧虛型、肝腎虧虛型。風(fēng)寒濕痹型食療時可予具有祛風(fēng)散寒、除濕通痹作用的藥物和食物，調(diào)制成粥飯、菜肴、湯羹、茶酒等，如川烏寄生粥、桂皮木瓜煨豬蹄、麻黃桂枝雞、狗脊烏龍茶、附子八物酒等；瘀血阻滯型食療時可予具有活血化瘀、通絡(luò)除痹作用的藥物和食物，具體食療方法如川芎蒼術(shù)粳米粥、牛膝蘿卜燒肉、紅花冬瓜海帶湯、當(dāng)歸兔肉湯、虎杖牛膝茶、蒼術(shù)螞蟻酒等；氣血虧虛型食療時可予具有益氣補(bǔ)血、通絡(luò)除痹作用的藥物和食物，具體食療方法如當(dāng)歸龍眼粥、雞血藤山藥粥、當(dāng)歸川芎茶葉蛋、紅花韭菜炒豬肝、人參甘草木瓜茶等；肝腎虧虛型食療時可予具有補(bǔ)肝益腎、扶正祛痹作用的藥物和食物，具體食療方法如蓯蓉杜仲粥、山藥鹿角粥、桂皮炒鹿肉、續(xù)斷狗脊鹿筋煲、肉桂牛肉湯、枸杞參蛇湯、仙茅獨(dú)活茶、人參蟲草酒等。這些強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證施膳的中醫(yī)食療配合西醫(yī)藥物治療不僅可以增強(qiáng)綜合療效，彌補(bǔ)藥物治療的不足和抑制藥物的毒副反應(yīng)，而且可以提高保護(hù)脾胃之氣，增強(qiáng)免疫力，改善營養(yǎng)狀況。

4 小結(jié)與展望

合理的營養(yǎng)干預(yù)，能夠有效的減少住院患者并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，縮短住院時間，節(jié)約住院費(fèi)用，對促進(jìn)患者康復(fù)和改善預(yù)后有積極的意義。對RA患者的營養(yǎng)狀況調(diào)查表明，RA 患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，貧血及免疫功能低下。對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者不同營養(yǎng)狀態(tài)下綜合治療效果及臨床結(jié)局之間的關(guān)系，國內(nèi)對此的研究很少。

西醫(yī)營養(yǎng)學(xué)近年來關(guān)注的重點(diǎn)是飲食治療改善患者關(guān)節(jié)炎癥狀其中包括誘發(fā)或加重病情的食物或營養(yǎng)素，預(yù)防和治療RA的食物或營養(yǎng)素[16]。但因?yàn)轱嬍持委煾纳苹颊哧P(guān)節(jié)炎癥狀的可能原因是多方面的，療效可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，有待進(jìn)一步研究。

中醫(yī)藥膳強(qiáng)調(diào)整體觀念，針對RA患者長期用藥消化道易受損的情況，尋找對胃粘膜有保護(hù)作用，同時又有健脾益氣補(bǔ)血作用的藥材與食材相結(jié)合，做成良藥可口，接受度高的藥膳配合RA的藥物治療，并最終希望能通過藥膳調(diào)節(jié)胃腸道，促進(jìn)營養(yǎng)素的吸收，改善RA患者營養(yǎng)狀況，提高RA的綜合治療效果。

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R593.22

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1007-8517(2017)18-0061-03

2017-07-31 編輯：穆麗華)

韋少雪(1976-)，女,苗族,碩士研究生，副主任醫(yī)師,研究方向?yàn)橹形麽t(yī)聯(lián)合營養(yǎng)治療。E-mail：122393122@qq.com

徐燕(1982-)，女，壯族，碩士研究生，副主任護(hù)師，研究方向?yàn)樵衅跔I養(yǎng)。E-mail：1170525632@qq.com