孕產(chǎn)婦健康管理之孕晚期健康管理

王鑫鑫

孕產(chǎn)婦健康管理之孕晚期健康管理

王鑫鑫

作者單位：110014 沈陽，沈陽市婦幼保健院

文章介紹孕產(chǎn)婦的孕晚期健康管理規(guī)范。

孕晚期；保??；管理

妊娠第28周及其以后至分娩前的時期為孕晚期。孕晚期的健康管理應(yīng)該注意以下幾個方面。

1 產(chǎn)前檢查

督促孕產(chǎn)婦在孕28～36周、37～40周去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各進行1次產(chǎn)前檢查，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供健康管理服務(wù)和記錄。產(chǎn)前檢查應(yīng)注意觀察孕產(chǎn)婦一般健康狀態(tài)及一般心理狀態(tài)，詢問病史，了解前次產(chǎn)檢后有何不適，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況，確定孕婦和胎兒的健康情況。妊娠最后1個月應(yīng)避免陰道檢查。

1.1 問診 詢問孕婦有無異常情況出現(xiàn)，如頭暈、頭痛、眼花或視物不清、水腫、心慌、氣短、胸悶、陰道流血、陰道分泌物異常、胎動變化、飲食、睡眠、二便、運動情況等，如有異常，經(jīng)檢查后給予相應(yīng)處理，本級醫(yī)療機構(gòu)不能處理的要及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)進行診治。

1.2 全身檢查 測量血壓、體質(zhì)量(包括體質(zhì)量增長速度)，檢查有無水腫及其他異常。妊娠期需監(jiān)測孕婦體質(zhì)量變化，孕晚期較理想的體質(zhì)量增長速度為每周增長0.3～0.5 kg(肥胖者每周增長0.3 kg)，孕期總增長10～12 kg(肥胖孕婦增長7～9 kg)。凡每周增重＜0.3 kg或＞0.55 kg者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整其能量攝入，使每周體質(zhì)量增量維持在0.5 kg左右。

1.3 產(chǎn)科檢查 檢查胎兒，包括胎心率、胎兒大小(包括生長速度)、胎位、胎動及羊水量，必要時行B超檢查。囑孕婦排尿后仰臥在檢查床上，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略屈曲稍分開，檢查者應(yīng)站在孕婦的右側(cè)。

1.3.1 視診 注意腹部形狀和大小。腹部過大、宮底過高者，可能為多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多；腹部過小、宮底過低者，可能為胎兒生長受限、孕周推算錯誤等；腹部兩側(cè)向外膨出伴宮底位置較低者，胎兒可能是肩先露；尖腹(多見于初產(chǎn)婦)或懸垂腹(多見于經(jīng)產(chǎn)婦)，應(yīng)想到可能伴有骨盆狹窄。

1.3.2 觸診 第一步：檢查者兩手置于宮底部，手測宮底高度，根據(jù)其高度估計胎兒大小與妊娠周期是否相符。隨后以兩手指腹相對交替輕推，若宮底部為胎頭則感覺硬而圓且有浮球感，若為胎臀則柔軟且形態(tài)不規(guī)則。第二步：檢查者雙手掌置于腹部左右兩側(cè)，輕輕深按進行檢查。觸到平坦飽滿部分為胎背，并確定胎背向前、向側(cè)方或向后。觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體，有時可感到胎兒肢體在活動。第三步：檢查者右手拇指與其他四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進一步查清是胎頭還是胎臀，左右推動以確定是否銜接。若可推動則未銜接。第四步：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，進一步核實胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆程度。先露部為胎頭時，一只手可順利進入骨盆入口，另外一只手則被胎頭隆起部阻擋，該隆起部稱胎頭隆突。枕先露時，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側(cè)；面先露時，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側(cè)。

1.3.3 骨盆測量 在妊娠晚期由于體內(nèi)松弛素的作用，骨盆較妊娠早期要寬大些，所以，孕晚期測量骨盆更能準(zhǔn)確預(yù)測分娩方式，以便決定分娩地點。骨盆測量分為骨盆外測量和內(nèi)測量兩種。

1.4 輔助檢查 基本檢查項目：每次均應(yīng)進行血常規(guī)、尿常規(guī)檢查。妊娠晚期兩次產(chǎn)前檢查中復(fù)查一次肝功能和腎功能。建議檢查項目：必要時在妊娠36周后進行胎心電子監(jiān)護，如需要了解胎兒、胎盤、羊水情況可行B超檢查，對有生殖道感染癥狀及分泌物異常者，進行生殖道感染相關(guān)檢測。

1.5 其他 繼續(xù)繪制妊娠圖，妊娠36周前后估計胎兒體重。評估有無高危因素，預(yù)測分娩方式，指導(dǎo)其選擇分娩醫(yī)療保健機構(gòu)。

2 篩查妊娠合并癥、并發(fā)癥

應(yīng)通過詢問病史、體格檢查及進行各項檢查，重點篩查妊娠期合并癥、并發(fā)癥，主要包括妊娠期高血壓疾病、重度子癇前期、子癇、貧血、心臟病、肝臟病、腎臟病、胎盤早剝、前置胎盤、胎兒窘迫、胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限、過期妊娠等。一旦出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)，應(yīng)進一步檢查，以盡快診斷和處理。根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查，篩查影響妊娠的危險因素，對孕婦情況進行綜合評估。評估結(jié)果分為無危險因素和有危險因素兩類，各類情況處理原則如下。①無危險因素：進入常規(guī)妊娠晚期，提供孕期保健指導(dǎo)。②有危險因素：有危險因素但可以繼續(xù)妊娠者，應(yīng)納入高危管理，包括加強產(chǎn)前檢查、密切監(jiān)護、隨診及診治，對有合并癥、并發(fā)癥的孕婦及時診治或轉(zhuǎn)診，必要時請?？漆t(yī)生會診或共同管理。緊急情況：出現(xiàn)以下癥狀者，頭痛、頭暈、視物不清、心慌憋氣、呼吸困難、夜間不能平臥，惡心、嘔吐、上腹部不適，伴或不伴腹痛的陰道出血，或出現(xiàn)鼻出血、皮膚出血、淤斑等出血傾向，陰道排液，或胎動減弱消失等，提示合并有危及母嬰的并發(fā)癥、合并癥，需要立即救治、住院或轉(zhuǎn)診。

3 注意事項及健康教育

3.1 開展孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護方法、促進自然分娩、母乳喂養(yǎng) 妊娠晚期子宮右旋，與乙狀結(jié)腸占據(jù)在盆腔左側(cè)有關(guān)。孕婦長時間處于仰臥位姿勢，能引起回心血量減少，心排出量減少使血壓下降，稱為仰臥位低血壓綜合征。因此，囑孕婦睡眠不要取仰臥位，可多取左側(cè)臥位，左側(cè)臥位可改善子宮的右旋轉(zhuǎn)狀態(tài)，由此可減輕子宮血管張力，增加胎盤血流量，改善子宮內(nèi)胎兒的供氧狀態(tài)。妊娠期受大量雌激素影響，齒齦肥厚，容易充血、水腫，齒齦易出血，囑孕婦孕期注意口腔衛(wèi)生保健。孕婦自我監(jiān)測胎動：孕28～32周，胎動最強烈；孕36周以后，胎動幅度、次數(shù)也有所減少。孕晚期以后，孕婦應(yīng)在每天早晨、中午、晚上固定一個時間，分別數(shù)3次胎動，每次數(shù)1 h，3次的胎動數(shù)相加再乘4，即為12 h胎動數(shù)。正常胎動次數(shù)為3～5次/h或以上，12 h應(yīng)在30～40次。12 h胎動＜20次，＜3次/h，提示胎兒有異常。12 h胎動＜10次則提示胎兒宮內(nèi)缺氧，應(yīng)及時去醫(yī)院進一步檢查。教會孕婦識別臨產(chǎn)征兆：如宮底高度下降，胃部壓迫感消失，下腹疼痛、酸脹感，腰酸、大腿根部發(fā)脹，尿頻，但無尿急、尿痛，陰道分泌物增多，陰道少量出血等情況。一旦出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆，做好充分的住院準(zhǔn)備。

3.2 孕期營養(yǎng) 孕期所進食的食物應(yīng)保持高熱量，含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、微量元素和維生素，但要注意避免營養(yǎng)過剩(引起巨大兒，微量元素過剩引起中毒反應(yīng))。在妊娠7～9個月期間，蛋白質(zhì)每日應(yīng)增加25 g。若在妊娠期攝取蛋白質(zhì)不足，會造成胎兒腦細胞分化緩慢，導(dǎo)致腦細胞總數(shù)減少，影響智力。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)主要來源于動物，如肉類、牛奶、雞蛋、奶酪、雞肉和魚，能提供最佳搭配的氨基酸，尤其是牛奶。糖類是機體主要供給熱量的食物，妊娠晚期每日進食主食0.4～0.5 kg，可以滿足需要。微量元素：我國營養(yǎng)學(xué)會建議孕婦每日膳食中鐵的供應(yīng)量為28 mg，而鐵很難從膳食中得到足夠的補充，延續(xù)孕中期補充劑量，建議口服硫酸亞鐵0.3 g/d。若已出現(xiàn)貧血，應(yīng)查明原因，如為缺鐵性貧血，應(yīng)加大鐵劑的劑量，口服硫酸亞鐵0.6 g/d，另外，補充維生素C能增加鐵的吸收。妊娠晚期，胎兒生長速度加快，骨骼形成及鈣的沉積等原因?qū)е聦︹}的需求量加大，孕婦體內(nèi)30 g鈣儲存在胎兒內(nèi)，其余大部分鈣在孕婦骨骼中存儲，因此，補鈣劑量應(yīng)加大，每日攝入鈣的量由孕中期的1 000 mg增加至1 500 mg，同時補充維生素D促進鈣的吸收。鋅也是蛋白質(zhì)和酶的組成部分，建議每日從膳食中補充20 mg。碘對胎兒甲狀腺功能和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育具有重要作用，我國營養(yǎng)學(xué)會建議每日膳食中攝入碘175 μg，提倡在整個妊娠期服用含碘食鹽。

3.3 孕晚期常見癥狀及處理

3.3.1 便秘 腸蠕動及腸張力減弱，排空時間延長，水分被腸壁吸收，增大的子宮及胎先露部對腸道下段壓迫，常會引起便秘。預(yù)防便秘發(fā)生，可每日清晨飲一杯開水，多吃易消化、含纖維素多的新鮮蔬菜和水果，每日適當(dāng)運動，養(yǎng)成按時排便的良好習(xí)慣。如便秘較重，必要時可口服緩瀉劑，禁用峻瀉劑，也不應(yīng)灌腸，以免誘發(fā)宮縮造成早產(chǎn)。

3.3.2 痔瘡 增大的妊娠子宮或妊娠期便秘使痔靜脈回流受阻，引起直腸靜脈壓升高，可在妊娠期首次出現(xiàn)，或加重已有的痔瘡。應(yīng)多吃蔬菜，少吃辛辣食物，可通過溫水坐浴、服用緩瀉劑緩解疼痛腫脹感。

3.3.3 消化系統(tǒng)癥狀 隨著妊娠周數(shù)增加，妊娠子宮逐漸增大使胃上移，胃內(nèi)容物反流至食管下段，加之食管下段賁門括約肌松弛，會引起胃灼熱。餐后應(yīng)避免彎腰和平躺，適當(dāng)活動可減緩癥狀，嚴(yán)重時可服用氫氧化鋁等抑酸劑。

3.3.4 腰背痛 妊娠期間關(guān)節(jié)韌帶松弛，增大的子宮向前突使軀體重心后移，腰椎向前突，使背肌處于持續(xù)緊張狀態(tài)，常出現(xiàn)輕微腰背痛?？捎谛菹r腰背部墊枕頭緩解疼痛，必要時應(yīng)臥床休息、局部熱敷及服止痛藥物。但應(yīng)排除腰部其他疾病，若腰痛明顯，應(yīng)及時查找原因。

3.3.5 下肢及外陰靜脈曲張 增大的子宮壓迫下腔靜脈使股靜脈壓力增高，可導(dǎo)致或加重已有靜脈曲張，并且隨妊娠次數(shù)增多逐漸加重。妊娠晚期應(yīng)盡量避免長時間站立，下肢綁以彈性繃帶，晚間睡眠時應(yīng)適當(dāng)墊高下肢以利于靜脈回流。分娩時應(yīng)防止外陰部曲張的靜脈破裂。

3.3.6 下肢肌肉痙攣 是孕婦缺鈣的表現(xiàn)，肌肉痙攣多發(fā)生在小腿腓腸肌，于妊娠晚期多見，常在夜間發(fā)作，多能迅速緩解。應(yīng)及時補充鈣劑，同時補服維生素D促進鈣的吸收。

3.3.7 下肢水腫 孕婦于妊娠晚期常有踝部、小腿下半部輕度水腫，休息后消退，屬生理現(xiàn)象。睡眠取左側(cè)臥位，下肢墊高15°能使下肢血液回流改善，水腫減輕。若下肢水腫明顯，休息后不消退，應(yīng)考慮到妊娠合并腎臟疾病、低蛋白血癥等。

3.3.8 外陰陰道假絲酵母菌病 30%孕婦的陰道分泌物中可培養(yǎng)出假絲酵母菌。多數(shù)孕婦無癥狀，部分孕婦有陰道分泌物增多、外陰瘙癢伴疼痛和紅腫，給予陰道內(nèi)放置克霉唑栓劑等。

4 其他

對隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)。出現(xiàn)異常情況，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限、胎盤和羊水異常等高危妊娠者，應(yīng)根據(jù)高危妊娠篩查及分級管理原則，指導(dǎo)其選擇孕期保健及分娩的醫(yī)療機構(gòu)，加強管理及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，以確保母兒安全，不斷提高高危妊娠管理的“三率”(高危妊娠檢出率、高危妊娠隨診率、高危妊娠住院分娩率)，這是降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率和病殘兒出生率的重要手段。

R173

A

1672-7185(2017)11-0037-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.016

2017-09-27）