橫結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后遲發(fā)性腸穿孔保守治療成功一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曹 遠(yuǎn)，石益海

·病例研究·

橫結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后遲發(fā)性腸穿孔保守治療成功一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曹 遠(yuǎn)，石益海*

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于消化道黏膜表淺病變的治療。電凝綜合征和遲發(fā)性腸穿孔作為內(nèi)鏡下治療術(shù)后常見的并發(fā)癥，兩者早期臨床表現(xiàn)相似，但治療方法和預(yù)后存在較大差異，遲發(fā)性腸穿孔保守治療效果欠佳。本文報(bào)道1例橫結(jié)腸息肉患者行EMR后發(fā)生遲發(fā)性腸穿孔，經(jīng)抗感染、腹腔穿刺及引流等保守治療后，患者恢復(fù)良好，為遲發(fā)性腸穿孔保守治療提供借鑒。

結(jié)腸息肉；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；腸穿孔；電凝綜合征

近年來，針對(duì)消化道黏膜表淺病變，特別是腫瘤性病變，內(nèi)鏡下治療，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR) 和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)在臨床上廣泛開展應(yīng)用。EMR和ESD除了可以降低開腹手術(shù)率之外，還可以降低醫(yī)療費(fèi)用，避免醫(yī)療資源過度使用。然而，內(nèi)鏡下治療因其手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)面面積大，手術(shù)情況復(fù)雜等情況，常伴隨包括出血、腸穿孔、感染、電凝綜合征(coagulation syndrome，CS)等一系列術(shù)后并發(fā)癥。作為內(nèi)鏡下治療術(shù)后常見的并發(fā)癥，遲發(fā)性腸穿孔和CS的早期癥狀比較相似，但預(yù)后差異較大，遲發(fā)性腸穿孔則需要手術(shù)治療。本文回顧性分析上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院消化內(nèi)科收治的1例橫結(jié)腸息肉經(jīng)EMR后發(fā)生遲發(fā)性腸穿孔經(jīng)保守治療成功的患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，探討其臨床特點(diǎn)及診療中的規(guī)律，提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的診療水平。

1 病例簡介

患者，男，66歲，主因“發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉1月余”于2014-12-15入住上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院?；颊?年前因冠心病、冠狀動(dòng)脈多支病變行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，術(shù)后口服氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀20 mg/晚，于EMR術(shù)前已停藥1周。2014-11-04，患者于本院門診行腸鏡檢查示：橫結(jié)腸近脾曲見一廣基息肉，直徑約1.2 cm。病理：(橫結(jié)腸)黏膜慢性炎?；颊呷朐汉笸晟茖?shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌梗死標(biāo)志物、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、腫瘤標(biāo)志物、肝炎病毒標(biāo)志物、人類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(treponema pallidum particle assay,TPPA)、快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)、心電圖、胸部X線片均未見明顯異常。于2014-12-16無痛下行EMR，術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.3 ℃。2014-12-17，19：30出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱(體溫38.5 ℃)、腹脹、下腹痛，腸鳴音稍弱，有少量排便及排氣，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.02×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.76，超敏C反應(yīng)蛋白64.4 mg/L。予禁食、抗炎(頭孢他啶2.0 g，2次/d)及補(bǔ)液支持治療。2014-12-18患者腹痛加劇，腹部壓痛，腸鳴音減弱，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.72×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.60，超敏C反應(yīng)蛋白95.5 mg/L。給予胃腸減壓、繼續(xù)禁食、抑制胃酸、加用帕珠沙星及甲硝唑抗感染、大量補(bǔ)液、靜脈輸注血漿等治療，完善腹部CT檢查。2014-12-18查上腹部CT提示橫結(jié)腸息肉術(shù)后，腸腔內(nèi)可見一高密度影，盆腔少量積液，脂肪間隙稍模糊。腎和腎盂CT提示腹腔較多游離氣體影，兩側(cè)結(jié)腸旁溝積液，腸系膜脂肪間隙模糊，考慮穿孔。2014-12-19于超聲定位下行腹腔穿刺術(shù)，抽出深黃色腹腔積液。并調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁鈉1.0 g，1次/8 h，甲硝唑0.5 g，1次/d，靜脈滴注。留置腹腔引流管后，觀察每日引流量均較少，患者腹痛、腹脹及發(fā)熱癥狀緩解。2014-12-23患者復(fù)查腹部超聲，示腹腔滲出液仍較多，考慮腹腔引流效果欠佳，予拔管。2014-12-28復(fù)查胸、腹部超聲，示盆腔囊性結(jié)構(gòu)(89 mm×48 mm×54 mm)，患者每日均為低熱。經(jīng)介入科和普外科會(huì)診后考慮可保守治療?；颊哂?015-01-01夜間體溫升高至39.1 ℃，次日調(diào)整抗生素為美羅培南1.0 g/次，1次/8 h，甲硝唑0.5 g/次，2次/d，萬古霉素1.0 g/次，2次/d，用藥后體溫曲線下降，腹腔積液吸收，腹痛好轉(zhuǎn)，2015-01-04復(fù)查腹部超聲示盆腔囊性結(jié)構(gòu)(57 mm×37 mm)縮小、吸收，出院前再次復(fù)查胸腹部超聲示盆腔囊性結(jié)構(gòu)明顯吸收，盆腔游離氣體較前顯著減少，予以出院。出院后患者門診隨訪至2016-11-01，患者無腹痛、發(fā)熱、血便、黑便等不適主訴，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、便常規(guī)、腹部超聲未見明顯異常。

2 討論

CS是腸壁因透壁性電流導(dǎo)致的漿膜燒傷，進(jìn)而腸壁產(chǎn)生變性、壞死，引發(fā)局部炎性反應(yīng)，嚴(yán)重者可穿透漿膜，臨床表現(xiàn)主要包括腹痛(有時(shí)可表現(xiàn)為反跳痛)、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、C反應(yīng)蛋白水平升高，或腹膜刺激征，同時(shí)腹部CT或X線片無明顯穿孔表現(xiàn)。臨床上CS的典型表現(xiàn)為：結(jié)直腸內(nèi)鏡下治療后數(shù)小時(shí)至7 d內(nèi)出現(xiàn)低熱、局限性腹痛和局限性腹膜炎體征。多數(shù)CS患者不需要手術(shù)治療[1]。CS的危險(xiǎn)因素包括：電凝時(shí)間過長、電流強(qiáng)度過大、局部腸壁較薄和電凝時(shí)套入過多腸壁組織、息肉位于右半結(jié)腸、廣基息肉等[2]。CS的臨床表現(xiàn)和腸穿孔相似，容易導(dǎo)致誤診，需通過病程和癥狀表現(xiàn)、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查和腹部CT檢查進(jìn)行鑒別。

目前臨床上關(guān)于CS的報(bào)道較少，早期WAYE等[3]報(bào)道CS發(fā)生率為1.2%。CHA等[4]報(bào)道內(nèi)鏡下摘除結(jié)腸息肉的47 083例患者中，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)共有34例患者發(fā)生CS，發(fā)生率為0.07%。張其勝等[5]對(duì)486例行結(jié)腸EMR或ESD的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后CS發(fā)生率為4.1%。分析上述研究中CS發(fā)生率差異較大的可能原因：樣本量差異較大，研究方法存在差異，對(duì)于CS的定義不同，與使用器械和內(nèi)鏡操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，患者的手術(shù)創(chuàng)面差異性較大。

加強(qiáng)對(duì)內(nèi)鏡下治療術(shù)后CS的認(rèn)識(shí)，在治療過程中可減少不必要的剖腹探查。絕大多數(shù)CS患者可通過保守治療解決。然而，目前臨床上對(duì)于CS的臨床特點(diǎn)、臨床結(jié)局和危險(xiǎn)因素知之甚少，CS進(jìn)一步可能會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)性腸穿孔，發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。

在EMR治療之前，在較大病灶黏膜下注射1/10 000 U腎上腺素可增加黏膜下層的厚度，避免腸道深層組織在電凝時(shí)發(fā)生熱燒傷，進(jìn)而降低CS發(fā)生率[7]。改進(jìn)手術(shù)器械可預(yù)防CS發(fā)生，GALLORO等[8]報(bào)道EMR治療結(jié)腸息肉套扎過程中，鋼圈較鎢圈可顯著增加深部組織損傷。因此，建議使用鎢圈，可降低CS發(fā)生率。

絕大多數(shù)CS患者可采用內(nèi)科保守治療，包括腸道休息、靜脈補(bǔ)液及抗生素治療，抗生素需覆蓋腸道常見菌群，直到癥狀緩解，患者方可進(jìn)食。輕癥患者和門診隨訪患者可口服抗生素，同時(shí)流質(zhì)飲食1～2 d。

在臨床工作中，如果對(duì)于CS診斷存在疑問，可通過CT檢查明確診斷，同時(shí)評(píng)價(jià)腹膜污染情況。除了需防止不必要的外科手術(shù)治療之外，一旦患者出現(xiàn)全腹疼痛加劇，或保守治療數(shù)日無緩解，需警惕可能發(fā)生腸穿孔及彌漫性腹膜炎，此時(shí)必須立即進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。在息肉切除后的燒灼損傷中，“微小穿孔”介于“漿膜損傷”和“完全穿孔(彌漫性腹膜炎)”之間，表現(xiàn)為局部的腹痛和肌緊張，腹部X線片或CT未見腹腔內(nèi)游離氣體。值得注意的是，雖然保守治療針對(duì)大多數(shù)CS患者有效，治療中仍需適當(dāng)延長禁食時(shí)間，同時(shí)注意觀察患者腹部體征，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白水平等，以防發(fā)生遲發(fā)性腸穿孔及相關(guān)的彌漫性腹膜炎。

結(jié)直腸內(nèi)鏡下治療后腸穿孔為常見并發(fā)癥之一，包括術(shù)中腸穿孔和術(shù)后遲發(fā)性腸穿孔。術(shù)中腸穿孔若及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可采用鈦夾封閉，同時(shí)輔以術(shù)后禁食、抗感染、胃腸減壓、臥床休息等治療，必要時(shí)可行穿刺減壓。穿孔面積較大或引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如彌漫性腹膜炎的穿孔，需立即外科手術(shù)治療。

而術(shù)后遲發(fā)性腸穿孔可首發(fā)表現(xiàn)為CS，進(jìn)而可進(jìn)展為腸穿孔或有氣體/液體滲入的腸穿孔，導(dǎo)致氣腹和腹膜炎[9]。在結(jié)直腸EMR或ESD中，《消化內(nèi)鏡指南》將遲發(fā)性腸穿孔描述為術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的腸穿孔[10]，例如在進(jìn)行EMR或ESD過程中未發(fā)生穿孔，但在術(shù)后一段時(shí)間后發(fā)生穿孔。該情況可表現(xiàn)為腹痛、腹部特異性表現(xiàn)，發(fā)熱，CS相關(guān)的炎性反應(yīng)等。多數(shù)遲發(fā)性腸穿孔在結(jié)直腸內(nèi)鏡下治療后14 h內(nèi)發(fā)生。然而，約1/3的遲發(fā)性腸穿孔發(fā)生在治療24 h后。在剛發(fā)生遲發(fā)性腸穿孔時(shí)，腹部X線片無法發(fā)現(xiàn)游離氣體，此時(shí)需要行腹部CT檢查。因此，在懷疑有遲發(fā)性腸穿孔的病例中，必須完善腹部CT檢查。必要時(shí)需立即急診手術(shù)。檢索發(fā)現(xiàn)僅有2篇文獻(xiàn)針對(duì)遲發(fā)性腸穿孔進(jìn)行報(bào)道：TAKU等[11]報(bào)道稱在15 070例采用結(jié)腸EMR治療的患者中發(fā)生遲發(fā)性腸穿孔7例。WAYE等[12]報(bào)道777例采用結(jié)腸EMR治療的患者中發(fā)生遲發(fā)性腸穿孔1例，對(duì)于ESD患者，遲發(fā)性腸穿孔發(fā)生率為0.1%～0.4%。

目前內(nèi)鏡下處理遲發(fā)性腸穿孔的技術(shù)包括鈦夾、組織膠、自膨脹金屬支架和內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)[13]。對(duì)于較小的穿孔，可以采用單個(gè)鈦夾封閉創(chuàng)口。較大穿孔需要多個(gè)鈦夾從外周到中心進(jìn)行夾閉。治療過程中，食欲恢復(fù)、腸道功能恢復(fù)、癥狀緩解和炎性指標(biāo)正常是保守治療的有效標(biāo)志。如果患者發(fā)生腹膜炎體征或穿孔后發(fā)生敗血癥，需要立即外科手術(shù)治療。預(yù)防遲發(fā)性腸穿孔的方法包括減少術(shù)中過度電凝，內(nèi)鏡夾固定完好，術(shù)后嚴(yán)格禁食、抗感染、臥床休息等。

分析本文病例特點(diǎn)：該患者早期腹痛呈局限性，且體溫升高不明顯，腸穿孔癥狀和體征不典型，與CS的臨床表現(xiàn)較為相似，但隨著患者腹痛加重，體溫進(jìn)一步升高，腹部CT支持腸穿孔診斷后確診。在本例患者的診治過程中，早期(術(shù)后當(dāng)晚)患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛(次日晚)、超敏C反應(yīng)蛋白水平升高后，予以內(nèi)科保守治療包括禁食、抗感染、補(bǔ)液支持治療?；颊叱霈F(xiàn)腹痛加劇，腹部CT提示腹腔較多游離氣體，同時(shí)伴有盆腔積液，考慮遲發(fā)性腸穿孔及彌漫性腹膜炎，加強(qiáng)抗感染、補(bǔ)液支持治療及腹腔穿刺術(shù)后，患者治療期間仍有持續(xù)性低熱，同時(shí)腹部超聲提示包裹性積液形成，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療后，患者腹腔積液及包裹性積液逐漸吸收。回顧患者診治全程，考慮為橫結(jié)腸息肉EMR后遲發(fā)性腸穿孔，進(jìn)而導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。遲發(fā)性腸穿孔早期表現(xiàn)類似于CS，但CS病程較短，具有自限性，經(jīng)保守治療后有效。該病例提示：內(nèi)鏡下治療術(shù)后發(fā)生腹痛、發(fā)熱等癥狀的患者，需嚴(yán)格禁食、抗感染、補(bǔ)液支持治療，嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)行腹部CT檢查明確有無穿孔，及時(shí)處理，避免延誤病情，同時(shí)避免不必要的外科剖腹探查。

作者貢獻(xiàn)：曹遠(yuǎn)進(jìn)行資料的收集，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；石益海對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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SuccessfulTreatmentofDelayedIntestinalPerforationafterEndoscopicMucosalResectionofTransverseColonPolyp：ReportofOneCaseandLiteratureReview

CAOYuan，SHIYi-hai*

DepartmentofGastroenterology,ShanghaiPudongGongliHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity，219MiaopuRoad，Shanghai200135，China

*Correspondingauthor：SHIYi-hai，Chiefphysician；E-mail：824802063@qq.com

Endoscopic mucosal resection(EMR)and endoscopic submucosal dissection(ESD)are widely used for the treatment of superficial mucosal lesions of the digestive tract.Although both electrocoagulation syndrome and delayed intestinal perforation are common complications after endoscopic surgical treatment with similar early clinical manifestations，the treatment and prognosis of them are significantly different.The conservative treatment for delayed intestinal perforation is generally poorer.In order to provide a reference for the conservative treatment of delayed intestinal perforation，we reported one case of delayed intestinal perforation after EMR for transverse colonic polyps who recovered well after anti-infection，abdominal puncture and drainage and other conservative treatment.

Colonic polyps；Endoscopic mucosal resection；Intestinal perforation；Electrocoagulation syndrome

R 656.1

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y43

2016-11-19；

2017-05-18)

(本文編輯：張小龍)

上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金面上項(xiàng)目(PKJ2016-Y15)

200135上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院消化內(nèi)科

*通信作者：石益海，主任醫(yī)師；E-mail：824802063@qq.com

曹遠(yuǎn)，石益海.橫結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后遲發(fā)性腸穿孔保守治療成功一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(29)：3689-3691.[www.chinagp.net]

CAO Y，SHI Y H.Successful treatment of delayed intestinal perforation after endoscopic mucosal resection of transverse colon polyp：report of one case and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(29)：3689-3691.