經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)的并發(fā)癥及其處理

徐 帆 陳良萬 曹 華 張貴燦 陳道中 邱罕凡 黃忠耀 廖東山

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心臟外科，福建 福州 350004）

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是室間隔在胚胎時期發(fā)育不全，形成異常交通，導(dǎo)致心室水平產(chǎn)生分流的一種先天性心臟病，其發(fā)病率較高，約占全部先天性心臟病的20%。隨著微創(chuàng)技術(shù)和理念的推廣，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)成為治療室間隔缺損的主要術(shù)式之一，其具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢，但相關(guān)并發(fā)癥也日益受到重視。我們通過對本單位行經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)后發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，探討其可能的原因及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自2015年1月1日至2016年7月1日，共332例患者于我科行經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)，所有患者均根據(jù)臨床癥狀、體征及心臟彩超確診為VSD，同時無其他需處理的心臟病。其中男185例，女147例，年齡6個月～67歲，膜周型277例，肌部型23例，干下型32例。

1.2 手術(shù)方法：常規(guī)氣管插管，全身麻醉，1 mg/kg肝素化，鋸開胸骨下段約1/3，撐開，暴露右心室，借助經(jīng)食管心臟彩超（transesophageal echocardiography，TEE）選擇最佳穿刺點(diǎn)，做單道荷包，于荷包中央刺入穿刺針，置入導(dǎo)引鋼絲，在TEE引導(dǎo)下穿過VSD后建立輸送軌道，通過輸送系統(tǒng)在TEE引導(dǎo)下分別于室間隔左右室面釋放封堵傘左右盤面，TEE確認(rèn)封堵傘位置、形態(tài)正確，無明顯殘余分流，無主動脈瓣反流，撤出封堵裝置，荷包打結(jié)，關(guān)胸，術(shù)后口服阿司匹林（3～5 mg/kg）3個月，術(shù)后3 d、1個月、3個月、6個月及1年復(fù)查心電圖及心臟彩超。

2 結(jié) 果

本組患者成功封堵319例，無死亡病例，成功率96.1%。術(shù)中、術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥共10例，其中完全型房室傳導(dǎo)阻滯4例，分別于術(shù)后1周、1個月、3個月、10個月出現(xiàn)完全型房室傳導(dǎo)阻滯，予激素及異丙腎上腺素對癥，除第1例外，均未恢復(fù)竇性心律，遂于心內(nèi)科植入起搏器，封堵傘脫落或移位3例，均改開胸修補(bǔ)手術(shù)，2例于釋放封堵傘后出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全，1例于釋放封堵傘后出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全予改修補(bǔ)手術(shù)。其他并發(fā)癥：3例出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯，予激素對癥，仍存在；23例出現(xiàn)術(shù)后少許傘體內(nèi)分流，于觀察，均于術(shù)后6個月復(fù)查時消失；2例出現(xiàn)溶血，予利尿、甲強(qiáng)龍對癥，碳酸氫鈉堿化尿液等處理，約24 h后消失；18例出現(xiàn)少量心包腔積液，予利尿處理后消失。

3 討 論

相較于經(jīng)皮介入封堵，經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)僅需經(jīng)食管心臟彩超（Atrioventricular block，AVB）指引，不需要暴露于X線下，不受年齡及血管條件的限制，操作距離短、可控性高，損傷主動脈瓣及三尖瓣的概率低，能有效避免醫(yī)源性動脈瘤或動靜脈瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。近年來，該術(shù)式在臨床上廣泛應(yīng)用，但由于適應(yīng)證選擇不當(dāng)，操作技術(shù)欠佳，經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的并發(fā)癥也時有發(fā)生，因此，探討相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的原因和防治措施，將有利于手術(shù)成功率的提高，減少不良事件的發(fā)生。

3.1 心律失常：心律失常是經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)后最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，包括室性早搏，室性心動過速，束支傳導(dǎo)組織，房室傳導(dǎo)阻滯等，其中后者可以延遲出現(xiàn)。目前認(rèn)為，心律失常多與操作過程中，導(dǎo)管、導(dǎo)絲嘗試通過VSD時刺激束支、封堵傘釋放后直接壓迫、損傷傳導(dǎo)束或心肌組織炎癥水腫累及傳導(dǎo)束有關(guān)。對于室性早搏、室性心動過速，停止操作，避免刺激后通常可自行終止，術(shù)中新發(fā)傳導(dǎo)阻滯常由于封堵傘直接壓迫傳導(dǎo)束所致，可調(diào)整封堵傘的位置及角度，部分可恢復(fù)，同時應(yīng)注意，若持續(xù)存在，單支的束支傳導(dǎo)阻滯影響不大，但需警惕單純左束支傳導(dǎo)組織繼發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯可能進(jìn)一步發(fā)展為AVB，若持續(xù)存在房室傳導(dǎo)阻滯，則需撤除封堵傘，改修補(bǔ)手術(shù)。術(shù)后早期出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯常與心肌組織水腫累及傳導(dǎo)束相關(guān)，可給予激素及適度利尿減輕心肌水腫，予異丙腎上腺素加快傳導(dǎo)，筆者單位1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)完全型AVB，予上述對癥處理后即恢復(fù)，剩余3例術(shù)后超過1月后遲發(fā)型AVB患者治療無效，考慮遲發(fā)型AVB常由于纖維化累及傳導(dǎo)束所致，恢復(fù)無望，應(yīng)植入起搏器替代。本單位采用經(jīng)胸微創(chuàng)封堵，AVB發(fā)生率為1.3%，遠(yuǎn)低于經(jīng)皮封堵術(shù)的3.5%～3.7%，我們考慮原因如下：首先，經(jīng)胸封堵術(shù)以右心室為手術(shù)入路，操作角度好，輸送鞘管與室間隔缺損幾乎垂直，不易損傷到周圍組織；其次，經(jīng)皮介入時，導(dǎo)管需經(jīng)過三尖瓣環(huán)，可能損傷到傳導(dǎo)系統(tǒng)；最后，微創(chuàng)經(jīng)胸封堵術(shù)操作距離短，可控性高，技術(shù)相對簡單，多可一次嘗試成功，同時在左心室內(nèi)的操作很少，不易損傷到位于左心室心內(nèi)膜下的傳導(dǎo)束。

3.2 封堵器移位及脫落：封堵器移位及脫落多發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后頭72 h，超過1周者少見。其原因主要為病例選擇不當(dāng)或封堵器與VSD不匹配。我們回顧分析發(fā)現(xiàn)，部分病例VSD開口或走形不規(guī)則，封堵傘無法完全展開、重塑，固定不牢靠；部分病例封堵傘選擇過小，其傘盤所夾室間隔組織不足以承受血流沖擊，導(dǎo)致封堵傘移位、脫落。因此，在操作過程中，需充分評估VSD的大小及形態(tài)，選擇合適大小的封堵傘，釋放時鞘管需垂直于VSD，利于封堵器充分展開，并可輕輕推拉導(dǎo)絲，測試封堵傘是否牢靠。

3.3 殘余分流：殘余分流通常是由于封堵器過小無法完全覆蓋VSD所致。目前常用的封堵傘通常為雙盤圓形結(jié)構(gòu)，而VSD形態(tài)不一，若封堵傘過小，則無法完全覆蓋，封堵傘過大，則存在損傷周圍組織結(jié)構(gòu)如主動脈瓣、三尖瓣、傳導(dǎo)束的風(fēng)險。因此，在術(shù)前和術(shù)中反復(fù)對VSD進(jìn)行形態(tài)學(xué)評估有著重要意義。一般情況下，封堵器直徑較室間隔缺損大1～2 mm即可。另外，封堵器微移位是導(dǎo)致術(shù)后新發(fā)殘余分流的原因，因此需術(shù)后心彩超定期監(jiān)測，并注意避免拍背、劇烈咳嗽等可能導(dǎo)致封堵傘移位的動作。術(shù)中殘余分流可以采取增加封堵器大小或調(diào)整位置重新釋放的方法來減少分流。術(shù)后出現(xiàn)的殘余分流，超聲提示封堵傘位置固定好，分流束＜2 mm的則可不必重新進(jìn)行封堵，重新封堵可能會增加其他并發(fā)癥的發(fā)生概率，大量殘余分流甚至脫落提示預(yù)后差，需及時行外科手術(shù)。

3.4 瓣膜關(guān)閉不全：據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，VSD封堵術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生率＜2%，其發(fā)生原因主要是在建立輸送系統(tǒng)時或封堵傘釋放后損傷三尖瓣腱索。因此，當(dāng)導(dǎo)絲及鞘管在經(jīng)過三尖瓣時，應(yīng)運(yùn)行順暢，不應(yīng)蠻力硬捅，遭遇阻力時，可后撤調(diào)整角度再前進(jìn)。注意觀察導(dǎo)絲隨心臟輸縮的擺動狀態(tài)，避免刺穿三尖瓣或腱索。在釋放封堵傘時，輸送鞘管不應(yīng)后撤太多，避免鋼絲纏繞瓣膜或腱索致三尖瓣損傷。

主動脈瓣關(guān)閉不全主要是室間隔缺損上緣與右冠瓣之間距離過近，瓣環(huán)失去支撐或封堵器影響瓣膜關(guān)閉所致。因此，封堵器不應(yīng)選擇過大，如果缺損上緣與右冠瓣距離＜2 mm，應(yīng)考慮選擇偏心型封堵器，術(shù)中應(yīng)采用經(jīng)食管超聲反復(fù)評估瓣膜反流情況，確認(rèn)無疑后方可釋放。

3.5 溶血：溶血通常是由于封堵器過小存在殘余分流、封堵器未充分展開或封堵器移位后，高速噴射血流通過封堵器，引起紅細(xì)胞機(jī)械性損傷所致。術(shù)后應(yīng)充分觀察尿量和尿色，可給予碳酸氫鈉堿化尿液，激素降低紅細(xì)胞脆性及水化、利尿促排泄等方法[2]，若無效，應(yīng)盡早取出封堵傘，避腎小管堵塞。

4 結(jié) 論

經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療室間隔缺損是一種安全有效的措施，但在臨床中應(yīng)用時，應(yīng)認(rèn)握手術(shù)適應(yīng)證、合理選擇封堵器材和規(guī)范操作，及時有效的預(yù)防和處理并發(fā)癥，使其更好的服務(wù)于患者。

[1] 趙春曉,周愛云.微創(chuàng)外科室間隔缺損封堵術(shù)失敗原因分析[J].臨床心血管病雜志,2013,29(5)：381-382.

[2] 何英,田金萍.室間隔缺損封堵術(shù)后并發(fā)機(jī)械性溶血的護(hù)理[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2006,26(11)：1142.